혈관작용펩타이드

강의 범위·키워드·시험 안내

약리학2 혈관작용 펩타이드 — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: Renin 생성·분비 조절 · ACE(= kininase II)와 ACE2 · Angiotensin II의 작용 · AT1/AT2 수용체 · RAS 억제 4계열 · Vasopressin과 vaptan · Natriuretic peptide · ACE 억제제 사례 연구 (교안 p.8–29 중 지정 묶음)

강의 흐름: 혈액량이 줄었다는 신호를 신장 사구체옆세포가 읽고 renin을 내는 자리에서 출발해요. 거기서 angiotensinogen(간) → Angiotensin I → ACE(폐) → Angiotensin II로 이어지는 경로를 관련 조직과 함께 정리하고, ACE 하나가 angiotensin 축과 kinin 축 두 기질을 동시에 처리한다는 이 강의의 중심 그림을 세워요.

그 다음 Angiotensin II가 실제로 무엇을 하는지(승압·aldosterone·Na 저류)를 훑고, 이 사슬의 어느 마디를 끊느냐로 RAS 억제 4계열을 정렬해요. 후반부는 같은 "혈관작용 펩타이드" 목록의 나머지 둘 — 수축 쪽 vasopressin과 확장 쪽 natriuretic peptide — 을 수용체·약물 이름 위주로 붙이고, 마지막에 ACE 억제제 사례 연구로 앞에서 본 그림의 내용을 함께 연결해 봐요.

핵심 키워드: aspartyl protease · 사구체옆세포(JG cell) · macula densa · stretch receptor · negative feedback · angiotensinogen(간) · ACE(폐) · kininase II · bradykinin · proline · ACE2 · ANG 1-7 · Mas receptor · AT1(PLC–IP3–Ca²⁺–MLCK) · AT2 · losartan · PD123177 · aliskiren · captopril · enalapril · saralasin · -sartan · AVP · V1a/V1b/V2 · DDAVP · tolvaptan · conivaptan · terlipressin · ANP/BNP/CNP · urodilatin · 17-aa disulfide ring · NPR-A/B/C · cGMP–PKG · neprilysin(NEP 24.11) · IDE · carperitide · nesiritide · ularitide

시험 포인트: 25년 기출 4문항(25-43 p.14 Ang II의 직접 작용 · 25-11 p.17 enalapril의 강압 기전 · 25-13·25-39 p.29 마른기침·혈관부종)과 소크라티브 5문항(16~20번). 25년 4문항 중 3문항이 "ACE가 bradykinin도 자른다"는 한 줄에서 나왔어요.

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 기출이 나온 자리예요. 삽입된 그림은 교안 원본 도해이며, 캡션에 교안 페이지를 달았어요. 캡션에 (재구성)이라 적힌 세 장은 교안에 흩어진 내용을 한 장으로 묶기 위해 새로 그린 도해예요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.1–7(도입·분류 개요, 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.16의 Losartan·PD123177 화학구조식(구조 자체는 출제되지 않는다), p.30(목차 반복). 학습 시간은 이 정리본에서 다루는 범위에 집중해 주세요.

1. RAAS의 출발점 — renin은 언제 나오는가

p.8–11 (+ 수축·확장 물질 목록 p.19·p.22) · 소크라티브 N04 17번(p.8–9)

이 강의 전체가 앉는 두 줄 (p.19·p.22)

교안이 vasopressin 앞과 natriuretic peptide 앞에서 똑같은 목록을 두 번 띄워요. 반복해서 보여 주었다는 점에서 강조한 내용임을 알 수 있어요.

• 이 강의에서 다루는 주요 물질은 굵게 표시한 네 가지예요. 수축 둘(Ang II·vasopressin) + 확장 둘(bradykinin·natriuretic peptide). 뒤에 나오는 모든 약은 이 네 개 중 하나를 늘리거나 줄여요.

Renin은 어디서 만들어지나 (p.8)

• Renin = aspartyl protease → angiotensinogen에서 angiotensin I을 잘라낸다
• 불활성형 prorenin → renin으로 전환
• 순환하는 renin의 대부분은 kidney에서 만들어진다 → nephron의 사구체옆세포(juxtaglomerular cell)에서 생성·저장
  • "어디서 만들어지나"가 다음에 배울 조절 원리와도 연결돼요. 사구체옆세포는 구심성 세동맥 벽에 위치하고 바로 옆에 macula densa가 붙어 있어요. 즉 renin을 만드는 세포가 ① 들어오는 혈관의 압력과 ② 세뇨관을 지나는 Na 농도를 동시에 감지할 수 있는 자리에 놓여 있어요. 다음 장의 조절 인자 네 개가 왜 하필 그것들인지가 이 위치를 보면 이해할 수 있어요.

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Renin 분비를 조절하는 인자 (p.9)

Kidney의 renin 분비속도가 renin-angiotensin system 전체를 일차적으로 결정해요.

• ①②③은 전부 "몸에 피가 모자란다"는 신호를 서로 다른 언어로 말한 거예요. 혈관이 덜 늘어나면(압력↓), 세뇨관에 Na가 덜 지나가면(여과량↓), 교감신경이 켜지면(쇼크·기립) — 셋 다 결론은 하나, 혈압을 올려라. 그러니 방향은 전부 증가예요. ④만 반대인데, 최종 산물이 앞 단계의 활성을 낮추는 되먹임이에요.
• 방향을 통째로 뒤집어 놓는 것이 그대로 오답 선지가 돼요. "신장도가 증가할 때", "Na 농도가 증가할 때", "Ang II가 상승할 때" — 소크라티브 17번의 오답 ①②③이 정확히 이 셋이에요.

🧠 이해 포인트 — ③ 교감신경 β 자극이 renin을 늘린다는 한 줄이 뒤의 내용과 두 번 연결돼요. 첫째, 그래서 propranolol(β 차단)이 renin 분비 억제 약물로 p.17에 등장해요. 둘째, 그래서 "β 차단제를 투여할 때 renin이 증가한다"는 선지는 무조건 틀려요(오히려 감소).

조절 인자 표를 외울 때 각 줄에 그 작용을 반대로 바꾸는 약을 하나씩 연결해 두면 p.17이 저절로 따라와요 — ③에는 propranolol·clonidine, ④에는 ACE 억제제(Ang II를 줄여 되먹임을 풀어버리므로 renin이 오히려 올라간다).

세포내 신호전달 — 결국 cAMP로 모인다 (p.10)

• 레닌 유리 조절: cAMP / cGMP · Ca²⁺ → cAMP
  • 다른 호르몬과 방향이 반대라 헷갈리는 자리예요. 보통 세포는 Ca²⁺가 올라가면 분비하는데, 사구체옆세포는 Ca²⁺가 올라가면 renin 분비가 줄어들어요. Ca²⁺가 PKC를 켜고 adenylyl cyclase를 억제해 cAMP를 떨어뜨리기 때문이에요.
  • 그래서 신호가 아무리 많아도 최종적으로 확인할 신호는 cAMP 하나예요. cAMP↑ → PKA → renin 분비. NO·ANP가 만드는 cGMP도, Ca²⁺도 결국 cAMP를 깎는 쪽으로 수렴해요.

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Angiotensinogen (p.11)

• 순환 혈장 단백질로, 간에서 만들어져 renin에 의해 angiotensin I으로 분해돼요
• 생성 조절: corticosteroids, estrogen, thyroid hormone, angiotensin II
  • Estrogen이 목록에 있는 것이 임상적으로 의미가 있어요. 경구피임약이 angiotensinogen 기질 자체를 늘려 혈압을 올릴 수 있는 근거가 이 한 줄이에요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 N04 17번이 renin 분비 조절 네 인자의 방향만 물었어요. 정답은 "출혈로 순환 혈액량이 감소할 때" — p.15 흐름도의 첫 상자 「Reduction of circulating blood volume → Renin release (JG cells)」가 그대로 답이에요. 생성 장소(신장 사구체옆세포)도 함께.

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2. ACE와 angiotensin II — 한 효소가 두 기질을 처리한다

p.12–15 · 25-43(p.14) · 소크라티브 N04 17번(p.15) · 25-13·25-39의 기전 근거(p.12)

Converting enzyme = ACE = kininase II (p.12)

• 어떤 펩타이드의 carboxyl 말단에서 아미노산 2개씩을 잘라내는 효소
• Angiotensin I → Angiotensin II로 전환하고, bradykinin을 비활성화시켜요
• Enkephalin, substance P도 분해
• 끝에서 두 번째가 proline이면 절단이 억제돼요 → angiotensin II는 더 잘리지 않아요
  • 이 효소의 이름이 두 개라는 점이 강의의 핵심이에요. ACE(angiotensin converting enzyme)와 kininase II는 같은 효소예요. 이름이 둘인 이유는 두 연구 분야가 각자 다른 기질로 같은 단백질을 발견했기 때문이고, 그 결과 하나를 막으면 두 축이 동시에 움직여요.
  • Proline 규칙은 "왜 반응이 여기서 멈추는가"의 답이에요. Ang I(10개)에서 뒤 2개(His-Leu)를 자르면 Ang II(8개)가 되는데, 그 순간 끝에서 두 번째가 Pro가 돼요. ACE는 Pro 앞을 자르지 못하므로 자신이 만든 산물을 더 이상 자르지 못해요 — 반응이 Ang II에서 자동으로 정지해요.

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🧠 이해 포인트 — "두 기질"을 하나의 결과로 묶으면 문항 세 개가 한 번에 풀려요. ACE를 막으면 ① Ang II가 덜 만들어지고 ② bradykinin이 덜 분해돼요. ①은 혈관을 이완시키고 ②도 혈관을 이완시켜요 — 그래서 교안 p.17이 "bradykinin 대사 저해로 혈압하강작용에 관여"라고 적어 둔 거예요. 즉 bradykinin 축적은 부작용이면서 동시에 치료 효과의 일부예요.

다만 축적된 bradykinin이 기도를 자극하면 마른기침, 혈관 투과성을 올리면 혈관부종이 돼요. 같은 분자의 좋은 면과 나쁜 면이라, "기침이 나니까 약효도 없다"가 아니라 "효과의 값"이라는 구도로 잡아야 맞아요.

ACE2 — 이름은 비슷하지만 다른 효소 (p.13)

• 최근 발견, 신장·심장·고환의 혈관내피세포에 분포
• ACE와 달리 활성부위가 1개 → carboxypeptidase (한 개씩 자른다)
• ANG I → ANG 1-9 / ANG II → ANG 1-7
• ANG 1-7은 혈관확장 효과 → Mas receptor에 작용
• ACE2는 bradykinin에 작용하지 않아요
  • ACE2는 RAS의 브레이크 축이에요. ACE가 만든 Ang II를 잘라 혈관확장 물질(Ang 1-7)로 바꿔 버려요. 같은 계열 안에 액셀(ACE→Ang II→AT1)과 브레이크(ACE2→Ang 1-7→Mas)가 함께 있어요.
  • 시험에서 갈리는 지점은 딱 셋이에요 — 활성부위 개수(2개씩 절단 vs 1개씩), 산물(Ang II vs Ang 1-7), bradykinin(분해함 vs 안 함). 특히 마지막 줄이 중요해요. ACE2를 억제해도 기침이 나지 않는다는 뜻이에요.
  • 🎙️ 교수님: "코로나가 이 ACE2 수용체를 통해서 들어온다고 합니다. 이 angiotensin 전환효소인 ACE 말고, 이거 ACE2 버전입니다." — 두 효소를 헷갈리지 말라는 당부다.

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Angiotensin II의 작용 ★25-43 (p.14)

혈관 smooth muscle, 부신피질, 신장, 뇌 등 여러 부위에서 작용해요.

• 다섯 줄이 흩어져 보이지만 전부 "혈압을 올리고 물·소금을 지킨다" 한 방향이에요. 혈관을 조이고(①), 소금을 잡고(②③), 물을 마시게 하고(④), 오래가면 혈관과 심장을 두껍게 만들어요(⑤). ⑤가 만성 고혈압에서 심비대·혈관 리모델링이 오는 근거이자, ACE 억제제·ARB가 혈압 수치와 별개로 장기 보호 효과를 갖는 이유예요.
• ③의 renin 분비 억제는 p.9 표 ④번(negative feedback)과 같은 줄이에요. 같은 사실이 두 페이지에 걸쳐 나오므로 두 자리 모두에서 출제 가능해요.

💡 시험 포인트: 25-43이 "Ang II의 직접적인 작용"을 물었고 정답은 ④ 부신에서 aldosterone 분비 촉진. 오답은 전부 표의 방향을 뒤집은 거예요 — "혈관 평활근 이완"(실제는 수축), "aldosterone 분비 억제"(실제는 촉진), "GFR 감소로 이뇨 증가"(실제는 Na 재흡수 증가 = 저류).

마지막 오답 "bradykinin 분해 억제"는 Ang II가 아니라 ACE 억제제가 하는 일을 끌어다 놓은 것이라, 2장의 그림과 연결해 보면 바로 구별할 수 있어요.

RAS 전체 흐름 (p.15)

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• 🎙️ 교수님: "이 조직하고 같이 외우면 좋습니다. angiotensinogen이 liver에 있는 게 angiotensin I으로 바뀌고, lung에서 ACE가, ACE가 lung에 존재합니다."
  • 조직 3종을 함께 묶어 기억해 보세요 — renin = 신장(사구체옆세포) / angiotensinogen = 간 / ACE = 폐. 세 장기가 다 다르다는 점이 문항으로 만들기 좋은 자리예요. ACE가 폐에 많다는 사실은 왜 폐순환을 한 번 지나야 Ang II가 완성되는지, 그리고 왜 ACE 억제제의 기침이 기도 증상으로 나타나는지와도 자연스럽게 이어져요.

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3. AT1 / AT2 수용체와 RAS 억제 4계열

p.16–18 · 소크라티브 N04 18번(p.16) · 16번(p.17–18) · 25-11(p.17)

AT1 vs AT2 — 친화력으로 가른다 (p.16)

• 신체 여러 부위에 분포, AT1·AT2 두 subtype이 있어요
• 둘은 구조와 angiotensin II에 대한 친화력이 비슷해요 → 그래서 약물 친화력으로 구별해요

• 두 수용체를 가르는 기준이 "구조"가 아니라 "어느 약이 잘 붙느냐"라는 점이 특이해요. Ang II 자체는 둘 다 똑같이 잘 붙으니 내인성 리간드로는 구별이 안 되고, 실험적으로 losartan과 PD123177 두 도구 약물로 나눈 거예요. 그래서 표의 첫 두 줄이 사실상 정의예요.
• 신호전달 두 줄은 정반대 방향이에요. AT1은 Ca²⁺를 올려 MLCK를 켜므로 수축, AT2는 NO·cGMP 쪽이므로 이완. MLCK(myosin light chain kinase)가 켜져야 미오신이 액틴을 잡는다 — 평활근 수축을 일으키는 최종 스위치라고 보면 돼요.

🧠 이해 포인트 — "Ca²⁺ → 수축 / cGMP → 이완"이 이 강의 전체를 관통하는 두 줄이에요. AT1(Gq–PLC–IP₃–Ca²⁺–MLCK)과 V1a(Gq)가 수축 쪽, AT2·Mas·natriuretic peptide 수용체(GC → cGMP → PKG)가 이완 쪽이에요.

그래서 5장의 NPR-A를 "PLC를 켠다"고 써 놓은 선지는 계열이 통째로 틀린 것이고, AT1을 "cGMP를 올린다"고 써 놓은 선지도 마찬가지예요.

수축 물질은 Ca²⁺, 확장 물질은 cGMP — 이 대응만 잡아 두면 두 문항이 같이 풀려요.

RAS 억제 4계열 (p.17–18) ★25-11 (p.17)

억제 지점은 넷뿐이에요 — renin 분비 / renin 효소 / ACE / AT1 수용체.

③ ACE 억제제가 하는 일 (p.17)
- ACE를 직접적으로 억제
- 심박수를 증가시키지 않으면서 전혈관 저항성을 낮춘다
- 나트륨 이뇨작용 촉진, 고혈압 치료, 당뇨병성 신질환의 진행 완화
- bradykinin, substance P, enkephalin의 분해도 억제 → bradykinin 대사 저해가 혈압하강작용에 관여


- ↳ "심박수를 올리지 않는다"가 약물의 작용 기전과 연결되는 특징이에요. 보통 혈압을 떨어뜨리는 약은 압력수용체 반사로 심박수가 올라가는데(반사성 빈맥), ACE 억제제는 Ang II가 매개하던 교감신경 촉진 자체를 함께 줄이므로 그 반사가 잘 일어나지 않아요.

직접 혈관확장제(hydralazine 등)와 갈리는 지점이에요.
- ↳ 당뇨병성 신질환에서 쓰는 근거도 기전에서 나와요. Ang II는 날세동맥(efferent)을 더 세게 조여 사구체 안 압력을 올리는데, 이를 풀어 주면 사구체가 받는 압력 부담이 줄어들어요. p.18의 "단백뇨성 CKD에서 신보호 목적"과 같은 이야기예요.

④ Angiotensin 길항제 (p.18)
- Saralasin — 강력한 peptide antagonist(competitive), 반감기·효능 증가, renin 의존성 고혈압에 사용
- 전환효소 억제제보다 혈압하강 효과가 적어요 → ① 부분적으로 agonist activity가 있고, ② ACE 억제제는 추가로 bradykinin 기능을 강화하기 때문
- -sartan 계열 = non-peptide, AT1 specific antagonist (competitive), 혈압하강 효과는 enalapril과 유사
- 임신 중 사용 금지, 단백뇨성 CKD에서 신보호 목적으로 사용
- ↳ "ACE 억제제보다 효과가 적다"는 서술은 saralasin에 대한 것이지 sartan에 대한 것이 아니에요. Sartan은 교안이 직접 "enalapril과 유사"라고 적었어요.

이 두 줄이 이어져 있어 헷갈리기 쉬우니, peptide(saralasin) = 약함 + 부분 작용제 / non-peptide(sartan) = enalapril과 대등으로 갈라 두면 돼요.
- ↳ 임신 금기는 계열 전체(ACE 억제제 포함)의 규칙이에요.

태아 신장이 RAS에 의존해 발달하므로 이를 막으면 양수과소·신부전·두개골 형성 부전이 와요.

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💡 시험 포인트: 25-11이 enalapril의 강압 기전을 물었고 정답은 ③ ACE 억제와 bradykinin 분해 억제 — 교안 p.17의 두 축을 그대로 옮긴 선지예요. 함정 정리:
- "angiotensin I 합성 억제" → Ang I을 만드는 것은 renin. ACE 억제제는 Ang I을 쓰는 단계를 막으므로 Ang I은 오히려 쌓여요.
- "Ang II 수용체 직접 차단" → 그건 ARB. ACE 억제제는 수용체가 아니라 효소를 막아요.
- "renin 분비 억제" → 그건 clonidine·propranolol. ACE 억제제는 negative feedback을 풀어 renin을 증가시켜요.

소크라티브 18번은 AT1 신호전달을 물었고 정답은 Gq-PLC → IP₃/DAG → Ca²⁺↑ → MLCK. 가장 잘 걸리는 오답이 "serine/tyrosine phosphatase와 NO 매개" — AT2의 기전을 그대로 옮겨 놓은 것이에요.

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4. Vasopressin (ADH)

p.20–21 · 소크라티브 N04 19번(p.20–21)

기본형 (p.20)

• 혈장 삼투압 증가 또는 혈압 하강 시 뇌하수체 후엽에서 분비
• 작용 = 항이뇨 + 승압 → 결핍 시 요붕증(diabetes insipidus) 발생
• 뇌하수체성 요붕증 치료에 가장 좋은 치료제
• 구조: 아미노산 9개, 1–6번 이황화 고리
  • 사람·대부분 동물은 8번이 arginine(= AVP) / 돼지는 8번이 lysine
• Desmopressin acetate (DDAVP) — 장시간 작용형 합성 유사체, 항이뇨 효과가 승압 효과보다 훨씬 커요
  • DDAVP의 설계 의도는 이 "훨씬 크다"에 있어요. 요붕증 환자에게 필요한 것은 물을 잡는 효과뿐이고 혈압 상승은 부작용이에요. 그래서 1번을 deamino화하고 8번을 D-Arg로 바꿔 ① V2 선택성을 올리고 ② 분해에 강해져 작용시간이 길어지게 만들었어요. 구조 변형 두 자리가 곧 "선택성 + 지속시간"이에요.
  • 소크라티브 19번의 오답 ③이 이 방향을 정확히 뒤집어 "승압 효과가 항이뇨 효과보다 크다"로 냈어요.

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수용체 셋과 길항제 (p.21)

• 신장에서 수분 재흡수 증가 → 장기적인 혈압 조절에 중요 / 혈관수축을 통해 단기적인 동맥혈압 조절

• Terlipressin (triglycyl lysine vasopressin) — lysine vasopressin으로 전환되어 작용하는 V1 특이적 효능제, 반감기가 더 길어요
• Tolvaptan — V2 특이적 길항제, 저나트륨혈증 치료에만 승인
• Conivaptan (YM087) — V1a·V2 길항제, 저나트륨혈증 치료제로 승인
  • 수용체 셋의 G단백을 뒤집는 것이 이 장의 단골 함정이에요. V1a = Gq = 수축(AT1과 같은 조), V2 = Gs = 항이뇨. Gq는 Ca²⁺를 올려 평활근을 조이고, Gs는 cAMP를 올려 집합관에 aquaporin-2를 꽂는다 — 하는 일이 완전히 다르니 짝을 맞바꾼 선지는 두 개가 동시에 틀려요.
  • 이름의 규칙을 이용하면 기억하기 쉬워요. "-pressin"으로 끝나면 효능제(vasopressin, desmopressin, terlipressin), "-vaptan"으로 끝나면 길항제(tolvaptan, conivaptan, relcovaptan). Conivaptan만 V1a+V2 둘 다 막는 예외.

🧠 이해 포인트 — 요붕증과 저나트륨혈증은 정확히 반대 상황이에요. 물을 못 잡아 묽은 소변이 쏟아지는 쪽(요붕증)에는 효능제 DDAVP를 주고, 물이 너무 잡혀 혈청 Na가 희석되는 쪽(SIADH 등 저나트륨혈증)에는 길항제 vaptan을 줘요. 두 상황을 반대 방향으로 연결해 기억해 보세요.

Vaptan이 "저나트륨혈증 치료에만 승인"이라고 못 박힌 이유도 여기 있어요 — 이 약은 소금을 더하는 게 아니라 물만 빼내는(aquaresis) 약이라, 물 과잉으로 생긴 저나트륨혈증에만 논리가 맞아요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 19번의 정답은 tolvaptan = V2 선택적 길항제, 저나트륨혈증 치료. 오답 ①②는 V1a와 V2의 내용을 통째로 맞바꾼 한 쌍이라 표를 한 줄만 외우면 둘 다 걸려요. ⑤ "conivaptan = V1a 선택적 효능제"는 두 군데가 틀렸어요(선택성도, 방향도).

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5. Natriuretic peptides

p.23–26 · 소크라티브 N04 20번(p.23–26)

구조와 종류 (p.23)

• 기본 작용 = 나트륨 배설 · 이뇨 · 혈관 이완
• 3종류: ANP(심방 atrial) · BNP(뇌 brain) · CNP(C형 c-type)
• 공통적으로 17-amino-acid disulfide 고리 구조 보유
• Urodilatin — 4번째 패밀리, ANP의 N-말단에 아미노산 4개가 더 붙은 형태
  • 이름과 유래를 짝지어 기억해 보세요. Atrial = 심방, Brain = 뇌(실제로는 심실에서 주로 나오지만 처음 발견된 곳이 뇌라 이름이 그렇게 붙었다), C-type = 혈관내피·연골. 이 세 글자만 잡으면 뒤의 재조합 약물 이름도 따라 붙어요.
  • "공통 구조 = 17개 아미노산 이황화 고리"는 소크라티브 20번의 정답 그 자체예요. 셋을 가르는 것은 고리 바깥의 꼬리이고, 고리 자체는 셋 다 같아요.

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수용체와 신호전달 (p.24)

• 수용체 3종: NPR-A (ANP-A) · NPR-B (ANP-B) · NPR-C (ANP-C)
• cGMP → PKG 활성화
• 혈관내피세포에서는 PKG 활성으로 칼륨 통로가 개방되어 혈관 확장 유도
• 신장의 세뇨관·집합관에서 나트륨 재흡수를 억제
  • 이 수용체가 특이한 것은 수용체 자체가 효소라는 점이에요. GPCR이 아니라 세포내 도메인에 guanylyl cyclase(GC-A / GC-B)를 달고 있어서, 리간드가 붙으면 그 자리에서 GTP를 cGMP로 바꿔요. 중간에 G단백이 없어요.
  • 그래서 "NPR-A가 PLC를 활성화한다"는 선지는 계열 자체가 틀린 것이에요. PLC-IP₃는 Gq 계열(AT1·V1a)의 언어예요.
  • NPR-C만 신호를 내지 않는 제거 수용체(clearance receptor)로 취급돼요. 리간드를 붙잡아 세포 안으로 끌고 들어가 분해하고 수용체는 재활용해요 — 농도를 낮추는 역할을 해요.

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분해 경로 (p.25)

• NEP 24.11 = neutral endopeptidase = neprilysin — 고리 절단(ring cleavage), 신장·간·폐에서 대사
• IDE = insulin degrading enzyme — 꼬리 절단(tail cleavage)
  • 두 효소를 "고리를 자르느냐, 꼬리를 자르느냐"로 갈라 두면 돼요. 고리가 활성 부위이므로 고리를 자르는 neprilysin이 임상적으로 더 중요해요.
  • 소크라티브 20번 오답 ③이 "neprilysin은 이들의 분해를 억제한다"였어요. 정반대예요 — neprilysin은 분해하는 효소예요. 그러니 neprilysin을 억제하면 natriuretic peptide가 늘어나요(교안 밖이지만 sacubitril이 정확히 이 원리로 만들어졌다).

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임상 (p.26)

• 심부전 환자에서 ANP·BNP의 혈중 농도가 높아요
• 혈중 BNP 농도는 심부전 환자의 진단에 사용될 수 있어요
• 재조합 단백질 치료제로 사용:

• "심부전에서 농도가 높다"가 처음엔 이상하게 들려요. 몸에 도움이 되는 물질이 왜 병이 있을 때 증가하는지 생각해 볼게요 — 심실이 늘어나면(벽 긴장↑) 심근이 BNP를 분비하기 때문이에요. 즉 높은 BNP는 병의 원인이 아니라 병의 크기를 보여주는 눈금이에요. 그래서 진단 지표가 돼요.
• 진단에 쓰는 것과 치료에 쓰는 것이 같은 분자라는 점도 여기서 정리돼요 — 재보는 것은 BNP(진단), 넣어주는 것도 BNP(nesiritide, 치료). 이미 높은데 더 넣는 것이 모순처럼 보이지만, 내인성 농도로는 부족하기 때문에 약리학적 농도를 만들어 주는 거예요.

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💡 시험 포인트: 소크라티브 20번의 정답은 ANP/BNP/CNP 모두 17개 아미노산 이황화 고리.

오답 네 개가 각각 다른 페이지의 사실을 뒤집은 것이라 한 문항으로 이 장 전체를 훑어요 — NPR-A는 PLC가 아니라 GC(p.24), 심부전에서 BNP는 감소가 아니라 증가(p.26), neprilysin은 분해를 억제하는 게 아니라 직접 분해(p.25), nesiritide는 ANP가 아니라 BNP(p.26).

🎙️ 교수님(마지막 당부): "Angiotensin 길항제 / vasopressin / natriuretic peptide — 약물 이름들을 구별해서 물어보는 문제가 많이 나오는 건 아니지만 몇 개씩 가끔 나옵니다. 구별할 수 있을 정도만 되면 좋겠습니다."

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6. 사례 연구 — ACE 억제제의 마른기침과 혈관부종

p.28–29 · 소크라티브 N04 16번(p.29) · 25-13(p.29) · 25-39(p.29)

증례 (p.28)

• 45세 남자, 검진에서 고혈압(165/90) 발견 → 두 번의 내원까지 지속
• Hydrochlorothiazide 처방 → 혈압이 내려갔지만 여전히 높음(145/95) → 대학병원 고혈압 센터로 의뢰
• 검사: 혈장 레닌 활성과 알도스테론 농도가 증가되어 있음
• → Enalapril로 교체 → 혈압 거의 정상화
• → 그러나 수 주 뒤 계속되는 기침과 혈관부종 징후 발생
  • 증례를 순서대로 따라가면 약물을 바꾼 이유가 보여요. 이뇨제를 썼는데 덜 들었고 renin·aldosterone이 높다는 것은 이 환자의 고혈압이 RAS가 돌아가서 생긴 것이라는 뜻이에요. 그러니 RAS를 끊는 약으로 바꾸는 것이 맞고, 실제로 잘 들었어요. 즉 약을 잘못 고른 사례가 아니에요.
  • 부작용이 수 주 뒤에 나타났다는 것도 단서예요. 즉시형 알레르기가 아니라 bradykinin이 서서히 쌓여서 생긴 축적성 반응이에요.

해설 (p.29)

① Enalapril은 어떻게 혈압을 하강시킬까?
- → angiotensin I이 angiotensin II로 변환되는 것을 차단하여 혈압을 낮춘다

② Enalapril은 왜 때때로 기침과 혈관부종을 유발할까?
- → 전환효소(ACE)는 bradykinin을 불활성화시키기 때문에, enalapril은 bradykinin 수치를 증가시켜 기침과 혈관부종 같은 유해작용을 유발

③ 같은 유해작용 없이 RAS를 억제하는 다른 약은?
- → 레닌 억제제나 ANG II 수용체 차단제(예: losartan)를 사용하면 해결

• 세 질문이 2장의 그림 한 장에 그대로 대응해요. ①은 그림 왼쪽 축, ②는 오른쪽 축, ③은 ACE보다 위(renin) 또는 아래(AT1)를 끊으면 오른쪽 축을 건드리지 않는다는 이야기예요.
• ARB가 기침을 안 일으키는 이유를 한 문장으로 — kinin 축은 ACE 위에서 벌어지는 일인데, ARB는 그보다 한참 아래인 수용체에 붙기 때문이에요. 상류를 그대로 두었으니 bradykinin은 정상 속도로 분해돼요.

🧠 이해 포인트 — 25년 시험이 같은 자리를 두 번 물었어요. 25-13(마른기침 + 입술 주위 부종의 병태생리)과 25-39(ACEi 기침과 관련된 생리활성물질)가 둘 다 p.29 사례 연구에서 나왔고, 소크라티브 16번도 같은 자리예요. 여기에 25-11(enalapril의 강압 기전)까지 더하면 이 강의에서 나온 25년 4문항 중 3문항이 ACE 한 효소에 관한 것이에요.

정리하면 물어볼 수 있는 각도는 세 가지뿐이에요.
① 왜 혈압이 떨어지나 → Ang I → Ang II 전환 차단 (+ bradykinin 축적도 강압에 기여)
② 왜 기침·부종이 오나 → ACE = kininase II이므로 bradykinin이 분해되지 않고 축적 → 혈관 확장·투과성 증가
③ 그럼 무엇으로 바꾸나 → ARB(losartan) 또는 renin 억제제. Captopril로 바꾸는 것은 같은 계열이라 문제를 해결하지 못해요.

💡 시험 포인트: 세 문항의 오답 유형이 거의 겹쳐요. 방향을 뒤집은 것(Ang II가 축적되어서 / aldosterone이 증가해서 — 둘 다 ACE 억제제로는 감소한다), 다른 물질을 끌어온 것(세로토닌·엔도텔린·류코트리엔은 ACE의 기질이 아니다), 대체약을 같은 계열로 준 것(captopril → enalapril과 같은 ACE 억제제).

판정 기준은 하나면 돼요 — ACE 억제제를 쓰면 Ang II와 aldosterone은 내려가고, bradykinin·substance P는 올라가요.