부신피질호르몬

강의 범위·키워드·시험 안내

약리학2 부신피질스테로이드와 길항제 — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: 호르몬 3군(G·M·A) · 생합성 경로와 층별 효소 · HPA축 · 11β-HSD 두 종 · GR 작용기전과 약력학 · 구조–활성 관계와 표 39-1 · 임상응용·임신·부작용·중단 · 광질코르티코이드 차단제와 합성억제약물 (교안 p.4–33 중 지정 묶음)

강의 흐름: 부신피질이 콜레스테롤 하나에서 G(코티솔)·M(알도스테론)·A(안드로겐) 세 갈래를 만드는 과정부터 살펴볼게요. 그 지도 위에 "속도제한단계는 하나뿐이고 층마다 켜 둔 효소가 산물을 정한다"를 먼저 짚고, 만들어진 코티솔이 어떻게 조절되는지는 HPA축으로, 어디서 켜지고 꺼지는지를 11β-HSD 두 종으로 연결해 볼게요.

중반부는 코티솔이 세포 안에서 하는 일(GR → transactivation·transrepression)과 몸에서 하는 일(대사·전해질·염증)을 훑고, 그 지식을 그대로 약으로 바꾸는 구조–활성 관계와 표 39-1로 넘어갈게요. 후반부는 약을 실제로 쓸 때 생기는 문제 — 임신, 부작용, 갑작스러운 중단 — 를 다루고, 마지막에 이 모든 것을 반대로 뒤집는 길항제와 합성억제약물로 마무리할게요.

핵심 키워드: cortisol · aldosterone · DHEA/DHEAS · P450scc(CYP11A) · StAR · 17α-hydroxylase · CYP21 · CYP11B1 · aldosterone synthase(CYP11B2) · CRH · POMC/ACTH · MC₂R · 11β-HSD1 · 11β-HSD2 · transcortin(CBG) · GR(NR3C1) · MR(NR3C2) · transactivation · transrepression · NF-κB · 리포코틴 · SGK-1 · ENaC · prednisone · prednisolone · dexamethasone · betamethasone · fludrocortisone · 표 39-1 · 의원성 쿠싱증후군 · spironolactone · eplerenone · mifepristone · metyrapone · aminoglutethimide · ketoconazole · mitotane · trilostane · etomidate

시험 포인트: 25년 기출 4문항(p.26에서 25-9·25-35가 갈라져 나왔고, p.30 25-48, p.32 25-4)과 소크라티브 11문항(N12 1~9번 + 부신 소속인 N11 19·20번). 교안이 직접 표시한 자리는 두 곳 — p.24 임신 중 태아용 vs 모체용 약물이 반대("시험 출제 빈출")와 p.11 피부에는 11β-HSD1이 없다("시험 단골").

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 교안의 ★ 표시와 기출이 나온 자리예요. 삽입된 그림 중 그림 39-N은 교안 원본 도해이고, [생성 도해]라고 적은 것은 이 정리본에서 새로 그린 거예요. 캡션에 교안 페이지를 달았어요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.1–3(부신 개관·해부, 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.17·p.28(장 표지 슬라이드), p.34–37(Abiraterone 참고·사례 연구). 이 구간은 이번 학습 범위에서 제외해 두세요.

1. 호르몬 3군 · 생합성 · HPA축 · 11β-HSD

p.4–11 · 소크라티브 N12 1번(p.5) · 2번(p.5, 9) · 3번(p.11)

부신피질이 만드는 세 가지 — G · M · A (p.4)

• 이 표에서는 마지막 줄을 먼저 눈여겨보세요. 강의 전체에서 가장 자주 다시 나오는 내용이에요. G와 A는 ACTH가 먹여 살리고, M은 다른 상관(Ang II·K⁺)을 둔다. 이 한 줄이 뒤에서 두 번 결정타가 돼요 — ACTH가 없어도 사구층만 살아남는 이유(p.8), 그리고 스테로이드를 끊었을 때 저혈압의 원인이 알도스테론 부족이 아닌 이유(25-9).
• 작용이 없는 전구물질 스테로이드도 함께 혈액으로 분비돼요

생합성 — 속도제한단계는 하나뿐이다 ★N12 1·2번 (p.5)

• 속도제한단계 = 콜레스테롤(C27) → pregnenolone(C21) / 촉매: 콜레스테롤 곁사슬 절단효소(P450scc, CYP11A)
  • 탄소 27개짜리 콜레스테롤의 꼬리를 잘라 21개로 만드는 반응이에요. 여기부터 모든 부신 스테로이드가 갈라져 나가므로, 이 단계를 막는 약(aminoglutethimide)은 세 갈래를 한꺼번에 끊어요.
• 층별 효소 발현이 산물을 결정해요
  • 사구층은 17α-hydroxylase가 없어요 — 코티솔·안드로겐에는 필요하지만 알도스테론에는 불필요
  • 사구층에만 aldosterone synthase(CYP11B2) 발현
  • 세 층이 같은 전구체를 받고도 서로 다른 산물을 만드는 이유는 여기에 있어요. "없어서 못 만든다"가 아니라 "없어야 그것만 만든다"로 읽어야 해요. 17α-hydroxylase가 없으니 코티솔·안드로겐 쪽 갈림길이 막혀 알도스테론 쪽으로만 흐른다.
• 효소가 있는 자리 — 미토콘드리아: P450scc, 11β-hydroxylase, aldosterone synthase / 활면소포체: 17α-hydroxylase, 3β-HSD, 21-hydroxylase, aromatase
• 21-hydroxylase(CYP21) 결핍 = 선천성 부신과다형성의 90%

눌러서 크게 보기

눌러서 크게 보기

🧠 이해 포인트 — 효소 하나가 막히면 재료는 어디로 가는가. 이 경로도를 볼 때는 "순서 외우기"에만 초점을 맞추면 활용하기 어려워요. 여기서는 막힌 자리 앞에 재료가 쌓이고, 열려 있는 옆길로 넘친다는 한 가지 원리로 따라가 보세요.

21-hydroxylase가 막히면(CAH의 90%) 코티솔이 안 만들어져 음성되먹임이 풀리고 ACTH가 폭주하는데, 쌓인 17-hydroxyprogesterone이 유일하게 열린 안드로겐 옆길로 쏟아져요 → 남성화. 11-hydroxylation이 막히면 그 앞의 deoxycorticosterone(광질 활성이 있어요)이 쌓여 고혈압이 와요. 17-hydroxylation이 막히면 안드로겐·에스트로겐 갈래 자체가 끊겨 생식샘저하증이 와요.

세 가지 결핍의 임상상이 전부 "막힌 자리 + 넘친 방향"으로 설명돼요.

콜레스테롤은 어떻게 미토콘드리아로 가는가 (p.6)

• 공급: LDL의 cholesteryl ester → LDLR로 세포내 섭취 / HDL → SR-BI로 선택적 섭취 / 세포내 저장분을 HSL이 유리형으로 가수분해
• StAR가 콜레스테롤을 미토콘드리아 외막에서 내막으로 옮긴다 (StarD4의 START domain이 외막까지 적재)
• ACTH의 단시간 작용(수초~수분)이 바로 이 StAR 활성화다
  • 이 내용이 중요한 이유를 볼게요. P450scc는 내막에 있는데 기질인 콜레스테롤은 세포질에 있어요. 즉 실제 속도를 정하는 것은 효소가 아니라 기질을 문 안으로 넣어주는 운반이에요. ACTH가 몇 초 만에 코티솔을 올릴 수 있는 것도 유전자를 새로 켤 필요 없이 이 운반만 열면 되기 때문이에요.

눌러서 크게 보기

HPA축 — 코티솔이 나오는 사슬 (p.7)

• 스트레스·저혈당 → 시상하부 실방핵(PVN)에서 CRH → 뇌하수체 전엽 CRH-R1(GPCR) → Gs–cAMP → POMC 합성·ACTH 분비
• POMC는 ACTH 말고도 β-엔도르핀 · γ-MSH · γ-lipotropin을 함께 만들어요
• AVP도 ACTH 분비는 늘리지만 POMC 전사는 늘리지 않아요
• IL-1 · IL-2 · IL-6 · TNF-α → CRH 유리 자극 → ACTH·코티솔 유리
• 음성되먹임 두 층 — 해마·시상하부 GR·MR로 CRH mRNA·방출 감소(수분 내) / POMC 전사·합성 억제(수시간~수일)
• 스트레스가 심하면 CRH가 계속 유리되어 음성되먹임이 충분히 작동하지 못해요

눌러서 크게 보기

🧠 이해 포인트 — 염증이 코티솔을 부르고, 코티솔이 염증을 꺼요. IL-1·IL-6·TNF-α가 CRH를 자극한다는 줄과, 2장에서 나올 "코티솔이 NF-κB를 눌러 이 사이토카인들을 줄인다"는 줄이 사실 하나의 되먹임 고리예요. 염증이 스스로 브레이크를 부르는 구조예요.

그래서 감염·염증 상황에서 혈중 코티솔이 자연히 올라가고, 반대로 부신기능부전 환자가 감염에 특히 취약해진다. 임상에서 "스트레스 상황(수술·병발질환)에서는 스테로이드 보충량을 늘린다"는 원칙(p.27)도 이 고리에서 나와요.

ACTH의 두 얼굴, 그리고 애디슨병의 색소침착 (p.8)

• ACTH → 부신피질 멜라노코르틴 수용체 MC₂R → Gs–cAMP–PKA (MC₁R~MC₅R 다섯 아형, 모두 GPCR / cAMP 생성에는 MRAP1 필요)
• 단시간(수초~수분): StAR 활성화 → 콜레스테롤 내막 이동, 지단백 섭취 촉진
• 장시간(수시간~수일): StAR·합성효소 유전자 전사 촉진 (NR5A1/SF1)

• ACTH 혈장 반감기 ≈ 10분

• ★ 애디슨병의 색소침착은 왜 생기나 — ACTH와 α-MSH는 펩티드 서열이 비슷해요. 일차부신저하증에서 ACTH가 고농도가 되면 멜라닌세포의 MC₁R까지 활성화해 멜라닌 생성이 늘어나요

  • 평소에는 ACTH가 MC₂R에 훨씬 잘 붙어 MC₁R은 무시돼요. 농도가 친화력을 이기는 상황이 되어야 옆 수용체가 켜진다 — 그래서 색소침착은 원발성(부신 자체 문제)에서만 나오고, 이차성(뇌하수체 문제로 ACTH가 낮은 경우)에서는 나오지 않아요.
• ★ ACTH 없이는 무엇이 위축되나 — ACTH 결여 → 다발층(코티솔)·그물층(안드로겐) 위축 / 사구층은 Ang II·K⁺가 계속 자극해 기능 유지
  • p.4 표의 마지막 줄이 여기서 결과로 나타난다. 이 한 줄을 잡고 있으면 25-9에서 "Na 배설 증가"를 지울 수 있어요.

알도스테론과 부신 안드로겐은 다른 상관을 둔다 (p.9)

• 알도스테론 — CYP11B2는 사람에서 사구층에만 발현 / ACTH도 촉진하지만 주 조절자는 안지오텐신 II(AT₁)와 혈중 K⁺
  • K⁺는 레닌과 무관하게 분비를 늘리고 집합관 K⁺ 배설을 늘린다 → K⁺ 항상성의 핵심
  • 칼슘은 합성의 거의 전 단계(adenylyl cyclase, cholesteryl ester 가수분해, 미토콘드리아 수송, StAR·효소 발현)에 작용
• ACTH 도피현상 — ACTH가 계속 높아도 알도스테론은 초기 증가 후 정상으로 복귀 / 코티솔과 달리 알도스테론 증가는 ACTH 분비를 줄이지 않아요
  • 조절하는 축이 서로 다르기 때문이에요. 알도스테론은 HPA축의 산물이 아니라 RAA축의 산물이므로, 되먹임을 걸 상대(뇌하수체)가 애초에 자기 상관이 아니에요.
• 부신 안드로겐 — 그물층 17,20-lyase(CYP17) → DHEA · DHEAS · androstenedione / DHEAS가 DHEA보다 100배 높은 농도로 순환
  • 생존 필수는 아닌 전구호르몬, 여성의 주된 테스토스테론 공급원, 사춘기에 활성화(adrenarche), 난소 기능이 떨어진 여성에서 에스트로겐의 주된 내인성 전구물질
• ★ 임신 중 알도스테론 — 프로게스테론이 MR 길항제로 작용 → 알도스테론이 3~10배 증가 / GR에도 길항하므로 코티솔도 함께 증가
  • 몸 안에서 spironolactone을 복용한 것과 비슷한 상황이 생긴 셈이에요. 그래서 수용체가 막힌 만큼 호르몬을 더 뿜어 상쇄해요. 5장의 spironolactone이 안드로겐·프로게스테론 수용체에도 붙는다는 사실과 같은 동전의 양면이에요 — 스테로이드 핵수용체들은 서로 리간드를 알아봐요.

코티솔의 혈장 결합 · 대사 · 일주기 (p.10)

• 코티솔·알도스테론의 90%는 트랜스코르틴(CBG)·알부민 결합, 10%만 유리형 — 유리형만 세포로 들어가 작용해요
• 코티솔은 CBG 친화력이 높아 정상·저농도에서 대부분 결합형 / 알도스테론은 CBG 친화력이 낮아 알부민에 더 많이 붙어요
• 임신·에스트로겐 투여 → CBG 증가 / 간질환 → CBG 감소
  • 총 코티솔 측정값을 해석할 때는 이 점을 함께 봐야 해요. 임신부는 총량이 높게 나와도 유리형은 그대로일 수 있고, 간질환자는 총량이 낮게 나와도 실제 작용은 유지될 수 있어요.
• 대사·배설 — 생성량의 1%만 변화 없이 요배설 / 약 20%는 간 도달 전에 11β-HSD2 조직에서 코티손으로 전환 / 1/3은 간에서 5α·5β-reductase로 A환 환원 → tetrahydrocortisol → 포합·요배설
• 17-ketosteroid: 부신피질호르몬 작용은 없고 약한 안드로겐 효과만
• 일주기 — 정상 성인 분비량 하루 10~20 mg(스트레스 없을 때), 혈중 농도는 이른 아침·식사 후에 높고 빛에도 영향받아요

눌러서 크게 보기

11β-HSD 두 종 — 조직 특이적 스위치 ★N12 3번 (p.11)

• ① 콩팥·대장 상피 — 11β-HSD2가 코티솔 → 코티손. 코티손은 GR·MR 어느 쪽에도 결합하지 않아요 → MR을 코티솔로부터 보호하는 장치
• ② 간·염증조직 — 11β-HSD1이 코티손 → 활성형 코티솔. 염증성 사이토카인은 혈관 평활근·대식세포에서 HSD1은 올리고 HSD2는 내려 국소 작용을 키운다
• ③ 피부 — 시험 단골 — 피부에는 11β-HSD1이 없어요 → 도포 약물은 11-히드록시 구조여야 해요. 코티손·프레드니손 같은 11-케토 제제는 피부에서 활성화되지 않아요
• ④ 태반 — 태반 11β-HSD2가 활성형 스테로이드를 되돌려요. 덱사메타손은 거의 영향받지 않아 태아에 도달하고, 프레드니솔론은 프레드니손으로 되돌려져 태아에 영향이 없어요

눌러서 크게 보기

눌러서 크게 보기

🧠 이해 포인트 — 왜 MR을 지켜야 하는가. MR은 알도스테론과 코티솔을 구별하지 못해요. 그런데 혈중 코티솔 농도는 알도스테론보다 자릿수 단위로 높다(알도스테론 혈장농도 약 0.007 μg/dL, p.29). 아무 장치가 없으면 콩팥의 MR은 알도스테론이 오기도 전에 코티솔로 꽉 차 버린다. 그래서 몸은 수용체의 선택성을 높이는 대신 문 앞에서 리간드를 꺼 버리는 쪽을 택했어요 — 11β-HSD2다.

이 관점으로 보면 뒤에 나오는 내용도 자연스럽게 연결돼요. 감초를 많이 먹으면 그 효소가 막혀 혈압이 오르고 칼륨이 빠진다(가성 알도스테론증). 그리고 같은 "관문" 논리가 태반에도 그대로 쓰여, 다음 장의 임신 중 약물 선택이 결정돼요.

💡 시험 포인트: 1형 = 켜는 효소(간·염증조직), 2형 = 끄는 효소(콩팥·태반)가 이 장의 유일한 암기점이에요. 여기에 11번 탄소가 –OH면 활성, =O면 불활성을 붙이면 3장의 프레드니손(전구약물)과 피부 도포 규칙, 4장의 임신 약물 선택이 전부 파생돼요. 소크라티브는 N12 3번(콩팥)과 7번(태반)으로 같은 효소를 두 조직에서 물었어요.

---

2. 작용기전 · 약력학 · 알도스테론 작용

p.12–16 · 소크라티브 N12 4번(p.12, 16) · 5번(p.14) · N11 19번(p.13 + 췌장 p.36)

GR·MR과 핵 안의 두 작용 ★N12 4번 (p.12)

• GR(NR3C1): 거의 모든 세포 — 발열·대사·면역반응 유전자 조절
• MR(NR3C2): 상피(신장·대장·침샘·땀샘) + 비상피(해마·심장·혈관·지방)
• 활성화 과정 — 세포질에서 hsp90 · hsp70 · FKBP와 복합체 → 코티솔 결합 → 형태 변화 → 제휴 단백질 분리 → 동종이합체 → 핵 내 이동
  • 순서가 시험에 그대로 나와요. hsp90은 호르몬이 붙기 전에 GR을 붙잡고 있다가 붙는 순간 떨어져 나가요. "리간드가 붙어서 hsp90과 결합한다"는 서술은 방향이 반대다.
• 핵 안에서의 두 작용 — 반드시 구분

• 표적 유전자는 약 10~100개 — 세포마다 수용체·전사인자 조합이 달라 작용이 특이적이에요
• 알도스테론–MR도 기본 기전은 같아요. 단 MR 복합체는 다른 전사인자와 작용해 AP-1 매개 전사 증가에서 GR과 차이가 있어요
• 최근에는 세포막수용체를 통한 비유전체 기전도 밝혀졌다

눌러서 크게 보기

🧠 이해 포인트 — 왜 이 두 갈래를 나눠 배우는가. 임상적으로 완전히 다른 것을 낳기 때문이에요. 대략적으로 transrepression은 우리가 원하는 것(항염증·면역억제), transactivation은 우리가 원하지 않는 것(당신생 효소 유도 → 고혈당, 단백 이화 유전자 → 근소모·골다공증)을 만들어요.

지난 20년 신약 개발이 "GRE에는 안 붙고 NF-κB만 누르는 선택적 GR 조절제"를 노려 온 이유가 여기 있어요.

그리고 이 구분이 4장 부작용 목록의 뼈대이기도 해요 — 효과와 부작용이 같은 수용체에서 다른 문으로 나온다는 것이 스테로이드가 지금까지도 감량 원칙을 못 벗어나는 근본 이유예요.

약력학 — 코티솔은 스트레스의 연료 공급자다 ★N11 19번 (p.13)

• 격렬한 운동·정신적 스트레스·외상·수술·공포·감염·저혈당·통증 → 코티솔 ↑ / 뇌·심장 등 포도당의존성 조직을 지키기 위해 대사에 작용
• 탄수화물·단백질 — 혈중 포도당·아미노산 ↑ / 근육·림프계·피부 단백질 분해대사 촉진 → 간 아미노산 ↑ → 포도당신합성 연료 → 혈당 ↑, 질소 배설 ↑ / 말초 포도당 이용 ↓, 간에서 생성된 포도당은 글리코겐으로 저장
• 허용(permissive) 효과 — 코르티코이드가 있을 때만 일어나는 정상 반응, 없으면 아예 일어나지 않아요
  • 카테콜아민의 혈관수축 반응이 대표적이에요. 코티솔 자체가 혈관을 조이는 것이 아니라, 코티솔이 있어야 노르에피네프린이 제 일을 해요. 부신기능부전에서 저혈압이 승압제에 잘 안 듣는 이유이자, 그때 스테로이드를 먼저 넣는 이유예요.
• 지질 — 두 방향 ① 지방조직에서 지질분해 촉진 ② 지방의 재분포
  • 혈당 ↑ → 인슐린 ↑ → 지방합성 촉진 → 몸통비만 / 사지 지방세포는 인슐린 감수성이 낮아 사지는 마르고 몸통·얼굴에 축적 → 들소형 비대(buffalo hump) · 월상안(moon face)
• 정상인에게 대량·장기 투여 → 혈당 ↑, 인슐린 저항성 → 당뇨병증후군·단백질 소모 / 당뇨병 환자에서는 더 악화

💡 시험 포인트: 소크라티브 N11 19번이 이 표를 그대로 물었다(39장 + 40장 통합 문항). 함정은 속도를 맞바꾸는 것 — "반감기 3~6분"은 glucagon의 값이고, 코티솔은 전사를 거치므로 느려요. 그리고 "간 글리코겐을 직접 헐어 쓰는 쪽은 glucagon, 말초 단백질을 헐어 재료를 대는 쪽은 코티솔"이 두 호르몬을 가르는 한 줄이에요.

체액·전해질과 알도스테론의 SGK-1 경로 ★N12 5번 (p.14)

• 당질코르티코이드의 체액 조절 — 간접적으로 사구체여과율 ↑, AVP 분비 ↓, ANP 분비·효능 ↑ → 물 배설이 쉬워진다 / 스트레스 유무와 무관하게 작동
• 알도스테론 — SGK-1 경로: 원위세뇨관·집합관 MR → SGK-1 전사 ↑ → 내강막 Na⁺/Cl⁻ 공동수송체·ENaC + 기저막 Na⁺/K⁺ ATPase 발현·활성 ↑ → Na⁺ 저류 · K⁺ 배설 ↑ · H⁺ 배설 ↑
• 알도스테론·당질코르티코이드는 MR 작용으로 Ca²⁺ 배설도 촉진

• 세 방향이 한 세트로 움직인다는 것이 요점이에요. Na⁺를 붙잡으면 그 자리에 양전하 구멍이 생기고, 그 구멍을 K⁺와 H⁺가 메우며 빠져나가요. 그래서 "Na⁺만 재흡수하고 K⁺·H⁺는 그대로"라는 서술은 전기적으로 성립하지 않아요 — 소크라티브 N12 5번의 ① 선지가 정확히 이 함정이었어요.
• 심혈관 — 스트레스 반응으로 혈압·박동수·심박출량 ↑ / 콩팥·장간막 혈관 수축, 골격근 혈관 이완 / 부분적으로 카테콜아민 매개 / CRH가 뇌에서 교감신경 흥분을 매개
• 부신기능부전의 다한증 = 땀샘 Na⁺ 배설 증가로 추정

근골격 · 중추신경 · 혈액림프 (p.15)

• 근골격 — 당질코르티코이드는 근육·힘줄·관절 기능 유지에 필요하지만 과량도 손상시킨다
  • 원발성 알도스테론증: 저칼륨혈증에 의한 근육쇠약 / 쿠싱증후군·장기 과다투여: 골격근 분해대사에 의한 쇠약
  • 골다공증: 장 칼슘흡수 억제 + 요배설 증가 + 골모·골세포 억제 + 파골세포 활성화 → 골흡수 증가 / Type 1 콜라겐·오스테오칼신 전사 억제, MMP1 전사 증가
  • 소아: 장골 성장 억제 → 성장지연·저신장
  • 뼈를 무너뜨리는 방향이 네 갈래로 동시에 간다는 것이 요점이에요. 들어오는 칼슘은 막고, 나가는 칼슘은 늘리고, 만드는 세포는 끄고, 부수는 세포는 켜요. 그래서 스테로이드 골다공증은 다른 원인보다 빨라요. 25-35의 정답 절반이 여기서 나와요.
• 중추신경 — 투여 자체가 대개 행복감·기분고조를 만들지만 일부는 조증·불면·불안·우울·정신병 / 만성 고농도는 해마 손상·기억력 저하, LTP는 부족해도 과해도 감소 / 대용량에서 양성 두개내압 상승(가성뇌종양)
  • 부신기능부전의 무감동·우울·흥분성·정신병에는 당질코르티코이드 투여가 효과적
• 혈액림프 — 쿠싱증후군: 적혈구증가증 + 림프구감소증 ↔ 부신기능부전: 정색소성 정적혈구성 빈혈 + 림프구증가증
  • 투여 시 다형핵 백혈구는 증가, 호산구·단핵구·호염구·림프구는 감소 (1회 투여 후 4~6시간에 발현, 24시간 지속)
  • 다형핵 백혈구가 느는 기전: 골수 방출 증가 + 혈중 제거 감소 + 혈관벽 부착성 감소
  • 세포사멸 활성화 → 일부 악성림프종 치료에 효과 / 위산·펩신 과다생성 → 소화성 궤양
  • 백혈구 종류마다 수치 변화의 방향이 달라서 헷갈릴 수 있어요. "조직으로 나가지 못하게 막는다" 한 문장이면 정리돼요. 호중구는 혈관벽에 못 붙어 혈중에 떠 있으니 수치가 올라가고(실제 기능은 오히려 떨어진 상태예요), 림프구는 재분포와 세포사멸로 수치가 내려가요. 그래서 스테로이드 투여 중 호중구 증가를 감염 소견으로 오독하면 안 돼요.

염증·면역 억제 — 가장 널리 쓰이는 이유 ★N12 4번 (p.16)

• 염증세포에 대한 작용 — 혈관에서 호중구 유출 감소 / 호중구·대식세포 활성 감소 / T-도움세포 작용·T세포 클론증식 감소 / 섬유아세포 기능 ↓ → 콜라겐·glycosaminoglycans 생성 감소 / 골모세포 기능 ↓, 파괴세포 활성 ↑
• 매개인자에 대한 작용 — 전부 NF-κB 억제에서 갈라져 나와요

• 주의 — 장기 투여 시 면역억제로 감염 감수성 증가, 원인 질병을 산발적으로 호전시켜 진단·치료에 혼돈을 준다

🧠 이해 포인트 — NSAID와 어디가 다른가. NSAID는 COX를 직접 막아 프로스타글란딘 한 갈래만 끊어요. 스테로이드는 그보다 한 층 위를 건드려요. ① 리포코틴을 유도해 phospholipase A₂를 막으면 아라키돈산 자체가 안 잘려 나와 PG와 leukotriene이 동시에 끊긴다.

② NF-κB를 눌러 COX-2 효소 자체의 발현을 없앤다(COX-1은 건드리지 않아요). ③ 게다가 사이토카인·부착분자·보체까지 함께 내려요. 그래서 효과 범위가 비교가 안 되게 넓고, 같은 이유로 부작용도 넓어요. COX-1을 건드리지 않는데도 소화성 궤양이 생기는 것은 PG 억제 때문이 아니라 위산·펩신 과다생성이라는 별도 작용(p.15) 때문이에요 — 기전이 다르다는 점이 함정으로 쓰여요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 N12 4번이 물은 것은 딱 하나 — 항염증·면역억제를 매개하는 것은 transrepression이다. GRE·transactivation은 실재하지만 항염증의 주역이 아니고, SGK-1은 알도스테론의 전해질 경로이며, 막수용체 비유전체 경로는 "핵 내 작용"이라는 문두 조건에서 탈락해요.

---

3. 구조–활성 관계와 표 39-1

p.18–19 · 소크라티브 N12 6번(p.18–19)

합성 당질코르티코이드는 전부 코티솔 골격의 유도체예요. 구조를 어디 하나 건드리면 효능·흡수·단백결합·대사·배설이 통째로 바뀌어요.

네 가지 구조 변형 ★N12 6번 (p.18)

• 이 표는 약물을 만드는 설계도처럼 읽어 보세요. 항염증만 세게, 나트륨 저류는 없게 만들려면 어떻게 해야 하는가? 먼저 ①로 5배를 만들고, ②로 항염증을 더 밀어 올려요. 그런데 ②는 광질 활성도 같이 끌어올리는 부작용이 있으니, ③으로 그 광질 활성만 다시 지운다. 덱사메타손은 이 세 가지 변형을 순서대로 적용한 결과물이에요.
• ★ 일반 원칙 — 항염증 목적의 약리학적 용량에서는 광질코르티코이드 활성이 적을수록 선호돼요 (저칼륨혈증·용적팽창·고혈압을 피하기 위해)
• ★ 11번 탄소가 중요한 이유 — –OH면 내인성 당질코르티코이드 활성이 있고, =O(코티손 등)면 불활성이에요. 간 11β-HSD1이 11-히드록시로 환원해야 활성이 생겨요
  • 1장 11β-HSD의 이야기가 여기서 약물 설계로 되돌아와요. 프레드니손은 11-케토라 그 자체로는 아무 일도 못 해요. 간을 거쳐 프레드니솔론이 되어야 들어요 — 이것이 4장 임신 편의 전제이고, 피부 도포에 프레드니손이 소용없는 이유이며, 심한 간질환에서 프레드니손 대신 프레드니솔론을 쓰는 근거예요.

표 39-1 — 효력과 반감기 (p.19)

• 효력은 코티솔을 1.0으로 한 상대값이에요
• 덱사메타손: 당질 30 / 광질 0 → 항염증 목적의 대표 약물 / 플루드로코티손: 당질 10 / 광질 250 → 광질코르티코이드 대치요법 대표
• 전구약물 — Prednisone → 간 11β-HSD1 → Prednisolone
• 투여 경로 — 대부분 경구로 유효 / 정맥주사 = 신속 작용, 지속 효과는 현탁액 근육주사 / 국소(관절내 주사, 기관지 분무, 눈·코 점적, 피부 크림·연고)도 고용량·장기 사용 시 흡수되어 전신 부작용 가능

🧠 이해 포인트 — 표 39-1은 두 열을 나란히 보는 표다. 왼쪽 두 열의 비율이 곧 그 약의 용도를 정해요. 비율이 1:1인 코티솔·코티손은 생리적 대치요법용(자연 상태를 그대로 흉내 낸다). 비율이 크게 벌어진 덱사메타손·베타메타손(30:0)은 항염증 전용. 반대로 뒤집힌 플루드로코티손(10:250)은 염류 조절 전용. 프레드니손·프레드니솔론(4~5:0.3)은 그 중간이라 실무에서 가장 많이 써요.

반감기 열은 여기에 "얼마나 오래 축을 누르고 있느냐"를 더해요 — 36~54시간짜리 덱사메타손이 격일요법에 부적합한 이유이자, 반대로 하룻밤 억제검사에 딱 맞는 이유예요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 N12 6번은 덱사메타손 = C₁,₂ 이중결합 + 9α-F + 16α-methyl 하나만 물었어요. 함정은 9α 불소 단독(그러면 광질 활성이 같이 올라가 플루드로코티손이 돼요)과 11-케토가 섞인 조합(전구약물이라 활성화 단계가 한 번 더 필요해요)이다.

---

4. 임상응용 · 임신 · 부작용 · 중단

p.20–27 · 소크라티브 N12 7번(p.11, 24) · 8번(p.20, 26) · N11 20번(p.13, 26–27) · 25-9(p.26) · 25-35(p.26)

세 가지 목적, 그리고 부신기능부전 ★N12 8번 (p.20)

• ① 보충요법(생리학적 용량) — 부신·뇌하수체 장애로 분비가 부족할 때
• ② 항염증·면역억제(약리학적 용량) — 내분비계 이외 질환에
• ③ 진단 목적 — 덱사메타손 억제검사(쿠싱증후군 선별·확진·원인 감별, 우울증 감별진단)
  • 같은 약을 용량으로 세 가지 다른 일에 쓴다는 것이 이 장의 구조예요. 생리적 용량이면 대치, 그 위면 치료, 그리고 검사용으로 한 번 던지면 진단. 소크라티브 N12 8번의 오답 선지들이 정확히 이 세 용도를 뒤섞어 놓은 것이었어요.

급성 부신기능부전 (부신위기) — 탈수·저나트륨혈증·고칼륨혈증·저혈압·피곤·기면·오심구토, 생명 위협. 대개 뇌하수체·시상하부보다 부신 기능장애가 원인

• 순서가 곧 답이에요. 탈수·저혈압이 먼저 죽이기 때문에 수액이 1번이에요. 그리고 광질코르티코이드가 맨 뒤인 이유도 명확해요 — 고용량 코티솔 자체에 광질 활성이 있어(표 39-1에서 코티솔의 광질 효력 = 1.0) 100~200 mg을 쓰는 동안은 따로 넣을 필요가 없어요. 용량이 50 mg 아래로 내려가야 비로소 부족해진다.

만성 부신기능부전 (애디슨병) — 부신위기와 비슷하되 경해요. 색소과다침착·쇠약·피로·체중감소·저혈압, 절식 시 혈당조절 장애
- 보충은 생리적 1일 생산량 수준으로 — 코티솔 15~25 mg 경구, 하루 2~3회 분할 / 임신부는 마지막 분기에 50% 증량
- 전체 요구량의 최소 반 이상을 아침에 투여 (p.10 일주기 곡선을 흉내 내는 것)
- fludrocortisone 등 광질코르티코이드 병용

선천성 부신과다형성(CAH) (p.21)

• 합성효소 하나의 활성 결핍 → 코티솔 생성 손상 → 음성되먹임 불량 → ACTH 과다 → 부신 과형성 + 차단 전 단계 스테로이드 과량 생성
• 환자 90%가 CYP21(21-hydroxylase) 돌연변이 → 17-hydroxyprogesterone 과다 → 안드로겐 전환 → 남성화 / 간에서 대사된 pregnanetriol이 소변으로 배출 → 진단 지표
• 다른 효소 — 11-hydroxylation 결함 → deoxycorticosterone 대량 생성 → 고혈압 / 17-hydroxylation 결함 → 생식샘저하증
• ★ 치료 — 코티솔은 부신위기 예방에 좋고, 안드로겐 과잉을 누르려면 작용시간이 긴 프레드니솔론이 필요해요. 소아는 광질코르티코이드 + 염분 보충 필요, 성인은 광질코르티코이드 예비능 재평가
• 급성 발증 시: 코티솔 정맥 + 광질코르티코이드 + 전해질 용액 → 안정 후 hydrocortisone 유지(정상발육·뼈성장 확보, 안드로겐 과다생성 예방으로 용량 조절) / 염류 소실 시 fludrocortisone 0.05~0.2 mg/일 경구
  • 치료가 "부족한 것을 채운다"만이 아니라는 점이 핵심이에요. 코티솔을 넣는 진짜 목적의 절반은 ACTH를 눌러 안드로겐 과잉 생산을 끄는 것이에요. 그래서 작용시간이 긴 약이 필요해요 — 밤사이 ACTH가 다시 치고 올라오는 것을 막아야 하기 때문.

쿠싱증후군과 알도스테론증 (p.22)

• 원인 — 뇌하수체 선종에 의한 양측성 부신과형성(Cushing's disease, 주된 원인) / 부신의 암·결절성 과형성 / 암에 의한 ACTH 이소성 생성
• 임상 — 붉은 얼굴, 몸통비만, 근육 소모, 피부 얇아짐, 선조, 멍, 창상치유 지연, 골다공증, 정신장애·고혈압·당뇨병
• 치료 — 암 절제, 뇌하수체 미세선종 방사선·제거, 과형성 부신 절제 / 수술 중·후 대량 코티솔(수술일 hydrocortisone 300 mg 정맥 → 점감) / 갑작스런 감량은 발열·관절통 유발
• 알도스테론증 — 부신선종·악성종양의 알도스테론 과다생성 → 신장 칼륨 지속 손실 → 고혈압·다뇨·다갈·허약·강직, 이차적으로 저칼륨혈증·알칼리증·고나트륨혈증 / 혈장 레닌 활성·Ang II 농도가 낮아요 / 경미할 때는 알도스테론/레닌 비 상승으로 진단
  • 레닌이 낮은 것이 원발성의 표지예요. 부신이 제멋대로 알도스테론을 뿜으니 Na⁺가 저류되고 혈압이 올라, 콩팥이 "레닌을 낼 이유가 없다"고 판단해 꺼 버린다. 이차성(신동맥 협착 등)에서는 반대로 레닌이 높아요. 25-48의 지문이 바로 이 상황이에요.
• 원발성 전신 글루코코르티코이드 내성 증후군(Chrousos) — GR 유전자 돌연변이, ACTH·코티솔 증가, 고혈압·안드로겐과잉증, 치료는 합성 당질코르티코이드 고용량 (※ 이우주 9판 제39장 미수록·참고 항목)

덱사메타손 억제검사 (p.23)

• ① 하룻밤 저용량 — 덱사메타손 1 mg 경구, 오후 11시 → 다음날 오전 8~9시 코티솔 측정 → 쿠싱증후군이면 대개 50 nmol/L(18 μg/L) 이상
• ② 고용량 — 덱사메타손 2 mg, 6시간마다 2일간 경구 → 소변 코티솔·대사물 분석

🧠 이해 포인트 — 표를 외우지 말고 "누가 되먹임을 듣느냐"로 풀어라. 덱사메타손은 강력한 당질코르티코이드지만 코티솔 측정에는 잡히지 않는 별개 분자다. 그러니 이것을 던지고 코티솔이 떨어지면 되먹임 회로가 살아 있다는 뜻이에요. ① 뇌하수체 샘종은 정상 조직에서 나온 것이라 되먹임 감수성이 둔해졌을 뿐 남아 있어요 → 고용량이면 눌린다.

② 부신종양은 아예 축 바깥에서 자기 멋대로 만들어요 → 위에서 아무리 눌러도 소용없고, 오히려 그 코티솔이 뇌하수체를 눌러 ACTH가 낮아요. ③ 이소성 ACTH도 축 바깥이라 안 눌리는데, ACTH를 만드는 주체가 종양이라 ACTH가 높아요. 그래서 ACTH 값 하나가 ②와 ③을 가려요.

왜 굳이 오후 11시에 먹여 오전 8~9시에 재는가도 p.10 곡선이 답이에요 — 코티솔이 가장 높아야 할 시각에 눌렸는지를 봐야 차이가 가장 크게 벌어진다.

임신 — 태아엔 덱사메타손, 산모엔 프레드니손 ★N12 7번 · 교안이 "시험 출제 빈출"이라 적은 곳 (p.24)

• 폐성숙 목적이라도 과량은 태아발달에 악영향 → 용량 적정화가 중요
• ★ 옛 강의록의 오류 정정 — "betamethasone은 단백결합이 적어 태반 통과가 많다"는 기전 오류예요. 태반 통과를 결정하는 것은 단백결합이 아니라 11β-HSD2 저항성이다(9판 p.711은 덱사메타손을 명시)

눌러서 크게 보기

🧠 이해 포인트 — 방향이 정반대인데 원리는 하나예요. 두 경우는 따로 외우면 헷갈리기 쉬워요. 물어야 할 것은 "약이 태아에게 가야 하는가, 가면 안 되는가" 딱 하나예요. 가야 하면 관문에 안 잘리는 것(덱사메타손·베타메타손)을 고르고, 가면 안 되면 관문이 되돌려 놓는 것(프레드니손)을 고른다.

관문은 항상 태반 11β-HSD2 하나이고, 바뀌는 것은 우리가 원하는 방향뿐이에요.
여기에 프레드니손은 애초에 11-케토 전구약물(3장)이라는 사실이 이중 안전장치로 작동한다는 점을 더하면 완결돼요 — 태반이 되돌려 놓은 프레드니손을 태아가 다시 켤 수 있어야 문제가 되는데, 태아 간에는 그 스위치(11β-HSD1)가 아직 없어요. 관문 한 번, 스위치 한 번, 두 번 막힌 셈이에요.

비내분비계 질환 — 어디에 쓰는가 (p.25)

• 알레르기성 건초열·두드러기·혈관부종·알레르기성 접촉피부염·약물/곤충 알러지·혈청병·알레르기성 비염
• 류마티스 거대세포동맥염·전신 홍반루푸스·류마티스 관절염·결절성다발성 동맥염·베게너육아종증·척-스트라우스증후군·점액낭염·골관절염·건초염
• 피부 아토피피부염·신경피부염·균상식육종·천포창·지루피부염 / 폐 흡인폐렴·기관지천식·사르코이드증·미숙아 호흡곤란 증후군
• 콩팥 막사구체신염·최소변화콩팥병·국소분절성사구체경화증·루푸스 신장질환 / 눈 급성 포도막염·결막염·맥락막염·시신경염
• 위장계·간 만성 궤양성대장염·크론병·자가면역성 간염 / 암 급성/만성 백혈병·악성 림프종·기생충이나 암으로 인한 뇌부종
• 기타 장기이식·급성골수손상·특발성혈소판감소증·자가면역용혈빈혈
• 흡입 스테로이드(ICS) — 모든 연령 천식에서 가장 효과적인 조절제, 증상 예방·급성악화 방지 / 국소 부작용은 쉰소리·구강 칸디다증
• 중증 홍반성 루푸스: 프레드니손 1 mg/kg/일 × 4~6주 → 가능한 빠르게 감량 → 유지 5~10 mg/일 또는 격일 10~20 mg

부작용 — 의원성 쿠싱증후군 ★25-35 · ★N11 20번 (p.26)

대체요법에서는 없어요. 장기 대량 사용, 그리고 갑작스러운 중단에서 나와요.

• 전해질 이상 — Cortisone·hydrocortisone 과량 → Na⁺·수분 보유, K⁺ 손실 → (심혈관·신장 정상이면) 저칼륨혈증 + 저염소혈성 알칼리증 → 고혈압 / 저단백혈증·신질환·간질환에서는 부종 / 대책은 나트륨 제한 + 칼륨 보충

💡 시험 포인트: 25-35가 이 표의 「2. 조직 소모」를 그대로 물었어요 — 정답은 근육위축과 골다공증. 나머지 네 선지는 전부 방향이 뒤집힌 것이라 표만 잡고 있으면 한꺼번에 걸러진다: 저혈당(→ 실제는 고혈당), 체중감소(→ 식욕증가·몸통비만), 부종감소(→ Na⁺·수분 저류로 부종·고혈압), 면역활성 증가(→ 면역억제).
그리고 소크라티브 N11 20번 → 25-35는 각도를 거의 틀지 않고 그대로 나온 자리예요. 두 문항의 지문 설정이 사실상 같다(자가면역질환/류마티스 관절염에 고용량 GC를 장기 복용 중인 환자).

바뀐 것은 묻는 부작용 칸뿐 — N11 20번은 「1. 대사·체형 변화」(고혈당·몸통비만의 기전), 25-35는 「2. 조직 소모」(근육위축·골다공증). 같은 표의 다른 줄이므로 두 줄을 함께 봐 두는 것이 정확히 그 대비다.

🧠 이해 포인트 — 몸통비만은 스테로이드가 지방을 붙인 것이 아니에요. N11 20번이 노린 함정이 이 인과의 순서다. 스테로이드는 지방세포에 직접 붙어 살을 찌우지 않아요. 사슬은 이렇다 — 포도당신합성 ↑ + 말초 포도당 이용 ↓ → 혈당 ↑ → (그 결과로) 인슐린 ↑ → 지방합성 촉진. 그런데 사지 지방세포는 인슐린 감수성이 낮아 이 지시를 잘 못 듣고, 몸통·얼굴 지방세포는 잘 들어요.

그래서 사지는 오히려 마르면서 몸통과 얼굴만 굵어지는 특징적인 모습이 나타나요. "당질코르티코이드가 β세포의 K_ATP를 직접 닫아 인슐린을 늘렸다"는 선지가 오답인 이유가 여기 있어요 — 인슐린이 오르는 것은 맞지만 원인이 아니라 결과예요.

★ 갑작스러운 중단 — 급성 부신기능부전 ★25-9 (p.26)

• 증상: 식욕부진, 전신 쇠약, 발열, 근육통·관절통, 체중 감소 (+ p.20의 저혈압·탈수·저나트륨혈증·고칼륨혈증)
• 기전: 장기 약리학적 용량 → CRH·ACTH 억제 → 부신피질 위축
• HPA 축 회복에 수개월 소요 → 장기 사용 후에는 반드시 천천히 감량

눌러서 크게 보기

💡 시험 포인트: 25-9의 정답은 ① 부신피질의 위축이에요. 오답 넷을 지우는 법 — ② CRH 과다분비·③ ACTH 과다분비는 방향이 반대다(당질코르티코이드가 둘 다 억제해요. 만약 ACTH가 많았다면 부신은 오히려 자극받아 위축되지 않아요). ④ 부신수질은 신경능선 유래로 신경절이전 교감신경이 자극하므로 HPA축과 무관해요.

⑤ Na 배설 증가는 알도스테론 부족을 뜻하는데, 사구층은 ACTH 없이도 Ang II·K⁺로 유지되므로 이 상황의 일차 기전이 아니에요 — 저혈압의 주범은 어디까지나 코티솔 결핍이에요.
25-9와 25-35는 같은 p.26에서 두 갈래로 갈라져 나온 쌍이에요. 하나는 페이지 아래쪽 ★ 박스(갑자기 끊었을 때 → 위축 → 급성 부신부전 → 전신무력감·저혈압), 다른 하나는 페이지 위쪽 부작용 표(계속 썼을 때

→ 쿠싱 양상 → 근육위축·골다공증). 한 페이지가 "끊으면"과 "계속 쓰면" 두 방향으로 출제된 것이니, 이 페이지는 두 각도를 짝지어 기억해 두세요.

주의사항과 용량 원칙 (p.27)

• 신중 투여 대상 — 결핵, 대상포진, 소화성궤양, 심장질환·울혈성 심부전 동반 고혈압, 정신병, 당뇨병, 골다공증, 녹내장
• 투여 중 관찰 — 저혈당·당뇨, 부종·고혈압 동반 나트륨 저류, 저칼륨혈증, 소화성궤양, 골다공증, 미지의 감염증
• 용량 원칙 — ① 가능한 최저 용량 유지 ② 결과가 만족스러우면 격일투여 등 간헐 투여로 전환 ③ 저용량 유지 중이라도 수술·병발질환·사고 등 스트레스 시에는 보충요법이 필요
• 장기 대량 투여 시 격일요법 — 간격 중 회복기가 심각한 부작용을 예방해요 / 대량 투여는 광질코르티코이드 작용이 적은 단시간형 합성 스테로이드를, 가능하면 아침 1회
  • ※ 옛 강의록의 "당질코티코이드 작용이 없는"은 오기예요 (9판 p.707)
  • 격일요법·아침 1회가 왜 부작용을 줄이는가 — 약이 없는 시간을 만들어 HPA축이 스스로 돌 기회를 주기 때문이에요. p.10 곡선에서 아침이 원래 코티솔이 가장 높은 시각이므로, 아침에 몰아 주면 생리적 리듬을 덜 흐트러뜨린다. 그리고 반감기가 긴 덱사메타손을 이 목적에 쓸 수 없는 이유도 자명해요 — 36~54시간이면 약이 없는 시간이 생기지 않아요.
• 특별한 제형 — 국소(피부질환, 관절내 주사, 궤양성 대장염 hydrocortisone 관장) / 연무제(기관지 천식, beclomethasone dipropionate) / 비분무제(알레르기성 비염 — beclomethasone·triamcinolone·budesonide·flunisolide)
• ACTH는 치료 목적으로 쓰지 않아요 — 코티솔 생성을 유도하지만 다른 코르티코스테로이드도 함께 증가하기 때문

---

5. 광질코르티코이드 차단 · 합성억제 약물

p.29–33 · 소크라티브 N12 9번(p.31–33) · 25-48(p.30) · 25-4(p.32)

광질코르티코이드 3종 (p.29)

• 알도스테론 — 사구층 합성, 1일 100~200 μg 분비 / 휴식 시 혈장농도 약 0.007 μg/dL, 반감기 15~20분 / 원위세뇨관·집합관 MR → SGK-1 → ENaC·Na⁺/K⁺ ATPase ↑ → Na⁺ 저류, K⁺·H⁺ 배설 ↑ / 땀샘·침샘·위장관 점막에서도 Na⁺ 재흡수 증가
  • 대사는 코티솔과 유사(주로 tetrahydroaldosterone으로 포합·요배설) / 초회통과효과가 커서(간 통과마다 75% 불활성화) 경구 알도스테론은 대치요법에 부적합
  • 그래서 광질코르티코이드 대치요법에는 알도스테론 자체가 아니라 fludrocortisone을 써요. "왜 진짜 호르몬을 안 쓰는가"의 답이 이 한 줄이에요.
• DOC(디옥시코티코스테론) — 알도스테론의 전구물질, 1일 약 200 μg, 혈장 약 0.03 μg/dL, 반감기 약 70분, 분비는 주로 ACTH 조절
• ★ Fludrocortisone — 광질코르티코이드 활성이 매우 강한 합성 스테로이드(당질 활성은 약함), 표 39-1: 당질 10 / 광질 250
  • 적응: 기립성 저혈압, 광질코르티코이드 결핍 동반 부신피질부전, 콘증후군 진단 / 치료용량에서 항염증 효과는 기대할 수 없어요 / 통상 0.05~0.2 mg/일 경구
  • 부작용: Na⁺ 저류, 저칼륨증, 부종, 고혈압, 심부전, 백내장, 면역기능 저하
  • ※ 옛 강의록의 "강력한 당질+광질 효과" 서술은 9판과 반대예요

광질코르티코이드 수용체(MR) 차단 ★25-48 (p.30)

Spironolactone과 Eplerenone — 둘 다 K⁺-보존성 이뇨제다.

• 심장기능상실 환자에게 처방할 때는 칼륨농도 모니터링이 필수예요
• 두 약을 가르는 것은 선택성 한 가지뿐이에요. Spironolactone이 안드로겐 수용체까지 막는 것은 남성에게는 부작용(여성형유방)이지만 여성의 다모증에는 오히려 적응증이 돼요 — 같은 성질이 상황에 따라 부작용도 되고 효능도 돼요.
• ※ 옛 강의록의 Drospirenone 서술은 9판 제41장 소관으로 삭제 / 다모증 "4~8일간 300~400 mg" 용량은 근거 없어 삭제

💡 시험 포인트: 25-48은 "알도스테론 과도로 인한 고혈압에서 aldosterone 수용체 차단제"를 물었어요. 교안이 MR 차단제로 든 것은 spironolactone과 eplerenone 둘뿐이라 두 선지가 모두 참이 되는 복기 오류 문항이다(정답 불확실).

나머지는 명확히 아니에요 — flutamide는 안드로겐 수용체 차단제, verapamil은 CCB, methyldopa는 중추성 교감신경 억제제로 셋 다 MR과 무관해요.

다만 지문이 원발성 알도스테론증을 정면으로 말하고 있으므로, 교안이 그 적응증을 명시한 spironolactone 쪽이 출제 의도에 더 가깝다.

당질코르티코이드 수용체(GR) 차단 — Mifepristone (p.31)

• 원래는 임신 초기 유산 유도에 쓰는 프로게스테론 수용체 길항제, 강한 항프로게스틴 작용으로 처음에는 피임제로 제안됐어요
• 수용체 선택성 — 반드시 구분: GR·AR 차단 → 항당질코르티코이드 + 항안드로겐 / 에스트로겐 수용체·MR에는 결합하지 않아요
• 임상응용: 제2형 당뇨 동반 쿠싱증후군에서 코티솔 과다에 의한 고혈당 조절

• ※ 옛 강의록의 "합성 부분적 효능약"은 약물 성격을 잘못 짚은 거예요. Mifepristone은 합성 억제제가 아니라 수용체 차단 약물이고, 9판은 별도 절에서 다룬다

• ★ 합성억제약물의 일반 원칙 (9판 p.712)

  • 부신피질호르몬 합성효소는 전부 CYP450이므로 억제제는 간 CYP450도 함께 억제해 독성을 낼 수 있어요
  • 후기 단계를 억제하는 약물이 초기 단계 억제약보다 선택성이 높아요
    • 경로를 따라가 보면 이해할 수 있어요. 초기 단계(P450scc)를 막으면 세 갈래가 통째로 끊긴다. 후기 단계(11β-hydroxylase)를 막으면 코티솔 쪽만 끊기고 안드로겐 갈래는 살아 있어요. 1장의 생합성 도해에서 ⊣를 어디에 찍었는지를 보면 선택성이 그대로 읽혀요.

합성억제약물 — 어느 단계를 막는가 ★25-4 · ★N12 9번 (p.32–33)

Metyrapone 진단검사 — 심야 경구 2~3 g → 익일 11-deoxycortisol·ACTH, 요중 17-OHCS 측정 → 뇌하수체가 정상이면 요중 17-OHCS가 2배 이상 상승 / 부신종양이면 정상 반응이 없어요
- ↳ 검사의 원리를 차근차근 따라가 볼게요. 11β-hydroxylase를 막으면 코티솔이 뚝 떨어지고, 되먹임이 풀려 뇌하수체가 ACTH를 쏟아낸다. 그러면 막힌 자리 앞의 11-deoxycortisol이 더 쌓여 그 대사물(17-OHCS)이 소변에 늘어나요. 이 반응이 나오려면 뇌하수체가 살아 있어야

하므로, 반응이 없으면 문제가 뇌하수체 아래(부신)에 있다는 뜻이에요. 요컨대 "부신을 일부러 굶겨서 뇌하수체가 소리치는지 듣는" 검사예요.

💡 시험 포인트: 25-4는 "Cushing 증후군에서 glucocorticoid 합성 억제제로 쓸 수 있는 약물"을 물었어요. 이 문항은 ①ketoconazole ②aminoglutethimide ③metyrapone이 전부 합성억제약물이라 단일 정답이 성립하지 않는 복기 오류다(정답 불확실).

그러나 확실히 지워야 하는 두 개가 판정의 핵심이에요 — ④ Prednisone과 ⑤ Hydrocortisone은 억제제가 아니라 당질코르티코이드 그 자체이고, 코티솔이 넘치는 환자에게 넣으면 오히려 악화시킨다.

앞의 셋 사이에서 교안이 붙인 무게는 이렇다 — ketoconazole("쿠싱증후군 효능 입증")과 aminoglutethimide(임상응용에 "쿠싱증후군, 부신종양, 부신피질호르몬 과다분비 환자")가 나란히 적응증을 갖고, metyrapone만 "쿠싱증후군에는 거의 사용하지 않음"으로 한 단계 아래에 있다(치료보다 감별진단용).

교안만으로는 ①과 ②가 갈라지지 않아요.
소크라티브 N12 9번은 같은 재료를 짝 맞추기로 뒤섞었어요. 함정 세 가지 — ① metyrapone의 진단 용량은 밀리그램이 아니라 그램(2~3 g), ② ketoconazole은 선택성이 낮고 간독성이 대표 부작용(높다·없다는 반대), ④ aminoglutethimide와 trilostane의 표적을 맞바꾸는 것(3β-HSD는 trilostane이다).

🧠 이해 포인트 — 이 장 전체를 두 갈래로 정리해 보세요. 쿠싱증후군에 쓰는 약은 문두가 "합성 억제"인지 "수용체 차단"인지에 따라 답이 완전히 갈리고, 교안이 mifepristone을 두고 "합성 억제제가 아니라 수용체 차단 약물"이라고 못박은 것이 그 경고다.

합성억제약물(효소를 막아요) — metyrapone · aminoglutethimide · ketoconazole · mitotane · trilostane · etomidate
수용체차단약물(핵수용체를 막아요) — mifepristone(GR·AR) · spironolactone·eplerenone(MR)

그리고 합성억제약물 안에서는 "경로의 어느 높이를 막았나"로 한 줄에 정리해 보세요 — 맨 위 P450scc(aminoglutethimide·mitotane) → 안드로겐 갈림길 CYP17(ketoconazole) → 3β-HSD(trilostane) → 코티솔 직전 11β-hydroxylase(metyrapone·etomidate). 1장의 생합성 도해가 곧 5장의 답안지예요.