히스타민과 항히스타민제

강의 범위·키워드·시험 안내

약리학2 히스타민·항히스타민제·키닌 — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: 히스타민의 합성·대사·유리 · 수용체 H1–H4와 G단백 · 혈관작용과 삼중반응 · 아나필락시스와 비만세포 안정제 · H1 수용체 길항제(1세대 vs 2세대) · H2 수용체 길항제와 위산분비 · H3 자가수용체 · Kinin–bradykinin 계 (교안 p.12–76 중 지정 묶음 + 배정 문항이 걸린 p.65 · 81–82)

강의 흐름: 히스티딘 한 분자에서 히스타민이 만들어지는 반응에서 출발해, 만들어진 히스타민이 어떻게 밖으로 나오는가(면역학적 유리 vs 화학적 유리)를 먼저 나누어 살펴봐요. 이어 이 강의에서 중심이 되는 H1–H4 수용체 비교표를 정리하고, 그 표를 보면서 히스타민의 실제 작용(혈관·삼중반응·심장·아나필락시스)을 하나씩 연결해 볼 거예요.

후반부에서는 그 작용을 막는 약을 수용체 순서로 살펴봐요 — H1 길항제를 1세대·2세대로 갈라 진정과 항무스카린으로 정리하고, H2 길항제를 위산분비 축(ECL세포 → 벽세포) 위에 얹은 뒤, H3 자가수용체로 히스타민 편을 닫아요. 마지막 3분의 1은 완전히 다른 오타코이드인 키닌으로 넘어가, kininogen → kallikrein → bradykinin의 생성과 kininase I·II의 분해를 따라가며 ACE가 두 계를 잇는 접점이라는 데서 끝나요.

핵심 키워드: L-histidine decarboxylase · pyridoxal phosphate · diamine oxidase · MAO-B · 면역학적 유리 · 화학적·물리적 유리 · polymyxin B · heparin-protein complex · cromolyn sodium · H1(Gq) · H2(Gs) · H3/H4(Gi/o) · 삼중반응 · 팽진 · 축삭반사 · eNOS–NO · 생리적 길항제 epinephrine · 역효현제 · P-glycoprotein · dimenhydrinate · fexofenadine · terfenadine · ECL세포 · cimetidine · famotidine · nizatidine · pitolisant · HMWK/LMWK · bradykinin · kallidin · kininase I · kininase II(ACE) · B1/B2 수용체 · icatibant

시험 포인트: 25년 기출은 3문항(p.60 famotidine · p.24 Gq 공통기전 · p.45 H1 차단)뿐이지만, 26년 소크라티브가 이 챕터를 20문항으로 가장 많이 물었어요. 20문항 중 6문항(2·5·8·13·14·17번)이 표 한 장 또는 두 줄짜리 대비에서 나왔고, 교수님이 직접 "이 table만 하나 잘 기억하고 있으면 고를 수 있다"고 지목한 H1–H4 비교표(p.24, 30)가 그 중심이에요.

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 교안의 강조와 기출이 나온 자리예요.

이 강의는 추출된 교안 이미지가 한 장도 없어요. 그래서 삽입된 그림은 모두 교안 본문과 강의 내용을 근거로 직접 그린 도해이며, 캡션에 근거가 된 교안 페이지와 그 그림에서 무엇을 봐야 하는지를 달았어요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.1–11(오타코이드 총론·히스타민 발견사 · 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.52–57(H1 길항제 개별 제품·상품 소개 · 0문항), p.77–80(키닌의 심혈관·분비샘·신장·염증 각론 · 0문항).

그 밖에 문항이 걸리지 않은 p.22–23 · 25 · 27–29 · 40–41 · 58 · 66–67은 흐름에 필요한 한 줄로만 스치고 지나가요. 학습 시간은 이 정리본에서 다루는 범위에 집중해 주세요.

1. 히스타민 — 합성·대사와 유리의 두 갈래

p.12–16 · 19–21 · 소크라티브 N01 1번(p.12–13) · 19번(p.16, 19–20)

합성과 대사 — 화살표가 들어가는가 나가는가

• Histidine → (L-Histidine decarboxylase) → Histamine — 조효소는 pyridoxal phosphate(비타민 B6), CO₂가 이탈해요
  • 생화학에서 배운 탈탄산 반응을 떠올리면 돼요. 아미노산에서 카복실기 하나를 떼면 아민이 돼요 — 이름 그대로 decarboxylase.
• 히스타민은 생성 즉시 불활성화되거나 저장돼요
  • 활성이 워낙 강해서 자유롭게 떠다니게 둘 수 없어요. 그래서 이 강의의 다음 주제가 곧바로 "저장과 유리"로 이어져요.
• 대사는 두 갈래다 — ① 메틸화(주 경로): Imidazole N-methyltransferase → N-Methylhistamine → MAO-B → N-Methylimidazole acetic acid / ② 산화: Diamine oxidase → Imidazoleacetic acid → (ribose, phosphoribosyl transferase) → riboside
• 대사 산물은 활성이 거의 없으며 소변으로 배설돼요
• 대부분의 히스타민은 mast cell·basophil 안에 결합형으로 존재해요. 그 밖의(non-mast cell) 히스타민은 뇌 — 신경전달물질, 위 — 산 분비 촉진제로 따로 존재해요
  • 이 한 줄을 강의 전체의 목차로 삼으면 흐름이 잘 보여요. 비만세포 히스타민 = 알레르기(3·4장), 뇌 히스타민 = H3 자가수용체(5장), 위 히스타민 = H2와 위산(5장).

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💡 시험 포인트: 소크라티브 1번 — 합성 효소 하나(L-histidine decarboxylase)를 나머지 넷의 분해 효소 사이에서 골라내는 문항. 조효소가 pyridoxal phosphate(B6)라는 점도 함께 기억해 두세요. 문항이 변형되어도 구별할 수 있어요.

히스타민이 하는 일 — 세 가지 (p.14)

• ① 즉시과민반응(type I 알레르기) — 비만세포의 면역학적 유리를 통해 매개 → 3장에서 전개
• ② 위산분비 촉진 — ECL세포에서 분비되어 H2 수용체를 통해 벽세포를 자극 → 5장에서 전개
• ③ 중추신경계 신경전달물질 — 새겉질·해마·시상하부 등에 분포, 각성 증가와 식욕 억제 → 5장에서 전개

저장과 면역학적 유리 (p.15–16)

• 결합형 히스타민은 heparin(황산 다당류) · ATP · 산성 단백질과 복합체를 이뤄요
• 감작기(sensitization) → 효과기(effector)의 2단계다: 항원 노출 → B세포가 형질세포로 분화 → IgE 생산 → 비만세포 표면 부착 → 재노출 시 항원이 IgE를 가교 → 탈과립
• 가교 이후의 세포내 신호: PLCγ 활성 → IP3 / DAG → 세포내 Ca²⁺ 증가 → 분비성 과립의 exocytosis
• 과립 저장물질: 히스타민, 세로토닌, proteoglycan, ATP, lysosome 효소, 시토카인, 단백질 분해효소, 활성산소
• 추가로 phospholipase A2(PLA2) 활성화 → 혈소판활성인자 · prostaglandin · leukotriene C4/D4 (SRS-A) 도 함께 유리돼요
  • 여기가 4장에서 "왜 H1 길항제 단독으로는 천식이 안 되는가"의 뿌리예요. 탈과립 한 번에 히스타민 말고도 다른 매개체가 같이 쏟아지므로, 히스타민 수용체 하나만 막아서는 반응 전체가 안 꺼져요.
• 피부의 mast cell과 basophil은 H2 수용체에 의한 음성되먹임으로 자가분비를 조절해요. 폐의 mast cell에는 그 작용이 없어요
  • 이 부분은 예외까지 함께 기억해야 해요. "비만세포에는 H2 되먹임이 있다"까지만 기억하면 폐를 포함시켜 버려요.

화학적·물리적 유리 — 감작이 필요 없는 쪽 (p.19–20)

히스타민 유리는 두 갈래이며, 가르는 지표가 ATP·Ca²⁺ 의존성과 사전 감작 필요 여부예요.

• 히스타민을 유리시키는 약물: alkaloid(morphine, codeine, atropine) / 항생제 vancomycin, tubocurarine, succinylcholine, 방사선 조영제 / 혈장 증량제(dextran, polyvinylpyrrolidone)
• 가장 강력한 유리 약물 = polymyxin B (염기성 polypeptide 항생제) / 실험용은 compound 48/80
• 브라디키닌·substance P·C3a·C5a(보체계)도 히스타민을 유리시켜요
• Morphine, tubocurarine 같은 amine류는 세포내 heparin-protein complex로부터 히스타민을 떼어낸다
  • 여기서 "탈과립과 무관"이 무엇을 뜻하는지 살펴볼게요. 세포를 터뜨리는 것이 아니라 저장 복합체에 붙어 있던 히스타민을 염기성 약물이 밀어내는 것이라, 추가 에너지도 필요 없어요.

🧠 이해 포인트 — 수술장 홍조·저혈압의 정체. 마취 유도 중 tubocurarine·succinylcholine이나 vancomycin을 넣은 직후 얼굴이 붉어지고 혈압이 떨어지는 일이 흔해요. 이때 "알레르기다"라고 부르면 틀려요. 알레르기(면역학적 유리)이려면 이전에 같은 약에 노출되어 IgE가 만들어져 있어야 하는데, 초회 투여에서 바로 나타났다면 감작될 시간이 없었어요.

실제로는 염기성 약물이 heparin-protein complex에서 히스타민을 직접 밀어낸 화학적 유리예요. 그래서 이 반응은 사전 감작도, ATP·Ca²⁺도, 탈과립도 필요 없어요. 임상적 함의도 따라 나와요 — 이런 반응은 주입 속도를 늦추면 줄어들지만, 진짜 IgE 매개 아나필락시스는 속도와 무관해요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 19번이 이 구도 그대로 출제됐어요(수술 중 tubocurarine + vancomycin → 홍조·저혈압). 판정 기준은 초회 투여 = 감작 불가. 오답 ④는 "PLA2 → leukotriene만 선택적 유리"인데, PLA2 활성화는 면역학적 유리에 동반되는 현상이고 그때도 PAF·prostaglandin이 함께 나오므로 "만"이 틀려요.

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2. 수용체 네 개와 G단백 — 이 강의의 중심표

p.24 · 26 · 29–30 · 소크라티브 N01 2번(p.24, 30) · 25-32(p.24)

• H1–H4 네 개 아형이 있고, 전부 7회 막관통 GPCR이며 세포 안에서 G단백과 결합해요
• Gq (H1) — Phospholipase C 활성화 → PIP2가 IP3와 DAG로 쪼개짐 → IP3는 소포체에서 Ca²⁺ 방출, DAG는 protein kinase C 활성화
• Gs (H2) — Adenylyl cyclase 활성화 → cAMP↑ → PKA
• Gi/o (H3, H4) — Adenylyl cyclase 억제 → cAMP↓

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• 상동성(p.26): H1과 H2는 서로 상당히 다르고, H1은 무스카린 콜린 수용체와, H2는 5-HT1 수용체와 더 유사해요. H4는 H3와 약 40% 아미노산 상동성
  • H1이 무스카린 수용체와 닮았다는 것이 4장에서 1세대 항히스타민제가 항콜린 부작용을 보이는 구조적 이유예요. 두 특성이 연결되어 있는 거죠.
  • H3와 H4가 40% 닮았다는 것은 곧 같은 약이 둘에 다 붙을 수 있다는 뜻이에요. 그래서 아형을 가를 때는 약이 아니라 분포로 가요 — H3는 중추 시냅스이전, H4는 골수·백혈구·호산구.
• 히스타민 친화력은 H3 / H4 (약 1000배) ﹥ H1 / H2 (p.29)

🧠 이해 포인트 — 네 줄이 아니라 두 축이에요. 표를 네 줄로 따로 외우면 시험장에서 헷갈리기 쉬워요. 두 축으로 나누어 보면 정리하기 편해요. 첫째 축은 cAMP의 방향 — 올리는 것은 H2(Gs) 하나, 내리는 것은 H3·H4(Gi/o) 둘, cAMP를 아예 안 쓰고 Ca²⁺로 가는 것이 H1(Gq)이에요.

둘째 축은 히스타민을 받는 쪽이냐 조절하는 쪽이냐 — H1·H2는 히스타민이 도착해 효과를 내는 수용체(말초·시냅스이후)이고, H3는 히스타민을 내보내는 쪽에 붙어 스스로를 끄는 수용체(시냅스이전)다. H4만 면역세포 쪽에 따로 떨어져 있어요. 이 두 축을 잡으면 "위 벽세포에 분포하며 위산분비를 촉진한다"(H2), "Gq로 칼슘을 올린다"(H1), "혈관내피에서 NO를 매개한다"(H1), "골수·백혈구에서 화학쏠림성"(H4) 같은 선지가 각자 제자리를 찾아가요.

💡 시험 포인트: 25-32(p.24) — 천식 악화로 온 환자의 혈관확장·기도부종·기관지수축을 매개하는 히스타민과 브라디키닌의 공통 기전을 물었어요. 정답은 Gq → PLC → IP3 → 세포내 Ca²⁺ 상승이에요. 판정 기준은 "공통"이라는 말 하나 — H2의 Gs/cAMP도 히스타민 혈관확장에 관여하지만 브라디키닌에는 Gs 경로가 없어요(교안 p.76).

두 물질을 함께 설명할 수 있는 경로는 Gq 하나뿐이에요.
소크라티브 2번은 같은 표를 뒤집어, G단백과 효과기를 섞은 선지(“Gs + phospholipase C”)를 함정으로 썼어요. 수용체와 신호전달을 한 쌍으로 기억해 주세요.

🎙️ 교수님: "이 table만 하나 잘 기억하고 있으면 고를 수 있을 겁니다."

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3. 히스타민의 생리작용 — 혈관 이중기전 · 삼중반응 · 아나필락시스

p.31–39 · 소크라티브 N01 3번(p.31–33) · 4번(p.31, 39, 63) · 13번(p.37, 46, 50) · 11번(p.21, 39)

혈관 — 가장 뚜렷한 효과 (p.31–32)

• 미세혈관 확장 → 말초저항 감소 · 모세관투과성 증가 · 혈압 하강
• 일부 정맥은 수축하여 체액의 혈관외유출과 부종을 만들어요
• 혈관에서 수용체가 층별로 나뉘어요 — 내피세포에 H1, 평활근에 H2
  • H1(내피세포): eNOS 활성화 → NO 생성 → 평활근으로 확산 → cGMP 증가 → 일시적 혈관 확장
  • H2(평활근): 고용량 히스타민에서 활성화, cAMP → PKA → 지속적 혈관 확장
• 그래서 히스타민에 의한 혈관확장을 막으려면 H1 및 H2 길항제 동시 투여가 요구돼요
• 모세관 투과성: 히스타민이 모세관이후세정맥(postcapillary venule)에 작용 → 내피세포 수축 → 세포간격이 넓어짐 → 혈장단백과 체액 유출 → 부종. H1이 관여

삼중반응 — 셋 다 H1인데 세포가 다르다 (p.33–34)

• 삼중반응(triple response), Lewis 1927 — 히스타민 진피내 주사 시 나타나며 3가지 다른 세포 형태가 관여해요(모두 H1)
  1. 국소 붉은 반점(localized red spot) — 모세관, NO 생성 → 평활근 확장
  2. 발적(flare, red flush) — 감각신경종말 자극 → 축삭반사(axon reflex)
  3. 팽진(wheal, swelling) — 혈관내피세포, 모세관 투과성 증가

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🧠 이해 포인트 — ③ 팽진만 성질이 달라요. ①과 ②는 결국 혈관이 넓어지는 이야기이고(그래서 눈에 붉게 보인다), ③은 혈관벽이 새는 이야기예요(그래서 부풀어 오르고 창백하다). 시험 선지가 "모세관 평활근에서의 NO 생성"이나 "감각신경 축삭반사"처럼 그럴듯하게 붙어 있을 때, 팽진 = 확장이 아니라 누출이라는 한 문장만 잡고 있으면 갈려요.

그리고 ②의 발적이 주사 부위에서 번져 나가는 이유도 축삭반사로 설명돼요 — 자극이 감각신경을 거꾸로(antidromic) 타고 올라가 인접 세동맥을 넓히기 때문에, 히스타민이 직접 닿지 않은 자리까지 붉어져요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 3번 — 팽진의 직접 기전은 모세관이후세정맥 내피세포 수축에 의한 투과성 증가예요. 오답 ①은 발적의 기전, ③은 붉은 반점의 기전으로, 같은 표의 다른 줄을 가져다 놓았어요.
소크라티브 4번 — 정맥 주입한 히스타민의 혈압 하강을 가장 완전하게 차단하는 방법은 H1 + H2 길항제 동시 투여예요. H3 역효현제는 방향이 정반대(기본활성을 낮춰 히스타민 유리를 오히려 증가시킨다, p.63), cromolyn은 이미 정맥으로 넣은 외인성 히스타민에는 무력해요.

🎙️ 교수님: "그런데 작용하는 게 다 다르다" — 세 반응이 모두 H1이지만 관여 세포가 다르다는 점을 짚으신 말.

심장·평활근·신경계 (p.35)

• 심장 — H2: Ca²⁺ 유입 증가로 심근 수축력·심박수 상승. 고용량에서는 H1 작용으로 방실전도 지연·부정맥, 혈관확장으로 혈압 저하
• 혈관 이외 평활근 — H1: 세포내 Ca²⁺ 증가로 기관지·위장관 평활근 수축. 사람은 반응이 미미하나 천식환자는 민감(H2 길항제 투여 시 경련 주의)
• 대사 — H3 결손 동물모델에서 식욕 증가·비만·인슐린 저항성. 사람 자료는 아직 없어요
• 신경계 — 감각신경종말 H1이 가려움·통증의 강력한 자극제
• 히스타민 쇼크 — 고용량이나 아나필락시스에서 소혈관 확장·투과성 증가로 혈장이 빠져나가 유효 혈액량과 정맥 복귀가 감소, 심박출량이 크게 저하돼요

임상에서 쓰는 것은 히스타민이 아니라 그 반대편이다 (p.36–38)

• 히스타민 자체는 임상적으로 사용되지 않아요 — 호흡기능 실험실의 기관지 과민반응 도발시험에만 써요. 천식 환자, 위장관 출혈·활동성 궤양 환자에게는 투여 금기
• betahistine(H1 효현제 / H3 길항제)만 혈관확장 목적으로 제한적으로 쓰인다
• 생리적 길항제(physiological antagonist) — epinephrine: 평활근에서 히스타민과 반대 작용을 내되 다른 수용체(α1·β)를 통해 낸다 → 전신 아나필락시스 및 긴급한 상황에서 생명을 구해요
• 분비 저해제(release inhibitor): 항원–IgE 상호작용으로 유도된 비만세포 탈과립을 감소시켜요. β2 효현제도 히스타민 유리를 저해하며, cromolyn · nedocromil이 대표 약물이에요

🧠 이해 포인트 — 길항이 일어나는 세 지점을 구분해 볼게요. 히스타민의 작용은 서로 다른 세 지점에서 막을 수 있어요. ① 유리 자체를 막아요 — cromolyn(비만세포 안정제). 아직 나오지 않은 히스타민만 막으므로 예방약이에요. ② 수용체를 막아요 — H1·H2 길항제(경쟁적 길항).

이미 나온 히스타민은 막지만, 히스타민 말고 함께 쏟아진 leukotriene·PAF는 못 막아요. ③ 반대 작용을 낸다 — epinephrine(생리적 길항제). 히스타민 수용체를 건드리지도 않고 다른 수용체로 반대 효과를 내므로, 매개체가 무엇이든 상관없이 들어요. 그래서 전신 아나필락시스처럼 여러 매개체가 한꺼번에 터진 상황에서 1차 약물이 되는 것은 ③뿐이에요.

①과 ②는 각각 시점(예방)과 표적(히스타민 한정)에서 한계가 분명해요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 13번 — 벌에 쏘인 직후 전신 두드러기·천명·혈압 저하. 가장 먼저 투여할 약물과 약리학적 분류를 함께 물었어요. 정답은 epinephrine, 생리적 길항제. Diphenhydramine의 분류(H1 경쟁적 길항제)는 정확하지만 1차 약물이 아니에요 — 교안 p.46이 "가려움증과 부종은 쉽게 억제되나 혈압 하강과 기관지 경련은 쉽게 억제되지 않는다"고 못박아 두었고, 이 환자의 주 증상이 바로 그 둘이에요.

🎙️ 교수님(정정): 응급실 승압제의 1차는 norepinephrine이지 epinephrine이 아니다(α1 선택성으로 심장 부담이 적다). epinephrine의 자리는 심정지와 아나필락시스로 따로 있다.

🎙️ 교수님: 벌에 쏘였을 때의 반응은 벌독에 든 외인성 히스타민 때문이 아니라 그것이 촉발한 내인성 히스타민 유리 때문이다.

비만세포 안정제 — cromolyn · nedocromil (p.21, 39)

• cromolyn sodium: 비만세포의 세포막을 안정화 → 기관지 점막에서 히스타민과 leukotriene D4 유리를 억제 → 기관지 천식 발작 예방 목적
• 항원 반응이 나타난 뒤 투여하면 효과가 없어요 → 급성 기관지 연축에는 사용 가치가 없어요
• 경구 흡수가 불량해 흡입으로 투여해요. 체내에서 대사되지 않고 소변·담즙으로 배설돼요
• 제형: cromolyn 5 mg 흡입 분무제(INTAL®) / nedocromil 2 mg 흡입 분무제(TILADE®) / 알레르기 결막염에는 nedocromil 2% 안과용액(ALOCRIL®)
• 부작용은 약물의 직접 자극 — 기침, 코막힘, 기관지 경련
• 그 밖의 유리 억제 물질(p.21): cAMP를 올리는 약물(아드레날린성 효현제), serine esterase 억제제(isoflurophate), 에너지 생산효소 억제제(불소), chymotrypsin 억제제(nicotinamide), 일부 항생제(fosfomycin, tetracycline)

💡 시험 포인트: 소크라티브 11번 — cromolyn의 정체는 두 가지가 전부예요. ① 수용체 약이 아니라 유리 억제 약이고, ② 예방약이에요. 오답 ④("급성 기관지 연축이 일어난 뒤 투여하면 신속히 완화")는 교안이 정면으로 부정한 문장을 뒤집어 놓은 것이고, ③("경구 흡수가 좋아 전신 투여")과 ⑤("간에서 대사되어 활성 대사물")도 각각 교안 한 줄과 정확히 반대예요.

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4. H1 수용체 길항제 — 1세대와 2세대

p.42–51 · 65 · 소크라티브 N01 5번(p.42–43, 46, 48) · 6번(p.47–48) · 9번(p.21, 46, 49, 51) · 10번(p.15, 45, 50) · 12번(p.50, 65) · 25-33(p.45)

계보와 세대 구분 (p.42–44)

• 1944년 pyrilamine maleate가 처음 히스타민 길항제(H1)로 소개됐어요
• H3/H4 선택적 길항제는 임상용이 아니라 실험용이에요 — 실험조건에서 thioperamide, clobenpropit이 개발됐어요
• H1 길항제의 가장 중요한 작용은 알레르기 증상의 예방·치료이며, 1세대와 2세대로 나뉘어요
• 1세대 — 강력한 진정작용, 중추신경계에도 작용 / 간 microsomal 효소로 대사 / 작용지속시간 4–6시간
• 2세대 — 비진정, 비지용성 / 교안은 CYP3A4 대사로 기재 / 작용지속시간 12–24시간
• 공통 구조로 ethylamine을 가진다(ethanolamine · ethylenediamine · piperazine · alkylamine · phenothiazine · piperidine 유도체)

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💡 시험 포인트: 세대를 가르는 축은 BBB 통과 여부 하나예요. 진정·항무스카린·국소마취·작용시간이 전부 거기서 파생돼요.

🎙️ 교수님(정정): 교안 p.43에는 2세대가 CYP3A4로 대사된다고 적혀 있으나 "지금 보니 거의가 비대사형이라고 합니다"라고 슬라이드를 고치셨다. 다만 시험에서 실제로 갈리는 기준은 p.48의 대사 비율 목록이다 — 40% 미만: cetirizine, acrivastine / 10% 미만: fexofenadine, levocetirizine, epinastine.

그리고 terfenadine·astemizole은 CYP3A4로 대사되기 때문에 상호작용 사고가 났다. "2세대는 대사가 안 된다"로 뭉개면 6번을 틀린다.

🎙️ 교수님(정정): 예전에 fexofenadine·loratadine·levocetirizine을 3세대라 불렀으나, 지금 책에는 3세대라는 말이 없어 전부 2세대로 통일했다.

약리작용 (p.45–46)

• 수용체 결합: H1 수용체의 기본 활성을 낮추면서 히스타민과 가역적·경쟁적으로 길항 → 약리학적으로는 역효현제(inverse agonist)
• 평활근·혈관: 기니피그에서는 히스타민에 의한 호흡기 수축·경련을 차단하지만, 사람의 기관지 천식은 leukotriene·PAF가 주로 관여해 효과가 제한적이에요
• 모세관 투과성: 투과성 증가와 부종·팽진 형성을 강력하게 차단. Lewis 삼중반응의 발적과 피내주사 가려움은 신경종말 효과라서 모든 H1 길항제가 효과적으로 억제해요
• 외분비샘: 위산 분비는 전혀 억제되지 않아요(H2 수용체 영역). 침·눈물 등의 분비는 아트로핀 비슷한 항무스카린성 때문에 감소해요
• 즉시과민반응: 가려움증과 부종은 쉽게 억제되나 혈압 하강과 기관지 경련은 쉽게 억제되지 않아요 → 단독으로는 불충분
• 2세대의 부가 작용: 알레르기 반응 중 비만세포 매개체 유리 감소, 시토카인 분비·부착분자 발현·호산구 침윤 억제(기전 미확립) — cetirizine, desloratadine, fexofenadine, olopatadine, ketotifen, alcaftadine이 알레르기 결막염 국소요법에 쓰인다
• 중추: 1세대는 치료용량에서 졸음(diphenhydramine, promethazine이 강한 진정), 대량 복용 시에는 반대로 흥분·불면. 2세대는 친지질성이 낮고 P-glycoprotein 기질이라 BBB를 넘지 못해요
• 기타: 1세대는 항무스카린성 작용을 가져 항멀미약으로 쓰이고(2세대는 없다), 강한 국소마취작용(Na⁺ 통로 차단, diphenhydramine)도 가진다

💡 시험 포인트: 25-33(p.45) — 봄철 꽃가루 알레르기 비염에 쓰는 항히스타민제의 주된 기전은 H1 수용체 차단이에요. 함께 기억할 두 가지가 있어요: 약리학적으로는 차단이 아니라 역효현이고(선지의 "차단"이 이를 포괄하므로 정답 판정에는 영향 없음), 알레르기 비염만 놓고 보면 H1 길항제는 2차 약물이에요(1차는 glucocorticoid 코분무).

"급성 알레르기 질환의 1차약물"과 헷갈리지 않도록 함께 기억해 주세요.
소크라티브 5번 — 2세대가 덜 졸린 이유는 지용성이 낮고 P-glycoprotein 기질이라 BBB를 못 넘어서예요. "중추 H1에 대한 친화력이 전혀 없다"는 선지가 정확한 함정이에요. 도달을 못 하는 것이지 못 붙는 것이 아니에요. "작용시간이 4–6시간으로 짧아서"도 사실관계가 거꾸로예요 — 4–6시간이 1세대예요.
소크라티브 10번 — 기니피그에서는 듣는 H1 길항제가 사람 천식에는 단독으로 안 쓰이는 이유는 leukotriene·PAF 등 다른 매개체가 주로 관여하기 때문이에요.

오답 ④("사람 폐 비만세포는 H2 되먹임으로 유리가 억제되어 있어서")는 교안 p.15와 정반대다 — 되먹임이 있는 것은 피부의 비만세포·호염구이고 폐의 비만세포에는 그 작용이 없어요.

약동학과 약물상호작용 (p.48)

• 위장관에서 잘 흡수되고 체내에 널리 분포. 경구 복용 시 1–3시간에 최고혈장농도, 효과는 4–6시간 (예외: meclizine과 일부 2세대는 12–24시간)
• 대부분 간 CYP450으로 대사되어 소변으로 배설. 40% 미만 대사: cetirizine, acrivastine / 10% 미만 대사: fexofenadine, levocetirizine, epinastine
• 약물상호작용이 잘 일어나며 1세대가 더 잘 일어나요. CYP 합성유도제와 함께 쓰면 혈장 농도가 감소하고, 같은 CYP 아형의 경쟁제·억제제와 쓰면 혈장 농도가 증가해요
• terfenadine, astemizole — 간질환이나 CYP3A4 억제 약물·식물과 병용 시 대사 장애 → 혈장농도 상승 → 치명적 부정맥(다형성 심실빈맥) → 시장 철수

🧠 이해 포인트 — Fexofenadine이 이 문제를 어떻게 해결했는지 볼게요. Terfenadine은 훌륭한 비진정 약이었지만 모약(prodrug에 가까운 성격)이 CYP3A4로 대사되어야 했어요. 그 대사가 막히면 모약이 쌓여 심장 K⁺ 통로를 건드리고 QT가 늘어 torsades가 났어요.

해결 방법은 간단했어요 — 대사되어 나오는 활성 산물을 처음부터 약으로 쓰면 돼요. 그것이 fexofenadine이에요. 효과는 같고, 이미 대사가 끝난 분자라 CYP3A4를 거칠 일이 없어 억제제와 함께 써도 농도가 안 올라요. 그래서 "비진정 + CYP3A4 억제제 병용 중"이라는 두 조건이 동시에 걸린 문항의 답은 언제나 fexofenadine이에요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 6번 — 장시간 운전(진정 불가) + ketoconazole(강력한 CYP3A4 억제제) 복용 중인 환자의 알레르기 비염. 정답 fexofenadine. Terfenadine·astemizole은 비진정이지만 CYP3A4 대사라 탈락하고, diphenhydramine·promethazine은 진정 +++이라 탈락해요. 두 조건 중 하나만 맞아도 오답이 되도록 선지가 짜여 있어요.

세대별 대표 약물과 진정효과 (p.47, 49)

• Ethanolamine · Ethylenediamine 유도체 계열이 항무스카린 효과가 강하고, 국소마취작용은 diphenhydramine에 표시돼요(교안 p.47 주석)
• Dimenhydrinate = diphenhydramine + 8-chlorotheophylline을 같은 분자 비율로 결합시킨 염(salt)이에요
  • 진정이 강한 diphenhydramine에 각성 성분을 붙여 졸음을 상쇄시킨 약이에요. 여기에 구토 방지 효과가 있어 멀미약으로 쓰이게 되었어요. 반대로 diphenhydramine은 그 졸음을 그대로 이용해 수면유도제로 팔려요.

💡 시험 포인트: 진정효과 칸의 +++ 넷(diphenhydramine · dimenhydrinate · hydroxyzine · promethazine)만 따로 묶어 두면 "운전해야 한다 / 졸음이 곤란하다"류의 문두에서 곧장 배제할 수 있어요. 소크라티브 6번과 9번이 모두 이 칸에서 갈렸어요.

🎙️ 교수님: 약효와 졸음 부작용은 같은 순서다 — cetirizine ≫ loratadine ﹥ fexofenadine. (교안 표에는 없고 수업에서 덧붙이신 순서)

임상응용 (p.50–51)

• 비염·두드러기·결막염 등 급성 알레르기 질환의 1차약물. 즉시과민반응, 멀미 억제, 진정 목적으로도 써요
• 알레르기 비염 — 2차 약물(1차는 glucocorticoid 코분무) / 급성·만성 두드러기 — H1 길항제가 1차 약물
  • 두 적응증에서 약물의 순위가 다르다는 점을 구별해 주세요. 비염은 2차, 두드러기는 1차.
• 기관지천식은 여러 매개체가 관여 → 단독요법으로 쓰지 않아요. 전신 아나필락시스의 주 치료제는 epinephrine이고 H1 길항제는 보조제예요. 혈관부종(후두종창)은 키닌이 관여하므로 역시 보조제로만 써요
• 가려움증: diphenhydramine은 진정작용으로 가려움 인식을 줄여 써요. 감기 자체의 치료효과는 없으나 콧물 완화 목적으로 써요
• 멀미 — 가장 효과적인 약물은 scopolamine(무스카린 수용체 길항제). 항무스카린 작용을 통해 멀미를 예방·치료해요
• 멀미억제 H1 길항제: dimenhydrinate, cyclizine, meclizine, promethazine — 멀미 예상 1시간 전 투여하며 발생한 뒤에는 도움이 안 돼요
• 메니에르병·전정장애: dimenhydrinate 정맥주사 / meclizine 경구. 내림프 수종이 주된 병리
• 항암 화학·방사선 후 구역·구토에는 5-HT3 길항제가 가장 효과적이고, H1 길항제 중에는 promethazine만 도움이 돼요

💡 시험 포인트: 소크라티브 9번 — 배를 탈 예정인 남성의 멀미 예방. 약과 시점을 동시에 물어요. 정답은 dimenhydrinate를 승선 약 1시간 전. Fexofenadine은 시점은 맞지만 2세대라 항무스카린 작용이 없어 멀미에 듣지 않고, "증상이 시작된 뒤 복용"은 약은 맞지만 시점이 틀려요.

🎙️ 교수님: 멀미약은 예상 1시간 전(패치는 6시간 전)에 써야 한다 — "배 타면서 붙이면 소용없다".

사례 연구 — 항히스타민제로 안 잡히는 두드러기 (p.65)

• 항히스타민제를 써도 알레르기 증상을 완전히 통제할 수 없는 경우가 흔해요 → 경구용 코티코스테로이드를 추가하면 효과적이에요
• 고용량 prednisone에서 시작해 점차 감량하는 것이 안전하고 효과적이에요 — 1·2일째 50–100 mg → 3·4일째 30–75 mg → 5·6일째 15–40 mg → 7·8·9일째 5–10 mg → 증상이 없으면 중단

💡 시험 포인트: 소크라티브 12번이 이 슬라이드를 그대로 문항으로 옮겼다(교안 p.65 사례 연구). 조건도 원문 그대로예요 — 낯선 음식, 두드러기 확산, 호흡기 증상·인두부종 없음, 항히스타민제로 가려움만 완화. 호흡기 증상과 인두부종이 없다는 한 줄이 epinephrine 선지를 배제해요(아나필락시스가 아니다). 답은 경구 corticosteroid 고용량 시작 후 감량.

🎙️ 교수님: "이렇게 쓴다는 걸 기억해 두면 관련 문제 나왔을 때 쉽게 구별할 수 있습니다."

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5. 위산분비 축 — ECL–H2 경로와 H2 길항제, 그리고 H3

p.17–18 · 59–63 · 소크라티브 N01 8번(p.17, 45, 60, 62) · 7번(p.60–61) · 14번(p.18, 26, 30, 63) · 25-7(p.60)

위산분비의 세 경로 (p.17)

• ECL세포(enterochromaffine-like cell)에서 히스타민이 분비되어 벽세포(parietal cell)의 H2 수용체를 자극해요 → 위산 분비 촉진, 최종 공통 매개체 역할
• 위쪽의 자극 입력: 아미노산과 미주신경이 위상피세포를 자극 → G세포 → gastrin → 전신순환과 직접 경로로 ECL세포 활성화
• H2 수용체 길항제는 acetylcholine·gastrin에 의한 위산분비까지 억제해요

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💡 시험 포인트: "히스타민이 최종 공통 매개체"라는 교안 문장을 그대로 외우면 소크라티브 8번의 오답 ②("미주신경과 gastrin은 벽세포에 직접 작용하지 못하고 반드시 히스타민을 거친다")를 고르게 돼요. 두 자극에는 직접 경로도 있어요.

🎙️ 교수님(정정): 슬라이드의 "최종 물질"을 "주요 매개체"로 고치셨다. 히스타민 외에 다른 물질도 같은 작용을 하기 때문이다.

중추 분포 — 시냅스 전후로 나뉜다 (p.18)

• H1 수용체: 새겉질·해마·측좌핵·시상·뒤시상하부 → 흥분 시 식욕억제와 각성 증가
• H2 수용체: 기저핵·해마·편도·대뇌겉질 → 시냅스이후 부위에서의 히스타민 작용
• H3 수용체: 기저핵·해마·대뇌겉질·변연계 → 시냅스이전 부위에서 자가수용체 역할
  • 세포체와 가지돌기 — 신경세포의 발화를 억제
  • 탈분극된 말단 — 히스타민 및 기타 신경전달물질의 유리를 억제

💡 시험 포인트: 중추에서 셋을 가르는 기준은 분포 부위 목록이 아니라 시냅스의 어느 쪽에 있느냐예요. 소크라티브 14번이 이 한 줄로 풀려요.

🎙️ 교수님: "시냅스 전후로 구별을 해서 기억하면 좋을 것 같습니다" — 수업 중 두 번 반복해 강조하신 말. H1·H2 = 시냅스이후, H3 = 시냅스이전.

H2 수용체 길항제 (p.59–62)

• cimetidine, ranitidine이 널리 쓰이며 소화궤양 치료에 일대 변혁을 일으켰고, 이어 famotidine, nizatidine이 개발됐어요. 공통 구조는 methylthioethyl(–CH₂SCH₂CH₂–) 측쇄예요. ranitidine(잔탁®)은 퇴출됐어요
• 작용 기전: 위 벽세포 H2 수용체에 경쟁적 억제. gastrin·콜린성 위산분비도 억제하는데, 이는 ECL세포에서 유리된 히스타민의 결합을 차단하기 때문이에요
• 억제 양상: 기초·야간·식사자극 분비를 모두 억제하되 강도가 달라요 — 야간분비(히스타민) 억제 효과가 크고, 식사자극분비 억제 영향은 작아요
• H1 등 다른 수용체에는 효과가 없고, 위산분비 억제 외의 부작용이 거의 없어요(발생률 1–2%). 가장 흔한 것은 설사·두통·피로
• 위장관운동: 위운동·위배출·점액분비에 영향이 없어요. 예외 — nizatidine은 AChE를 억제해 위수축력을 높이고 위배출시간을 단축시켜요
• 소화궤양 효과: H⁺ 농도·위액량·pepsin 분비 감소, 혈장 gastrin 항진
• Cimetidine만의 특이점 — 부작용 대부분이 cimetidine에서 나오고 나머지 셋에는 없어요
  • 위점막 ADH 억제 → 혈중 알코올농도 상승
  • Androgen 길항효과 → 장기복용 시 성욕감퇴·발기부전·여성유방증
  • CYP450 동종효소 억제 → 병용 약물의 반감기 연장
  • 담즙정체(cholestasis)
• famotidine·nizatidine은 상호작용이 적고, famotidine은 임산부에게 사용 가능해요(모유/혈장비가 낮다)
• 임상응용: 십이지장궤양·위궤양(4–8주 치료로 치유, 취침 전 8주 복용 시 치유율 80–90%, 1년 내 50% 재발 → 유지요법) / Zollinger-Ellison 증후군(췌장 비β세포 종양의 대량 gastrin 분비 → 수술 전이나 수술 불가 시 H2 길항제 단독 사용) / GERD(궤양 용량보다 고용량, 최소 2회 분할) / 스트레스성 위염 출혈(지속 정맥투여)

🧠 이해 포인트 — 왜 하필 취침 전인지 볼게요. H2 길항제가 세 종류의 분비(기초·야간·식사자극)를 다 억제하는데도 처방이 "자기 전 한 알"로 굳은 이유가 위 목록 안에 있어요. 야간 분비는 히스타민 의존성이 크고 식사 자극 분비는 ACh·gastrin의 직접 경로 비중이 커서, 같은 약을 써도 밤에 효과가 훨씬 크게 나와요.

그리고 궤양이 실제로 아무는 시간은 위산이 씻겨 나가지 않는 밤이에요. 이 한 가지 논리에서 "야간분비 억제가 크다 → 취침 전 복용 → 8주 치유율 80–90%"가 한 줄로 이어져요.

💡 시험 포인트: 25-7(p.60) — 위궤양으로 famotidine을 복용 중인 환자에서 약물의 작용 부위와 기전. 정답은 위벽세포의 H2 수용체 차단. 오답 ③(M3 직접 억제)은 위에서 본 그대로 간접 효과를 직접 차단으로 바꿔치기한 것이고, ④(위산 내 pH 상승)는 기전이 아니라 결과예요.
소크라티브 8번 — 정답은 야간 위산분비가 히스타민 의존성이 커서 H2 길항제가 특히 효과적이에요.

정확히 반대 방향의 오답 ⑤("식사자극 분비를 가장 강력하게 억제")와 쌍을 이뤄요. ①은 세포 역할을 바꿔친 것(히스타민을 내는 것은 ECL세포, 벽세포는 받는 쪽), ④는 벽세포가 H2라는 것을 H1로 바꾼 거예요(H1 길항제로는 위산 분비가 전혀 억제되지 않는다, p.45).
소크라티브 7번 — cimetidine 장기 복용 남성의 여성유방증·성욕감퇴는 androgen 수용체 길항

때문이에요. 오답 ①(혈장 gastrin 상승)은 참인 사실을 엉뚱한 결과에 연결한 함정이고, ③(AChE 억제)은 nizatidine만의 특성이며, ②(무스카린 차단)는 1세대 H1 길항제의 특성이에요.

H3 수용체 — 효현제와 역효현제 (p.63)

• H3의 정체: 시냅스이전 자가수용체, 평소 기본활성도가 높게 유지되며 Gi를 통해 히스타민 유리를 강력히 억제해요
• 효현제의 치료 가능성: 위장보호제·항염증제·항경련제, 패혈쇼크·심부전·심근경색증 — (R)-α-methylhistamine, imetit, immepip
• 역효현제의 작용: 기본활성도를 낮은 상태로 전환 → 히스타민 유리가 증가 → 대뇌겉질 H1 수용체 과다 자극
• 길항제/역효현제 개발 방향: 각성 촉진·인지기능 향상·식욕 감소 → 수면장애·기면증·ADHD·알츠하이머. pitolisant(WAKIX)가 2016년 승인됐어요
• 임상 적용: betahistine — 메니에르병·현기증 / olanzapine·risperidone의 체중 증가 예방 목적 연구
• H4 참고(p.64): 염증세포·면역세포에서 발현되어 가려움·신경병성 통증에 관여하지만, JNJ-7777120(전임상 탈락)·JNJ-39758979(2상 탈락)·toreforant(2상 탈락)처럼 개발 약물이 연이어 떨어진 것이 특징이에요

🧠 이해 포인트 — 역효현제가 왜 유리를 "늘리는가". 이름만 보면 길항제와 비슷해 보이지만 방향이 반대로 나와요. H3는 리간드가 없어도 스스로 켜져 있는 수용체다(기본활성도가 높다). 그 기본활성이 하는 일은 히스타민 유리를 누르는 것이에요. 역효현제가 그 기본활성을 끄면, 눌러 두었던 브레이크가 풀려 히스타민이 더 나와요.

나온 히스타민이 대뇌겉질 H1을 과하게 자극하니 결과는 각성이고, 그래서 기면증 약(pitolisant)이 된 거예요. 소크라티브 4번의 오답 ③("H3 역효현제 투여")이 정확히 이 방향을 뒤집어 놓은 선지예요 — 혈압을 지키려는 상황에서 히스타민을 더 나오게 하면 혈압이 더 떨어져요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 14번 — H3의 정체를 묻고 선지 ①~④에 H2·H1·H1·H4를 하나씩 배치한 전형적 아형 구분 문항이에요. H1–H4 비교표 한 장이면 끝나요. 가장 헷갈리는 ④(골수·백혈구의 화학쏠림성 = H4)는 H3와 40% 상동성이라 이름이 가까워 보이지만, 분포가 중추(H3) vs 골수·백혈구(H4)로 갈려요.

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6. Kinin–bradykinin 계 — 생성·분해·수용체

p.68–76 · 81–82 · 소크라티브 N01 15번(p.68–69, 72–73) · 16번(p.73–74) · 17번(p.73, 75) · 20번(p.76, 81) · 18번(p.74, 81–82)

생성 — 계마다 전구체도 효소도 산물도 다르다 (p.68–72)

기본 골격은 한 줄이다: Kininogen(불활성) → Kallikrein(분해효소) → Kinin(활성). 이 세 칸이 혈장계와 조직계에서 각각 달라요.

• 칼리크레인 자체는 혈압강하 물질이 아니라, 불활성 kininogen을 잘라 활성 키닌을 만드는 단백질 분해효소예요
• Kallidin = Lys-bradykinin — bradykinin의 N말단에 Lys 하나가 더 붙은 형태예요. aminopeptidase가 그 Lys를 제거하면 bradykinin으로 전환되지만 매우 느리게 일어나요
• 사람의 두 주된 키닌은 혈장 = bradykinin, 소변 = kallidin이에요
• 생성의 조절 — 평소에는 억제 상태다: 혈장에 기질(kininogen)은 풍부하지만 키닌 농도는 매우 낮아요. 효소가 불활성 pre-kallikrein으로 대기하기 때문이에요
• 자극이 오면 활성화된다: 조직손상·염증·알레르기 반응과 혈액응고인자 XIIa(Hageman factor)가 pre-kallikrein을 칼리크레인으로 전환시켜요. 활성화된 혈장 칼리크레인은 다시 XII 인자를 활성화하는 양성 되먹임을 만들어요
• pre-kallikrein은 내피세포 표면에서 HMWK와 복합체를 이룬 채 prolylcarboxypeptidase(PRCP)에 의해 활성화되며, 생성된 칼리크레인은 ① 내인성 응고경로 시작과 ② 키닌 생성을 동시에 이끈다

분해 — 어디를 자르느냐가 수용체를 바꾼다 (p.73)

• 혈장 내 키닌의 반감기는 15초이며 폐순환 시 80–90%가 파괴돼요
• Kininase I — 세포막의 carboxypeptidase M과 혈장의 carboxypeptidase N이 C말단 Arg 1개를 잘라 des-Arg⁹-bradykinin을 만들어요
• Kininase II (= ACE) — 폐와 혈관내피에서 C말단 2개 아미노산(Phe-Arg)을 절단해 키닌을 불활성화해요
• Kininase I은 단순한 분해효소가 아니라 B2 → B1 스위치다 — C말단 Arg가 잘리면 B1의 선택적 효현제가 돼요. des-Arg⁹-BK가 생체 내에서 비활성처럼 보이는 것은 B1 발현이 적기 때문이며, 적출 혈관·혈관외 평활근에서는 활성을 나타낸다

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수용체 B1과 B2 (p.75)

• 예외 — 시상·시상하부·척수·대동맥·폐동맥 내피세포에서는 B1이 구성적, B2가 유도성으로 발현돼요
• 정맥 평활근 수축은 오히려 kallidin에 더 민감해요

신호전달 (p.76)

• 공통 신호전달: Gq를 통해 PLC 활성화 → IP3 · Ca²⁺ 증가 → NO 생성 증가. arachidonic acid 유리로 PGE2 · PGI2 · EET 생성이 늘어 혈관을 확장해요
• 정상 상태의 혈관: 내피세포 B2 → Ca²⁺ → eNOS → NO → 평활근 cGMP 증가 → 확장. 내피를 건너뛰고 평활근 B2가 직접 자극되면 같은 Ca²⁺가 수축 기계를 돌려 수축이 돼요
• 염증 상태의 혈관: 내피 B2가 eNOS를 지속 활성화하고, 유도된 B1이 iNOS를 켜 NO를 대량으로 만들어요 → 확장이 더 강하고 오래가요
• Carboxypeptidase M은 시토카인으로 발현이 늘고 세포 표면에서 B1과 상호작용해 효율적인 신호전달 복합체를 만들어요. B1–B2 이질이량체도 형성될 수 있어 교차 탈민감화가 일어나요

🧠 이해 포인트 — 키닌 수용체가 Gq라는 사실이 2장으로 되돌아와요. B1·B2 모두 Gq → PLC → IP3 → Ca²⁺다. 히스타민 H1도 정확히 같은 경로였어요. 그래서 혈관확장·부종·기관지수축이라는 같은 그림을 두 물질이 각자 만들어 낼 수 있고, 두 물질을 한꺼번에 설명하라는 25-32의 답이 Gq가 돼요.

반대로 히스타민에는 있는데 키닌에는 없는 경로가 Gs(H2)이므로, "cAMP 상승"류의 선지는 공통 기전이 될 수 없어요. 그리고 같은 Ca²⁺ 상승이 내피에서는 NO를 만들어 확장시키고 평활근에서는 수축을 만든다는 p.76의 문장이, 왜 같은 물질이 동맥은 넓히고 정맥은 좁히는지에 대한 답이에요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 15번 — 혈장에서 bradykinin이 생성되는 경로를 물었어요. 정답은 혈장 칼리크레인이 고분자량 kininogen을 분해해요. 오답 ②("조직 칼리크레인이 저분자량 kininogen을 분해")는 서술 자체는 참이지만 산물이 kallidin이라 문두와 어긋난다 — 문두가 무엇을 묻는지 먼저 확인해야 하는 유형이에요.

⑤(aminopeptidase가 bradykinin의 N말단 Lys 제거)는 방향이 거꾸로예요. Lys를 가진 쪽은 kallidin이에요.
소크라티브 17번 — des-Arg⁹-bradykinin의 의미는 B1의 선택적 효현제가 되어 조직손상·염증 상태에서 작용한다는 거예요. "완전히 불활성"이 매력적인 오답인데, 비활성처럼 보이는 이유가 평소 B1 발현이 적기 때문임을 교안이 미리 짚어 두었어요.

ACE라는 접점, 그리고 유전혈관부종 (p.74, 81–82)

• KKS(kallikrein–kinin system)는 kininogen → kallikrein → kinin으로 혈관 확장과 염증을 매개하고, RAS(renin–angiotensin system)는 angiotensinogen → renin → angiotensin으로 혈관 수축과 혈압 상승을 만들어요
• 두 계의 공통 접점이 ACE다 — ACE는 angiotensin I을 II로 전환하면서 동시에 bradykinin을 분해해요
• 따라서 ACE 억제제는 angiotensin II 생성을 줄이는 동시에 bradykinin 축적을 유발해요
• 브라디키닌에 의한 기관지 수축은 항히스타민제·COX 억제제로는 차단되지 않고, 항콜린제에 의해 차단돼요(교안 p.81 참고 박스). 천식 환자에서 키닌은 기도를 강하게 수축시키고, 알레르기 비염 환자에게 코안에 뿌리면 재채기와 분비가 일어나지만 정상인에게는 나타나지 않아요
• 유전혈관부종(HAE): C1-INH의 결핍 또는 기능장애로 생기는 보통염색체 우성질환이에요. 혈장 칼리크레인이 과다 생성되어 키닌이 과다해지고, 혈관확장과 투과성 증가로 재발성 팽창발작 형태의 혈관부종과 통증이 나타나요
• 키닌 수용체 길항제: 1세대 B2 NPC 349(사람에서 효과 없음) → 2세대 B2 Icatibant(펩타이드 모방약물, 반감기 1–2시간, 유전혈관부종 급성발작 치료제로 2011년 미국 승인) → 3세대 B2 FR173657(비펩타이드, 경구 가능) / B1 선택적 SSR240612

🧠 이해 포인트 — "혈관부종"이라는 같은 단어가 두 병을 가려요. 4장에서 H1 길항제 임상응용을 볼 때 "혈관부종(후두종창)은 키닌이 관여하므로 보조제로만 쓴다"는 줄이 있었어요. 그 줄과 여기가 같은 이야기예요. 히스타민 매개 부종이면 두드러기·가려움이 동반되고 항히스타민제·스테로이드에 반응해요. 키닌 매개 부종이면 두드러기도 가려움도 없고 두 약에 반응하지 않아요 — 히스타민 수용체를 건드리는 약이니 당연해요.

그러니 진단의 갈림길은 검사가 아니라 약에 대한 반응이고, 치료도 축이 다른 약(B2 길항제 icatibant, C1-INH 보충)으로 가야 해요. 여기에 가족력(보통염색체 우성)이 붙으면 사실상 확정이에요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 16번 — ACE 억제제에서 혈관부종이 나오는 근거는 ACE = kininase II라서 bradykinin 분해가 줄고 축적되기 때문이에요. 한 효소가 한쪽(RAS)에서는 활성화를, 다른 쪽(KKS)에서는 불활성화를 한다는 것이 전부예요.

오답 ③("ACE 억제제가 B2를 직접 효현")은 결과가 비슷해 보이지만 기전이 한 단계 달라요 — 약이 아니라 분해되지 않고 남은 bradykinin이 B2를 자극해요.
소크라티브 18번 — 두드러기·가려움 없이 재발하는 사지·안면 부종과 복통, 항히스타민제·스테로이드 무반응, 가족력.

답은 C1 억제제 결핍으로 인한 bradykinin 과다, icatibant 투여예요. 특히 주의할 오답은 ⑤(ACE 억제제 투여)로, 부종을 더 악화시켜요.

오답 ②의 toreforant는 5장 끝에서 본 대로 임상 2상에서 탈락해 시판되지 않는 약(교안 p.64)이라, 치료로 제시된 것 자체가 성립하지 않아요.
소크라티브 20번 — bradykinin에 의한 기관지 수축은 항콜린제로는 차단되지만 항히스타민제·COX 억제제로는 차단되지 않아요.

요지는 이 수축이 히스타민이나 prostaglandin을 경유하지 않는다는 거예요. "어떤 약물로도 차단되지 않는다"는 극단 선지는 정답의 절반만 기억한 학생을 노려요.

🎙️ 교수님(정정): 슬라이드에 "임상시험 중"으로 적혀 있던 icatibant 등을 "승인·사용 중"으로 고치셨다.