시상하부와 뇌하수체

강의 범위·키워드·시험 안내

약리학2 시상하부–뇌하수체 호르몬 (37장) — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: HP축과 전엽 6호르몬 · 수용체 두 갈래(JAK-STAT vs GPCR) · GH 분비조절(GHRH·somatostatin·ghrelin) · GH 결핍과 somatropin·mecasermin · 말단비대증 3계열 · 프로락틴과 도파민 작동제 · 후엽 desmopressin (교안 p.5–36 중 지정 묶음)

강의 흐름: 시상하부가 문맥계로 전엽을 조종한다는 해부 구조에서 출발해, 전엽 6호르몬을 "표적 내분비샘을 거치는 넷"과 "말초에 직접 가는 둘"로 먼저 나누어 볼게요. 그 갈림선이 곧 수용체의 갈림선(GPCR vs JAK-STAT)이라는 점을 짚고 GH로 넘어가요. GH는 분비조절(무엇이 올리고 무엇이 내리는가)을 먼저 깔고, 그 축이 모자랄 때(결핍)와 넘칠 때(말단비대증)로 갈라져 약물이 붙어요 — 모자라면 채우고(somatropin·mecasermin), 넘치면 세 지점 중 하나를 막아요(분비·수용체·도파민).

마지막에 같은 전엽의 프로락틴을 "억제가 우세한 유일한 호르몬"으로 붙이고, 후엽으로 넘어가 desmopressin을 자세히 살펴봐요.

핵심 키워드: 문맥계 · GH · PRL · TSH · ACTH · LH · FSH · JAK2-STAT · Gs-cAMP · α·β 이질이량체 · POMC · α-MSH · GHRH · somatostatin · ghrelin(GHS-R) · 박동성 분비 · IGF-1 · IGFBP-3 · 자극검사 · somatropin · sermorelin · mecasermin · Laron형 · Turner 증후군 · 말단비대증 · octreotide · lanreotide · pegvisomant(B2036) · cabergoline · bromocriptine · D₂ · 고프로락틴혈증 · oxytocin · atosiban · vasopressin V₁/V₂ · desmopressin · 저나트륨혈증

시험 포인트: 25년 기출 5문항(p.25 somatropin 기전 · p.27 Turner · p.29 octreotide · p.30 pegvisomant · p.36 desmopressin)과 소크라티브 N08 10문항이 전부 이 범위에 몰려 있어요. 같은 축에서 화살표가 정반대로 가는 somatropin(25-14) ↔ pegvisomant(25-6)가 이 강의 최대의 함정이에요.

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 교안의 강조점과 기출이 나온 자리예요. 삽입된 그림은 교안 원본 도해이며 캡션에 교안 페이지를 달았고, _gen_이 붙은 셋은 교안에 대응 도해가 없어 새로 그린 거예요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.1–4(표지·autocrine/paracrine 개요), p.11–14(진단 목적으로 쓰는 시상하부 호르몬 목록 — 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.19–20(GH 수용체 신호전달 도해·IGFBP-3 — 시험에 걸린 한 줄만 1장에 흡수했다), p.31–32(섹션 표지와 프로락틴 성상 — 구조는 1장의 3군 분류에서 이미 끝났다), p.37–41(비만 약물치료 부록 — 이우주 밖 Katzung 내용, 0문항), p.42–44(사례 연구 — N08 6번의 껍데기지만 판정 논리는 전부 p.23에 있다).

이 구간은 학습 시간을 배정하지 않아도 돼요.

1. HP축과 전엽 6호르몬 — 갈림길은 수용체다

p.5–10 · 소크라티브 N08 1번(p.5, 10) · 2번(p.8) · 3번(p.8, 19)

전엽 6호르몬 — 한 번만 갈라 놓으면 끝난다

• 말초 내분비샘을 조절하는 호르몬 — TSH → 갑상샘 / ACTH → 부신겉질 / FSH · LH → 생식샘
• 말초 조직에 직접 작용하는 호르몬 — GH(간에서 IGF-1 생성 + 직접 작용) / PRL(젖샘에 직접)
• → GH·PRL은 표적 내분비샘을 거치지 않아요
  • 이 한 줄을 이 장의 중심에 두고 읽어보세요. 나머지 넷은 "호르몬이 호르몬을 부르는" 2단 구조라 중간에 되먹임 걸 자리가 있지만, GH·PRL은 곧장 표적세포로 가요. 그래서 GH의 되먹임은 표적 호르몬이 아니라 자기가 만들게 한 IGF-1이 걸고, PRL은 아예 되먹임이 없어요.
• 전엽 = 문맥계를 통한 체액성 조절 / 후엽 = 시상하부 신경세포 축삭이 직접 내려와 저장·분비
  • 6장의 desmopressin이 전엽 약물과 다른 이유도 여기서 연결돼요. 후엽 호르몬은 시상하부에서 만들어져 축삭을 타고 내려온 것이라, 후엽은 저장고일 뿐이에요.

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구조로 나눈 3군

• ACTH의 아미노말단 13개 = α-MSH — 성숙한 α-MSH는 여기에 N-말단 아세틸화 + C-말단 아미드화가 더 붙은 형태예요
  • 그래서 ACTH가 과하면 MC2R(부신 → 코티솔)뿐 아니라 MC1R(멜라닌세포)까지 자극해요. Addison병에서 코티솔↓ → ACTH↑↑ → 피부·점막 색소침착이 오는 경로가 이거예요. 한 문장으로 — "ACTH의 머리 13개가 α-MSH, ACTH가 많아지면 피부도 검어진다."

수용체 관점에서는 딱 두 갈래

• GH · PRL — 사이토카인 수용체 상과, 이량체화 후 JAK2 티로신인산화효소 활성화
• TSH · FSH · LH · ACTH — G 단백질 연결 수용체(Gs) → cAMP 상승, 표적 호르몬에 의해 되먹임 억제
  • 조금 더 들어가면 (교안 p.19) — GH 1분자가 수용체 이량체에 결합해 삼중복합체를 만들면 수용체가 변형되며 JAK2 결합 부위가 드러나고, JAK2가 자가인산화돼요. 하위는 STAT(핵으로 이동해 전사) · Shc → Ras/MAPK · IRS → PI3K(인슐린 유사 신호) 세 갈래예요. 프로락틴 수용체도 같은 상과라 이 셋을 공유해요.
  • 여기서는 "이량체화"라는 단어를 꼭 기억해 두세요. 4장의 pegvisomant가 정확히 이 단계를 망가뜨리는 약이에요.

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다섯 개의 축 (표 37-1)

• 말초호르몬은 대부분 음성 되먹임 — 에스트라디올만 배란기에 양성 되먹임
• HPL·HPM의 GH·prolactin은 표적 내분비기관을 거치지 않아요
  • 표에서 HPM 줄만 시상하부 칸에 억제 인자(도파민)가 대표로 적혀 있어요. 다른 축은 "분비호르몬(+)"이 주인공인데 프로락틴만 "억제인자"가 주인공이에요. 5장의 도파민 작동제 치료가 전부 여기서 나와요.

🧠 이해 포인트 — 왜 축 단위로 외우면 진단 논리가 따라오는가. 축을 3층 구조로 살펴볼게요(시상하부 → 뇌하수체 → 표적기관). 어떤 층이 고장났는지에 따라 위층 호르몬과 아래층 호르몬이 같이 낮아지느냐, 반대로 갈리느냐가 정해져요. 표적기관이 망가지면 아래는 낮고 위는 되먹임이 풀려 높아져요(원발성). 뇌하수체가 망가지면 위아래가 함께 낮아져요(이차성).

이 두 패턴만 알면 3장의 GH 결핍, 4장의 말단비대증, 그리고 Laron형이 전부 같은 문법으로 읽힌다 — Laron형은 이 논리를 한 칸 더 아래로 옮긴 것뿐이다(수용체가 망가져 GH는 높고 IGF-1은 낮다).

🎙️ 교수님: "축 단위로 외운다기보다도 연결되는 거라서 눈에 많이 익혀 두면 좋을 것 같습니다."

💡 시험 포인트: N08 2번이 노린 것은 α ↔ β를 맞바꾼 선지예요. α는 네 호르몬이 거의 같으니 특이성을 만들 수 없어요 — hCG를 β-hCG로 재는 이유가 이거예요. N08 3번의 오답들은 전부 다른 계열의 신호전달을 가져다 놓은 거예요: Gs-cAMP(TSH·ACTH), Gq-PLC(V1a·AT1·H1), 핵수용체(갑상샘호르몬·스테로이드), cGMP(NO·natriuretic peptide). GH는 191개 아미노산 단백질이라 세포막을 통과하지 못한다는 한 줄로 핵수용체 선지를 즉시 버릴 수 있어요.

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2. GH 분비조절 — 박동성과 세 인자

p.15–18 · 소크라티브 N08 5번(p.16, 18) · 4번(p.17)

기본 성상

• 전엽 성장자극세포(somatotrope)에서 합성 — 호르몬 분비 세포의 약 50%
• 주된 형태 191개 아미노산 · 22 kDa 단일 폴리펩티드 (전체의 약 75%, 나머지 5~10%는 20 kDa로 효능 동등)
• 혈중에서 일부가 GHBP(GH 수용체 세포외영역)와 결합 → 저장고 역할, 박동적 분비의 농도 변동을 완충
• → 유리형에 비해 생물학적 반감기가 약 10배 길어져요
  • 이 문장이 3장의 "GH 반감기는 20–30분인데 하루 1회 주사로 충분하다"의 절반을 설명해요. 나머지 절반은 IGF-1이에요.
• 작용의 이중성 — 지질·탄수화물 대사에는 직접, 성장 촉진은 주로 IGF-1(somatomedin C)이 매개

되먹임과 세 인자

• GH·IGF-1 → somatostatin 분비 촉진 / GHRH 분비 억제 = 이중 음성 되먹임
• 위(stomach)에서 분비되는 ghrelin이 GHS-R을 통해 GH 분비를 추가 자극 (9판 신설)
  • Ghrelin은 발견 순서가 조금 특이해요. GH를 분비시키는 합성 펩티드가 먼저 만들어졌고, 그 펩티드가 붙는 수용체(GHS-R)를 클로닝했는데 정작 내인성 리간드를 몰라 고아 수용체로 남아 있었어요. 나중에 그 리간드가 위에서 나오는 ghrelin임이 밝혀졌어요. 그래서 "공복 신호"로 알던 물질이 사실은 성장 신호이기도 했다는 그림이 기존 축에 덧붙었어요.

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박동성 — 왜 분자 수준에서 시작하는가

• 어린이에서 많이, 사춘기에 최고, 이후 나이가 들수록 감소
• 불규칙하지만 박동적(pulsatile) — 주로 깊은 수면(서파수면) 중 최대
• → 박동성 자체가 생물학적 작용 발현에 필수적이에요
• 성장자극세포 내 Ca²⁺ 농도의 진동(oscillation)이 박동적 분비의 원인

• somatostatin은 GH의 생합성에는 영향을 주지 않고 분비만 억제해요
• 이중 작용점 — somatotrope에 직접 작용해 GH 분비 억제 + 시상하부에 작용해 GHRH 분비까지 억제
  • 이 "이중 작용점"을 약으로 옮긴 것이 4장의 octreotide·lanreotide다. 위아래를 한꺼번에 누르니 억제가 깊어요.
  • 두 호르몬이 같은 cAMP–Ca²⁺ 축을 정반대 방향으로 쓴다는 점을 기억하면, 선지를 맞바꿔 놓아도 구별할 수 있어요.

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분비 조절 인자

• 기준 수치: 휴식·아침식사 시 1~2 ng/mL → 계속 공복이면 약 8 ng/mL → 저혈당 시 25~50 ng/mL

🧠 이해 포인트 — 촉진·억제 목록은 "에너지가 남는가 모자라는가" 한 축으로 정리돼요. 몸이 굶주렸다고 판단하면(저혈당·공복·ghrelin·운동·스트레스) GH가 나와요 — GH는 지방을 태우고 간에서 포도당을 꺼내는 이화(異化) 방향의 호르몬이기 때문이에요. 반대로 에너지가 넘치면(식후 고혈당·유리지방산 증가·비만) 나올 이유가 없으니 눌려요.

그래서 3장에서 GH가 "인슐린과 반대 작용"이라는 서술이 이 표와 정확히 맞물린다 — 인슐린이 나오는 상황에서는 GH가 안 나오고, 인슐린이 잦아든 상황에서 GH가 나와요. 수면 중 최대라는 것도 같은 이야기다(밤새 굶은 상태).

🎙️ 교수님: "운동하면 growth hormone이 나오죠. 그리고 잘 때 나옵니다. 23시부터 3시, 숙면. … 아무리 뭐 화장품을 얼굴에 발라도 이렇게 growth hormone을 당하지 못합니다."

💡 시험 포인트: N08 5번은 ① 위에서 분비 ② 공복·저혈당 ③ GH와 식욕을 함께 자극 세 조건을 걸어 ghrelin만 남겨요.

함정은 ②번 leptin(이름이 식욕과 붙어 있지만 교안 목록에 없다)과 ④번 dopamine(촉진 목록에 있긴 하지만 위에서 나오지 않고 식욕과 무관 — 세 조건 중 하나만 맞는다). N08 4번은 GHRH와 somatostatin을 통째로 맞바꾼 선지(①)와 '분비'를 '합성'으로 바꾼 선지(②)가 핵심이고, ③은 pegvisomant의 기전을 가져다 놓은 것이에요.

이 교수님은 이렇게 다른 약의 기전을 오답 선지로 재활용해요 — N08 10번에서도 mecasermin의 저혈당이 오답으로 나와요.

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3. GH 결핍 — 진단과 somatropin, 그리고 Laron형

p.21–27 · 소크라티브 N08 6번(p.21, 23) · 7번(p.26) · 25-14(p.25) · 25-10(p.27)

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생리작용 — 성장과 대사

• 뇌와 눈을 제외한 거의 모든 조직·장기를 증식 → 세포의 크기보다 세포의 수(hyperplasia)를 늘려요
• 뼈 — 골단연골(epiphyseal cartilage)의 세포분열 촉진 → 키 성장, 이 촉진은 대부분 IGF-1을 매개로 간접적으로 일어나요
• 거인증 = 골단 폐쇄 전 GH 과잉 / 말단비대증 = 골단 폐쇄 후 GH 과잉
  • 같은 과잉인데 이름이 갈리는 이유는 딱 하나, 성장판이 아직 열려 있느냐예요. 열려 있으면 길이로 자라고(거인증), 닫힌 뒤엔 길이로 갈 수 없어 말단(손·발·턱)과 연부조직이 두꺼워져요(말단비대증).
• 대사 — 지방세포 지방분해↑ / 간 포도당 유리↑·말초 이용↓ / 단백질 동화작용↑
• → 인슐린과 반대 작용 → 인슐린 저항성, 내당능 저하

• 무기질 — 세포내 K⁺·Mg²⁺·phosphate 증가, 장에서 Ca²⁺ 흡수 증가로 양성 칼슘 평형

• GH 결핍 소아 = 위 작용의 정확한 역방향

  • 단백질 — 아미노산 유입·단백 합성 저하 → 제지방량·근육량 감소, 성장 지연
  • 지방 — 지방분해·산화 저하, 안정시 대사율 감소 → 체지방 증가(몸통 중심)
  • 당 — 인슐린 길항 작용이 사라져 인슐린 감수성 증가 + FFA·글리세롤 공급 부족 → 공복 저혈당
  • → 전형적 소견: 통통한 체형 + 저신장
  • 처음 보면 이 조합이 조금 의아할 수 있어요. 성장호르몬이 없는데 왜 살이 찌나 — GH는 키를 키우는 동시에 살을 태우는 호르몬이기 때문이에요. 둘 다 잃으면 "작고 통통한" 그림이 나와요. 신생아·영아기 GHD의 첫 신호가 저혈당인 것도 같은 뿌리예요(GH가 없으니 간이 포도당을 못 꺼낸다).

GH 결핍증 — 진단 기준

• 소아 — 유전, 종양, 감염, 수술·방사선에 의한 시상하부/뇌하수체 손상. 출생 시엔 대개 정상 크기 → 이후 저신장과 체지방 증가
• 진단 기준 두 줄
  • 연간 성장속도 4 cm 미만
  • 2가지 GH 분비 촉진 자극검사에 혈장 GH 무반응
• 선천적 발병률 대략 4,000명당 1명
• 성인 GH 결핍 — 체지방 증가(특히 복부), 제지방량·근육량 감소, 무력증, 운동능력 저하, 심박출량 감소, 골밀도 감소, 이상지질혈증 → sarcopenia형 체성분 변화(대사증후군과 겹친다)
• 성인 GH 결핍의 대부분은 뇌하수체 기능부전에 동반 → 다른 축(갑상샘·부신·성선) 결핍을 함께 확인

🧠 이해 포인트 — "자극검사"가 무엇인지는 2장의 표에 이미 적혀 있어요. 교안은 검사 이름을 따로 나열하지 않고 "2가지 자극검사"라고만 쓰는데, 이 검사들은 전부 p.18 촉진 인자 목록을 그대로 시험대에 올린 것이에요 — insulin으로 저혈당을 만들거나(가장 강력한 자극, 30분 만에 25~50 ng/mL), arginine을 주거나, clonidine으로 α₂ 효현을 걸거나.

정상이면 이 자극에 GH가 솟아야 하고, 안 솟으면 결핍이에요.

여기에 IGF-1 측정을 붙이는 이유도 분명해요 — GH는 박동적으로 나와 한 번 찍은 값이 아무 의미가 없지만, IGF-1은 IGFBP-3에 실려(약 80%) 하루 종일 평탄해요. 그래서 "GH는 자극해서 보고, IGF-1은 그냥 재면 된다." 두 자극검사를 요구하는 이유도 박동성 때문이에요 — 한 번 안 나온 것은 그냥 골짜기에 걸렸을 수 있어요.

💡 시험 포인트: ★ p.23은 출제예측이 통째로 놓쳤던 구간인데 실제로 출제됐어요. 진단 기준 두 줄(연간 4 cm 미만 · 2가지 자극검사 무반응)과 "다른 축을 함께 확인"이 그 자리예요. N08 6번은 교안 p.42–43 사례 연구의 껍데기를 썼지만, 판정 근거는 p.23의 이 한 줄이에요 — 3세 남아에게 작은 고환 + 왜소음경(−2 SD)이 붙으면 GH 단독 결핍이 아니라 HPG 축까지 걸린 다중 결핍이고, 그러면 시상하부·뇌하수체 자체의 문제이므로 부신·갑상샘·성선을 함께 평가해야 해요.

오답 ④의 함정이 정교해요 — 갑상샘을 보는 방향은 맞지만 이차성(뇌하수체성)이 의심되는 상황에서 자가항체를 재는 것은 틀렸어요(TSH와 free T4를 봐야 해요).

🎙️ 교수님: "시상하부하고 뇌하수체 둘 다니까. 보충 부분은 growth hormone 외에 나머지 호르몬들도 보충을 해줘야 된다."

결핍증 약물 — 세 자리를 채운다 ★25-14 (p.25) · ★N08 7번 (p.26)

• somatropin (rhGH) — 191개 아미노산, 천연 GH와 동일한 서열 (GENOTROPIN, NORDITROPIN, SAIZEN 등)
  • 과거 대장균 유래 somatrem(met-GH)은 항원성이 커서 현재 쓰지 않아요
  • 하루 1회 피하주사 — 혈중 반감기(GH 자체 20–30분)는 짧으나 IGF-1 상승으로 작용은 지속
  • 피하/근육 주사 후 2~6시간에 최고 혈중 농도, 약 20%가 GHBP에 결합 / IGF-1은 약 20시간에 최고
  • 성장률은 골단 접합이 일어날 때까지 증가하며 첫 해 반응이 가장 크고 이후 감소
  • 원인이 뇌하수체 기능부전이면 갑상샘호르몬·글루코코르티코이드·성호르몬을 함께 보충
  • 1985년 이전엔 사람 시체 뇌하수체에서 추출해 썼어요. 한 명 치료에 뇌하수체 수백 개가 필요했고, 결국 prion 오염(Creutzfeldt–Jakob병)이 치료받은 환자들에서 터졌어요. 잠복기가 10~20년이라 한참 뒤에야 드러났고, 즉시 중단하고 재조합체로 갈아탔어요. 재조합 단백질 의약품이 왜 표준이 됐는지의 원형 사례예요.
• sermorelin (합성 GHRH) — 44개 중 앞쪽 29개로 합성, 활성은 천연과 동등
  • 시상하부성인지 뇌하수체성인지 감별하는 진단 목적 / 뇌하수체 결함에 의한 GH 결핍에는 쓸 수 없어요
  • 뇌하수체를 자극하는 약이기 때문이에요. 뇌하수체가 고장 나면 자극에 반응할 대상이 없어요. 치료제로는 GH보다 약해 시장에서 거의 사라졌어요.
• mecasermin (재조합 인간 IGF-1, INCRELEX) — GH에 반응하지 않는 중증 원발성 IGF-1 결핍
  • IGF-1이 티로신인산화효소 수용체를 직접 활성화 / 주요 부작용은 저혈당 — 투여 20분 전후로 식사·간식 필요
  • mecasermin rinfabate (iPLEX) = IGF-1 + IGFBP-3 복합체 — 시장 철수
  • 저혈당이 나오는 이유가 기전 그대로예요. IGF-1 수용체는 인슐린 수용체와 한 집안이라 IGF-1이 인슐린 흉내를 내요. 그래서 식사와 함께 투여해야 해요.

Laron형 왜소증 — 한 칸 아래가 고장난 것

• GH 수용체 유전자 돌연변이 → 혈중 GH는 정상 또는 약간 증가, IGF-1은 낮고 GH를 투여해도 오르지 않음
• → 따라서 GH가 아니라 IGF-1을 직접 투여해요

• 표에서는 가운데 열을 중심으로 비교해 보세요. IGF-1이 낮은 것은 둘 다 같은데, GH가 낮으냐 높으냐가 고장난 층을 알려줘요. GH가 높은데 IGF-1이 낮아요 = 신호는 보내는데 받는 쪽이 없어요 = 수용체 결함.
• 교수님이 덧붙인 이야기 — 에콰도르 한 지역의 Laron 증후군 환자들을 22년 추적했더니 암과 당뇨병이 거의 없었어요. 그래서 항노화 목적의 GH 사용은 근거가 흔들려요. IGF-1 신호가 약하면 키는 못 크지만 대사·암 측면에서는 오히려 유리할 수 있다는 반대 증거예요.

임상 적응증 ★25-10 (p.27)

• 소아 저신장 — GH 결핍증(표준), Turner 증후군(45,X) — 성장호르몬 + 후에 에스트로겐 요법, 만성 신부전에 의한 성장부전, 특발성 저신장(ISS)·SGA
• Prader-Willi 증후군 — 15번 염색체 부계 영역 결손·각인 이상. 성장 결핍·과식과 비만·탄수화물 못견딤증 → GH 치료로 체지방 감소·제지방량 증가·직선성장·에너지 소비 증가
• 성인 — 성인 GH 결핍증(체성분·삶의 질), AIDS 관련 소모성 질환, TPN에 의존하는 짧은창자증후군, 화상·수술 후 동화작용 보조
• 오남용 — 항노화 목적은 근거 불충분, 운동선수 사용은 IOC 금지약물

💡 시험 포인트: 25-14(p.25) — 성장지연 소아에 GH 결핍이 확인됐을 때 쓰는 약의 기전을 물었고 답은 GH 수용체 자극(somatropin).

오답 넷이 전부 이 강의의 다른 약이에요 — ① IGF-1 수용체 자극 = mecasermin(Laron형에만), ② somatostatin 수용체 자극 = octreotide(주면 성장지연이 악화된다), ③ 도파민 수용체 차단 = 프로락틴을 올리는 쪽, ⑤ GH 수용체 길항 = pegvisomant(정반대).

25-10(p.27) — Turner 증후군에서 GH 치료의 주된 목적은 성장속도 증가예요. 노린 오답은 ② "성장판 융합 억제" — GH는 성장판을 열어 두는 약이 아니라 열려 있는 동안 골단연골의 세포분열을 촉진하는 약이에요. 효과는 골단 접합 때까지로 한정되고 첫 해가 가장 크다(그래서 조기 시작이 중요하다).

⑤ IGF-1 억제는 방향이 반대이고(GH를 주면 IGF-1은 오른다), ③ 체지방 증가도 반대예요(GH는 지방분해를 늘린다).

N08 7번은 Laron형 3점 세트(GH 정상~↑ / IGF-1↓ / GH를 줘도 안 오름)를 그대로 깔아놓고 답을 mecasermin으로 몰았어요. 가장 많이 걸리는 오답이 ② somatropin 2배 증량 — 수용체가 망가졌는데 리간드를 늘려도 소용없다는 게 이 문항의 전부예요.

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4. 말단비대증 — 작용점이 셋으로 갈린다

p.28–30 · 소크라티브 N08 8번(p.28–30) · 25-36(p.29) · 25-6(p.30)

원인과 치료 순서

• 약 80%가 성장자극세포 선종(somatotrope adenoma) — 드물게 GHRH 이소성 분비
• 골단 접합 후 발생하면 말단비대증, 접합 전이면 거인증

• 이 치료 순서 자체도 시험에서 물어요. 기전만 놓고 보면 pegvisomant가 가장 확실하게 IGF-1을 정상화하지만(97%), 교안의 약물 순서에서는 세 번째예요. "가장 적절한 약물"을 묻는 문항에서 pegvisomant를 고르면 틀려요.

① 분비를 막는다 — somatostatin 유사체 ★25-36 (p.29)

• Somatostatin — 14개 아미노산 펩티드. GH 분비를 강력히 억제하나 반감기가 짧고 특이성이 낮아요
• 수용체 SSTR1~5 중 GH 분비조절에는 SSTR2와 SSTR5가 중요
• Octreotide (SANDOSTATIN) — somatostatin의 7~10번 아미노산(Phe-Trp-Lys-Thr)을 포함한 8개 아미노산 합성 펩티드
  • SSTR2·SSTR5에 결합해 GH 분비 억제 — 반감기가 길고 투여 중지 후 반동성 분비가 없어요
  • → 말단비대증에서 bromocriptine보다 효과적
  • 단점 — 표준형은 하루 3회 피하주사, 담석·설사·지방변 등 위장관 부작용
• Lanreotide (SOMATULINE) — 반감기가 매우 긴 서방형, 4주(28일)마다 60~120 mg
  • 천연 somatostatin을 약으로 쓰기 어려운 이유를 보면 octreotide의 설계를 이해할 수 있어요. 14개 중 정말 필요한 4개(7~10번)만 남기고 8개로 줄이면서 분해에 강한 형태로 고리를 다시 짰어요 — 그 결과가 긴 반감기예요. 위장관 부작용도 같은 논리로 이해돼요: SSTR은 위장관에도 널려 있어 담낭 수축과 소화효소 분비까지 함께 눌려요(담석·지방변).
  • 남은 문제인 투여 편의성을 서방형으로 개선한 약이 lanreotide예요. 하루 3회 → 4주 1회.

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② 수용체를 막는다 — Pegvisomant ★25-6 (p.30)

• 변이된 성장호르몬(B2036)의 polyethylene glycol(PEG) 유도체
• GH 수용체에 결합하되 기능적 이량체화를 막아 신호전달을 차단
• → B2036 자체보다 친화력은 낮지만 PEG화로 반감기가 늘어 임상 효과는 오히려 커요
• 말단비대증 환자 160명 연구에서 약 97%가 혈중 IGF-1 정상화
• GH 자체는 낮추지 않으므로 치료 모니터링은 IGF-1로 해요
• 주의 — 뇌하수체 종양 크기 증가 사례 보고 → 영상 추적 / 간효소 상승 → 정기 간기능 검사
  • 1장에서 잡아 둔 "GH 1분자가 수용체 이량체에 결합해야 JAK2가 켜진다"가 여기서 회수돼요. Pegvisomant는 수용체 자리를 차지하고 앉되 이량체를 완성시키지 않아요 — 자물쇠에 부러진 열쇠를 꽂아 둔 셈이에요.
  • 종양이 커질 수 있다는 경고도 기전에서 나와요. 이 약은 뇌하수체를 전혀 건드리지 않아요. 말초에서 신호만 끊으니 IGF-1의 음성 되먹임이 풀려 오히려 GH·선종을 자극할 여지가 남아요. 그래서 GH로 감시하면 안 되고(오히려 오른다) 영상까지 봐야 해요.

③ 도파민으로 누른다 — bromocriptine · cabergoline (p.28)

• bromocriptine — 정상인에서는 GH 분비를 증가시키지만 말단비대증 환자에서는 억제 (상반된 효과)
• cabergoline — 작용지속시간이 길어 GH/IGF-1 억제에 더 유리
• 단독으로는 반응률이 낮아 보조적 위치
  • 이 "상반된 효과"는 2장의 표와 충돌해 보여요 — p.18은 도파민을 GH 촉진 인자로 적어 놓았어요. 둘 다 맞아요. 정상 somatotrope에서는 도파민이 GH를 올리지만, 선종 세포에서는 D₂ 자극이 억제로 작동해요. 같은 약이 세포가 다르면 방향이 뒤집힌다는 것이 요점이고, 시험에서는 이 상반성 자체가 함정으로 쓰여요.

🧠 이해 포인트 — 말단비대증 약물은 축의 세 지점에 하나씩 붙어요. ① 분비를 막는다(octreotide·lanreotide, SSTR2/5) → 뇌하수체에서 GH가 덜 나와요. ② 수용체를 막는다(pegvisomant) → GH는 그대로 나오는데 말초가 못 들어요.

③ 도파민으로 누른다(cabergoline·bromocriptine, D₂) → 뇌하수체에서 덜 나온다, 다만 약하게.
여기서 모니터링 지표가 갈리는 이유가 자동으로 따라와요. ①·③은 GH 자체를 낮추니 GH로도 IGF-1로도 볼 수 있어요. ②는 GH를 안 낮추니 IGF-1로만 봐야 해요. 작용점을 알면 감시 지표를 외울 필요가 없어요.

💡 시험 포인트: ★ 이 강의 최대의 함정 — 25-14와 25-6은 같은 수용체에 정반대로 붙는 쌍이에요.

	25-14	25-6
환자	8세 남아, 성장지연, GH 결핍	54세 남성, 말단비대증(GH 과다)
답	GH 수용체 자극 (somatropin)	GH 수용체 길항 (pegvisomant)

판정 기준은 문두의 한 단어뿐이에요 — 축이 모자라는가 넘치는가. 두 문항 모두 선지에 "GH 수용체 자극"과 "GH 수용체 길항"을 나란히 깔아 놓고 방향만 바꿔 물어요. 결핍이면 채우고(somatropin), 과잉이면 막아요(pegvisomant). 약 이름을 외우기 전에 화살표 방향부터 정하는 습관이 이 쌍을 이겨요.

25-36은 여기에 한 겹을 더 얹는다 — 47세 남성, 손·발·턱이 커지고 IGF-1 증가(= 말단비대증)에서 "가장 적절한 약물"은 octreotide예요. 기전으로는 pegvisomant도 맞지만, 교안 p.28의 약물 순서에서 세 번째이기 때문에 답이 아니에요. 즉 작용점 3갈래(①②③)와 교안의 처방 순서(①→③→②)는 서로 다른 축이고, 시험은 둘 다 물어요.

N08 8번은 반대 방향에서 같은 자리를 찌른다 — "GH 수용체 자체를 차단하며 IGF-1로 감시해야 하는 약"으로 pegvisomant를 특정해요. 그리고 이 문항 ⑤에 bromocriptine의 상반된 효과를 심어 두었어요.

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5. 프로락틴 — 억제가 우세한 유일한 호르몬

p.33–34 · 소크라티브 N08 9번(p.33–34)

분비조절 — 도파민 우세

• 시상하부 궁상핵의 도파민(PIF)이 젖샘자극세포의 D₂ 수용체에 작용 → 분비 억제
• 표적기관 호르몬에 의한 되먹임 조절이 없는 것이 프로락틴의 특징

• 다른 전엽 호르몬은 전부 "분비호르몬(+)"이 주인공인데 프로락틴만 억제가 기본값이에요. 그래서 조절 논리가 뒤집혀 있어요 — 브레이크를 더 밟으면(도파민 작동제) 줄고, 브레이크를 떼면(D₂ 길항제) 늘어나요. 항정신병약과 metoclopramide가 고프로락틴혈증을 일으키는 것이 부작용이 아니라 기전의 직접적 결과인 이유예요.

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고프로락틴혈증과 도파민 작동제

• 여성 — 젖흐름증(galactorrhea), 무배란성 생리주기, 무월경, 불임
• 남성 — 테스토스테론 합성·분비 저하, 성욕감퇴, 발기부전, 불임
• 원인 — 프로락틴 분비 종양, 시상하부 병변, 갑상샘기능저하증, 거인증, 말단비대증, 신기능 장애, 약물
  • 갑상샘기능저하증이 목록에 있는 이유는 위 표에 있어요. T4가 낮으면 TRH가 올라가고, TRH는 프로락틴 분비를 자극해요. 원인 목록을 따로 외울 게 아니라 조절 인자 표에서 끌어오면 돼요.
• bromocriptine (PARLODEL) · cabergoline (DOSTINEX) — D₂ 특이적 맥각 유도체 / quinagolide — 유럽 승인 비맥각계 D₂ 작동제
• → 고프로락틴혈증의 기본 치료제 — 경구 투여로 효과적
• 혈중 프로락틴을 낮출 뿐 아니라 종양 크기 자체를 줄여 시신경 압박 증상도 개선
• 작은 선종 여성의 약 70%, 큰 샘종 여성의 약 30%에서 배란 회복
  • 이 계열의 중요한 강점은 종양 크기도 줄인다는 점이에요. 호르몬 수치만 낮추는 약이라면 수술을 미룰 근거가 없지만, 크기까지 줄이니 약이 1차 치료가 돼요 — 말단비대증에서 수술이 1차인 것과 정반대예요.

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💡 시험 포인트: N08 9번은 도파민 작동제의 작용 층을 물어요 — 정답은 젖샘자극세포의 D₂ 수용체에 작용해 분비를 억제(②)예요. 오답 ③은 "프로락틴 수용체를 직접 차단"으로, 분비 단계와 말초 수용체 단계를 바꿔치기한 거예요(4장 pegvisomant가 후자에 해당한다는 것을 알면 즉시 걸러진다).

오답 ④는 "표적기관 호르몬의 음성 되먹임을 강화"인데, 프로락틴은 되먹임이 아예 없다는 교안의 특징 문장을 정면으로 겨눈 함정이에요. 오답 ①은 TRH가 프로락틴을 자극한다는 사실을 반대로 뒤집어 놓았어요.

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6. 후엽 — desmopressin과 저나트륨혈증

p.35–36 · 소크라티브 N08 10번(p.36) · 25-31(p.36)

공통 사항과 옥시토신

• 바소프레신과 옥시토신은 구조가 유사한 9개 아미노산 펩티드 — 1~6번 이황화 고리
• 시상하부에서 합성되어 축삭으로 후엽에 운반·저장 후 분비
• 옥시토신 — 수유 중 젖 사출(milk ejection), 약리학적 농도에서 자궁수축
• 임상 — 분만 유도·촉진(정맥주사), 산후 출혈 조절(제왕절개·정상분만 후 근육주사)
• Atosiban — 옥시토신 수용체 길항제, 2~48시간 정맥 투여로 조기진통 억제
  • 미국 외 지역에서 사용 — 1998년 FDA는 태아 사망 증가 우려로 승인 거부

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바소프레신(ADH)과 desmopressin ★25-31 (p.36)

• 혈장 삼투압 증가 또는 혈압 저하 시 후엽에서 분비
• V₂ 수용체 — 집합관 수분 재흡수(항이뇨) / V₁ 수용체 — 혈관 수축(승압)
• 결핍 시 요붕증(diabetes insipidus) 발생
• 사람과 대부분 동물은 8번이 arginine, 돼지는 lysine
• Desmopressin acetate (DDAVP) — 장시간 지속형 합성 유사체, V₂ 선택적
• → 항이뇨 효과가 승압 효과보다 수천 배 커요
• 적응 — 중추성 요붕증의 일차 치료제, 야뇨증, 경증 A형 혈우병과 von Willebrand병(제8인자·vWF 방출 촉진)
• 과용 시 수분저류에 의한 저나트륨혈증과 경련 — 수분 섭취 제한 교육 필요
  • 혈우병 적응증만 결이 달라 보이는데, 이것도 V₂ 작용이에요. V₂ 자극이 혈관내피의 Weibel–Palade 소체에서 미리 저장된 제8인자·vWF를 밀어내요. 그래서 이미 만들어 둔 것이 있는 경증에서만 듣고, 애초에 만들지 못하는 중증 혈우병에는 쓸 수 없어요.

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🧠 이해 포인트 — desmopressin의 효과와 부작용은 같은 화살표의 앞뒤예요. 이 약은 물을 몸에 붙잡아 두는 약으로 이해해 보세요. 적당히 붙잡으면 요붕증이 낫고(치료), 지나치게 붙잡으면 몸에 물이 고여 나트륨이 묽어진다(부작용).

나트륨을 버려서 생기는 저나트륨혈증이 아니라 물이 늘어서 생기는 희석성 저나트륨혈증이라는 점이 중요해요 — 그래서 치료도 나트륨을 넣는 게 아니라 물을 제한하는 것이 먼저예요. 방향이 헷갈릴 때는 물의 이동을 따라가 보세요: ADH 없어요 = 물이 샌다 = 요붕증 / ADH 과해요 = 물이 고인다 = 저나트륨혈증.

💡 시험 포인트: 25-31은 desmopressin의 치료효과가 어느 수용체를 통해 나오는지를 묻고 답은 V₂ → 집합관 수분 재흡수예요. ①번 V1a 혈관수축이 노린 오답인데, 판정 기준은 교안의 한 줄이에요 — "항이뇨 효과가 승압 효과보다 수천 배 크다." 수천 배 차이가 나는 쪽이 치료효과예요.

N08 10번은 같은 자리를 부작용 쪽에서 물었어요 — 정답 ⑤ 저나트륨혈증과 경련. 오답 ②가 고나트륨혈증으로 방향을 뒤집었고, ③은 mecasermin의 저혈당을 통째로 가져다 놓았어요.

이 교수님의 오답 만드는 방식이 여기서 다시 확인돼요 — 이 강의에 나온 다른 약의 부작용·기전을 그대로 옮겨 심어요. 그래서 약을 하나씩 외우는 것보다 "이 부작용은 원래 누구 것인가"를 함께 떠올리면 구별하기 쉬워요.