# 약리학2 부신피질스테로이드와 길항제 — 강의 정리 (강의록 기반)

**교수:** 박종선
**강의 범위:** 호르몬 3군(G·M·A) · 생합성 경로와 층별 효소 · HPA축 · 11β-HSD 두 종 · GR 작용기전과 약력학 · 구조–활성 관계와 표 39-1 · 임상응용·임신·부작용·중단 · 광질코르티코이드 차단제와 합성억제약물 (교안 p.4–33 중 지정 묶음)
**강의 흐름:** 부신피질이 콜레스테롤 하나에서 G(코티솔)·M(알도스테론)·A(안드로겐) 세 갈래를 만든다는 지도에서 출발한다. 그 지도 위에 "속도제한단계는 하나뿐이고 층마다 켜 둔 효소가 산물을 정한다"를 박아두고, 이어 만들어진 코티솔이 어떻게 조절되는지를 HPA축으로, 어디서 켜지고 꺼지는지를 11β-HSD 두 종으로 꿴다. 중반부는 코티솔이 세포 안에서 하는 일(GR → transactivation·transrepression)과 몸에서 하는 일(대사·전해질·염증)을 훑고, 그 지식을 그대로 약으로 바꾸는 구조–활성 관계와 표 39-1로 넘어간다. 후반부는 약을 실제로 쓸 때 생기는 문제 — 임신, 부작용, 갑작스러운 중단 — 를 다루고, 마지막에 이 모든 것을 반대로 뒤집는 길항제와 합성억제약물로 닫는다.
**핵심 키워드:** cortisol · aldosterone · DHEA/DHEAS · P450scc(CYP11A) · StAR · 17α-hydroxylase · CYP21 · CYP11B1 · aldosterone synthase(CYP11B2) · CRH · POMC/ACTH · MC₂R · 11β-HSD1 · 11β-HSD2 · transcortin(CBG) · GR(NR3C1) · MR(NR3C2) · transactivation · transrepression · NF-κB · 리포코틴 · SGK-1 · ENaC · prednisone · prednisolone · dexamethasone · betamethasone · fludrocortisone · 표 39-1 · 의원성 쿠싱증후군 · spironolactone · eplerenone · mifepristone · metyrapone · aminoglutethimide · ketoconazole · mitotane · trilostane · etomidate
**시험 포인트:** 25년 기출 4문항(p.26에서 **25-9**·**25-35**가 갈라져 나왔고, p.30 **25-48**, p.32 **25-4**)과 소크라티브 11문항(N12 1~9번 + 부신 소속인 N11 19·20번). 교안이 직접 표시한 자리는 두 곳 — **p.24 임신 중 태아용 vs 모체용 약물이 반대**("시험 출제 빈출")와 **p.11 피부에는 11β-HSD1이 없다**("시험 단골").

> **표기 규칙** — 일반 불릿과 표는 **교안 그대로**(시험 기준). `↳`는 그 항목이 왜 그런지 붙인 **부가 설명**, `> 🧠 이해 포인트`는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, `> 💡 시험 포인트`는 교안의 ★ 표시와 기출이 나온 자리다. 삽입된 그림 중 `그림 39-N`은 **교안 원본 도해**이고, `[생성 도해]`라고 적은 것은 이 정리본에서 새로 그린 것이다. 캡션에 교안 페이지를 달았다.

> **이 정리본이 다루지 않는 구간** — p.1–3(부신 개관·해부, 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.17·p.28(장 표지 슬라이드), p.34–37(Abiraterone 참고·사례 연구). 시간을 쓰지 마라.

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## 1. 호르몬 3군 · 생합성 · HPA축 · 11β-HSD
*p.4–11 · 소크라티브 N12 1번(p.5) · 2번(p.5, 9) · 3번(p.11)*

### 부신피질이 만드는 세 가지 — G · M · A (p.4)

| | **G** 당질코르티코이드 (C21) | **M** 광질코르티코이드 (C21) | **A** 부신 안드로겐 (C19) |
|---|---|---|---|
| 주 호르몬 | **코티솔** | **알도스테론** | **DHEA · DHEAS** |
| 만드는 층 | 다발층 · 그물층 | **사구층** | 그물층 |
| 하는 일 | 탄수화물·단백질·지질 대사, **강력한 항염증·면역억제** | 전해질·수분 평형 | 전구호르몬 — 말초에서 테스토스테론·에스트라디올로 전환 |
| 약점 | Na⁺ 저류 영향은 매우 약함 | 탄수화물 대사·항염증은 약함 | 여성의 주된 안드로겐 공급원 |
| 조절자 | **ACTH** | **안지오텐신 II · 혈중 K⁺** (ACTH는 초기 자극만) | ACTH |

- ↳ 이 표의 마지막 줄이 이 강의 전체에서 가장 자주 되돌아오는 사실이다. **G와 A는 ACTH가 먹여 살리고, M은 다른 상관(Ang II·K⁺)을 둔다.** 이 한 줄이 뒤에서 두 번 결정타가 된다 — ACTH가 없어도 사구층만 살아남는 이유(p.8), 그리고 스테로이드를 끊었을 때 저혈압의 원인이 알도스테론 부족이 아닌 이유(**25-9**).
- 작용이 없는 전구물질 스테로이드도 함께 혈액으로 분비된다

### 생합성 — 속도제한단계는 하나뿐이다 ★N12 1·2번 (p.5)

- **속도제한단계 = 콜레스테롤(C27) → pregnenolone(C21)** / 촉매: 콜레스테롤 곁사슬 절단효소(**P450scc, CYP11A**)
  - ↳ 탄소 27개짜리 콜레스테롤의 꼬리를 잘라 21개로 만드는 반응이다. **여기부터 모든 부신 스테로이드가 갈라져 나가므로**, 이 단계를 막는 약(aminoglutethimide)은 세 갈래를 한꺼번에 끊는다.
- **층별 효소 발현이 산물을 결정한다**
  - 사구층은 **17α-hydroxylase가 없다** — 코티솔·안드로겐에는 필요하지만 알도스테론에는 불필요
  - 사구층에만 **aldosterone synthase(CYP11B2)** 발현
  - ↳ 세 층이 같은 전구체를 받아 다른 것을 내놓는 이유가 이것 하나다. **"없어서 못 만든다"가 아니라 "없어야 그것만 만든다"**로 읽어야 한다. 17α-hydroxylase가 없으니 코티솔·안드로겐 쪽 갈림길이 막혀 알도스테론 쪽으로만 흐른다.
- 효소가 있는 자리 — **미토콘드리아**: P450scc, 11β-hydroxylase, aldosterone synthase / **활면소포체**: 17α-hydroxylase, 3β-HSD, 21-hydroxylase, aromatase
- **21-hydroxylase(CYP21) 결핍 = 선천성 부신과다형성의 90%**

![[0902_부신피질_박종선_p005a.png|600]]
*그림 39-1 부신피질 호르몬 생합성 경로 (교안 p.5) — 맨 위 Cholesterol에서 Pregnenolone으로 내려오는 첫 화살표가 **속도제한단계**이고, 여기서 오른쪽 위로 mineralocorticoids(C21) · 오른쪽 중간으로 glucocorticoids(C21) · 왼쪽 아래로 androgens(C19)·estrogens(C18)로 갈라진다. 상자에 적힌 **탄소 수(21 / 21 / 19 / 18)**가 곧 계열 이름이다. 오른쪽 아래 "Cellular location of enzymes"에 미토콘드리아·활면소포체가 나뉘어 있는 것이 위 불릿의 근거다. 소크라티브 N12 1·2번이 이 한 장에서 나왔다.*

![[0902_부신피질_박종선_gen_생합성3갈래와억제점.svg|700]]
*[생성 도해] 생합성 3갈래와 합성억제제의 차단점 (교안 p.5 + p.32–33) — 위 그림 39-1을 층별로 풀고, 5장에서 나올 **합성억제약물의 ⊣ 위치**를 같은 그림에 겹쳐 놓은 것이다. 왼쪽 세로 버스에서 세 줄로 갈라지는 지점이 "17α-hydroxylase가 있느냐"의 갈림길이고, 각 줄 끝의 색칠된 상자가 산물이다. 빨간 ⊣ 표시가 곧 **25-4의 판정 기준** — aminoglutethimide는 맨 앞(P450scc), metyrapone은 코티솔 직전(11β-hydroxylase), ketoconazole은 안드로겐 갈림길(CYP17), trilostane은 3β-HSD를 막는다.*

> 🧠 이해 포인트 — **효소 하나가 막히면 재료는 어디로 가는가.** 이 경로도를 "순서 외우기"로 보면 아무 힘이 없다. 대신 **막힌 자리 앞에 재료가 쌓이고, 열려 있는 옆길로 넘친다**는 한 가지 원리로 읽어라. 21-hydroxylase가 막히면(CAH의 90%) 코티솔이 안 만들어져 음성되먹임이 풀리고 ACTH가 폭주하는데, 쌓인 17-hydroxyprogesterone이 유일하게 열린 안드로겐 옆길로 쏟아진다 → **남성화**. 11-hydroxylation이 막히면 그 앞의 deoxycorticosterone(광질 활성이 있다)이 쌓여 **고혈압**이 온다. 17-hydroxylation이 막히면 안드로겐·에스트로겐 갈래 자체가 끊겨 **생식샘저하증**이 온다. 세 가지 결핍의 임상상이 전부 "막힌 자리 + 넘친 방향"으로 설명된다.

### 콜레스테롤은 어떻게 미토콘드리아로 가는가 (p.6)

- 공급: **LDL의 cholesteryl ester → LDLR로 세포내 섭취** / **HDL → SR-BI로 선택적 섭취** / 세포내 저장분을 **HSL**이 유리형으로 가수분해
- **StAR**가 콜레스테롤을 미토콘드리아 **외막에서 내막으로** 옮긴다 (StarD4의 START domain이 외막까지 적재)
- **ACTH의 단시간 작용(수초~수분)이 바로 이 StAR 활성화다**
  - ↳ 이 한 줄이 왜 중요한가 — P450scc는 **내막**에 있는데 기질인 콜레스테롤은 세포질에 있다. 즉 실제 속도를 정하는 것은 효소가 아니라 **기질을 문 안으로 넣어주는 운반**이다. ACTH가 몇 초 만에 코티솔을 올릴 수 있는 것도 유전자를 새로 켤 필요 없이 이 운반만 열면 되기 때문이다.

![[0902_부신피질_박종선_p006a.png|600]]
*그림: 콜레스테롤의 미토콘드리아 이동 (교안 p.6) — 왼쪽 LDL/HDL에서 오른쪽 StAR까지 화살표 한 줄로 이어진 흐름도다. LDLR 아래 `endocytic`, SR-BI 아래 `selective`라는 두 단어가 섭취 방식의 차이를 표시한다. 9판이 새로 상세히 기술한 대목이다.*

### HPA축 — 코티솔이 나오는 사슬 (p.7)

- 스트레스·저혈당 → 시상하부 **실방핵(PVN)**에서 **CRH** → 뇌하수체 전엽 **CRH-R1(GPCR)** → Gs–cAMP → **POMC 합성·ACTH 분비**
- POMC는 ACTH 말고도 **β-엔도르핀 · γ-MSH · γ-lipotropin**을 함께 낳는다
- **AVP**도 ACTH 분비는 늘리지만 **POMC 전사는 늘리지 않는다**
- **IL-1 · IL-2 · IL-6 · TNF-α → CRH 유리 자극** → ACTH·코티솔 유리
- 음성되먹임 두 층 — 해마·시상하부 GR·MR로 **CRH mRNA·방출 감소(수분 내)** / **POMC 전사·합성 억제(수시간~수일)**
- 스트레스가 심하면 CRH가 계속 유리되어 **음성되먹임이 충분히 작동하지 못한다**

![[0902_부신피질_박종선_p007a.png|600]]
*그림 39-3 부신피질호르몬 분비 조절 기전 (교안 p.7) — 위에서 아래로 스트레스·저혈당·일주기 리듬 → 해마 → 시상하부 PVN → 뇌하수체 전엽(POMC → ACTH) → 부신피질 → 코티솔로 내려오는 **한 줄기 사슬**이고, 맨 아래 코티솔에서 위로 되돌아가는 화살표에 ⊖가 붙어 있다. PVN과 뇌하수체 사이에 CRH·AVP가 나란히 적힌 것이 위 불릿의 근거다. 4장에서 이 그림의 ⊖ 자리를 외인성 스테로이드가 차지하면 **25-9**가 된다.*

> 🧠 이해 포인트 — **염증이 코티솔을 부르고, 코티솔이 염증을 끈다.** IL-1·IL-6·TNF-α가 CRH를 자극한다는 줄과, 2장에서 나올 "코티솔이 NF-κB를 눌러 이 사이토카인들을 줄인다"는 줄이 사실 **하나의 되먹임 고리**다. 염증이 스스로 브레이크를 부르는 구조다. 그래서 감염·염증 상황에서 혈중 코티솔이 자연히 올라가고, 반대로 부신기능부전 환자가 감염에 특히 취약해진다. 임상에서 "스트레스 상황(수술·병발질환)에서는 스테로이드 보충량을 늘린다"는 원칙(p.27)도 이 고리에서 나온다.

### ACTH의 두 얼굴, 그리고 애디슨병의 색소침착 (p.8)

- ACTH → 부신피질 **멜라노코르틴 수용체 MC₂R** → Gs–cAMP–PKA (MC₁R~MC₅R 다섯 아형, 모두 GPCR / cAMP 생성에는 **MRAP1** 필요)
- **단시간(수초~수분)**: StAR 활성화 → 콜레스테롤 내막 이동, 지단백 섭취 촉진
- **장시간(수시간~수일)**: StAR·합성효소 **유전자 전사** 촉진 (NR5A1/SF1)
- ACTH 혈장 반감기 ≈ **10분**

- ★ **애디슨병의 색소침착은 왜 생기나** — ACTH와 α-MSH는 펩티드 서열이 비슷하다. 일차부신저하증에서 ACTH가 고농도가 되면 멜라닌세포의 **MC₁R까지 활성화**해 멜라닌 생성이 늘어난다
  - ↳ 평소에는 ACTH가 MC₂R에 훨씬 잘 붙어 MC₁R은 무시된다. **농도가 친화력을 이기는 상황**이 되어야 옆 수용체가 켜진다 — 그래서 색소침착은 **원발성(부신 자체 문제)**에서만 나오고, 이차성(뇌하수체 문제로 ACTH가 낮은 경우)에서는 나오지 않는다.
- ★ **ACTH 없이는 무엇이 위축되나** — ACTH 결여 → **다발층(코티솔)·그물층(안드로겐) 위축** / **사구층은 Ang II·K⁺가 계속 자극해 기능 유지**
  - ↳ p.4 표의 마지막 줄이 여기서 결과로 나타난다. 이 한 줄을 잡고 있으면 **25-9**에서 "Na 배설 증가"를 지울 수 있다.

### 알도스테론과 부신 안드로겐은 다른 상관을 둔다 (p.9)

- **알도스테론** — CYP11B2는 사람에서 **사구층에만** 발현 / ACTH도 촉진하지만 주 조절자는 **안지오텐신 II(AT₁)와 혈중 K⁺**
  - K⁺는 **레닌과 무관하게** 분비를 늘리고 집합관 K⁺ 배설을 늘린다 → K⁺ 항상성의 핵심
  - 칼슘은 합성의 거의 전 단계(adenylyl cyclase, cholesteryl ester 가수분해, 미토콘드리아 수송, StAR·효소 발현)에 작용
- **ACTH 도피현상** — ACTH가 계속 높아도 알도스테론은 초기 증가 후 정상으로 복귀 / 코티솔과 달리 **알도스테론 증가는 ACTH 분비를 줄이지 않는다**
  - ↳ 축이 따로 놀기 때문이다. 알도스테론은 HPA축의 산물이 아니라 RAA축의 산물이므로, 되먹임을 걸 상대(뇌하수체)가 애초에 자기 상관이 아니다.
- **부신 안드로겐** — 그물층 **17,20-lyase(CYP17)** → DHEA · DHEAS · androstenedione / **DHEAS가 DHEA보다 100배 높은 농도**로 순환
  - 생존 필수는 아닌 전구호르몬, **여성의 주된 테스토스테론 공급원**, 사춘기에 활성화(**adrenarche**), 난소 기능이 떨어진 여성에서 에스트로겐의 주된 내인성 전구물질
- ★ **임신 중 알도스테론** — 프로게스테론이 **MR 길항제**로 작용 → 알도스테론이 **3~10배** 증가 / GR에도 길항하므로 코티솔도 함께 증가
  - ↳ 몸이 스스로 spironolactone을 먹고 있는 셈이라, 수용체가 막힌 만큼 호르몬을 더 뿜어 상쇄한다. 5장의 spironolactone이 **안드로겐·프로게스테론 수용체에도 붙는다**는 사실과 같은 동전의 양면이다 — 스테로이드 핵수용체들은 서로 리간드를 알아본다.

### 코티솔의 혈장 결합 · 대사 · 일주기 (p.10)

- 코티솔·알도스테론의 **90%는 트랜스코르틴(CBG)·알부민 결합, 10%만 유리형** — **유리형만 세포로 들어가 작용**한다
- 코티솔은 CBG 친화력이 **높아** 정상·저농도에서 대부분 결합형 / 알도스테론은 CBG 친화력이 **낮아** 알부민에 더 많이 붙는다
- **임신·에스트로겐 투여 → CBG 증가 / 간질환 → CBG 감소**
  - ↳ 총 코티솔을 측정했을 때 착시가 생기는 자리다. 임신부는 총량이 높게 나와도 유리형은 그대로일 수 있고, 간질환자는 총량이 낮게 나와도 실제 작용은 유지될 수 있다.
- 대사·배설 — 생성량의 **1%만** 변화 없이 요배설 / 약 **20%는 간 도달 전에 11β-HSD2 조직에서 코티손으로** 전환 / **1/3은 간에서 5α·5β-reductase로 A환 환원** → tetrahydrocortisol → 포합·요배설
- **17-ketosteroid**: 부신피질호르몬 작용은 없고 약한 안드로겐 효과만
- 일주기 — 정상 성인 분비량 **하루 10~20 mg**(스트레스 없을 때), 혈중 농도는 **이른 아침·식사 후에 높고** 빛에도 영향받는다

![[0902_부신피질_박종선_p010a.png|600]]
*그림: 혈장 ACTH·코티솔의 일주기 리듬 (교안 p.10) — 가로축이 Noon부터 다음 Noon까지 하루이고, 파란 선(Plasma ACTH, 왼쪽 축 20~200 pg/mL)과 검은 선(Plasma 11-OHCS, 오른쪽 축 0~25 mg/dL)이 **같은 모양으로 함께 움직인다**. **4~8 AM 사이의 봉우리**가 가장 높다는 것만 보면 된다 — 4장의 「전체 요구량의 최소 반 이상을 아침에 투여」와 「덱사메타손을 오후 11시에 먹여 다음날 오전 8~9시에 재는」 억제검사가 전부 이 곡선 위에서 설계됐다.*

### 11β-HSD 두 종 — 조직 특이적 스위치 ★N12 3번 (p.11)

- **① 콩팥·대장 상피** — **11β-HSD2**가 코티솔 → **코티손**. 코티손은 **GR·MR 어느 쪽에도 결합하지 않는다** → **MR을 코티솔로부터 보호하는 장치**
- **② 간·염증조직** — **11β-HSD1**이 코티손 → **활성형 코티솔**. 염증성 사이토카인은 혈관 평활근·대식세포에서 **HSD1은 올리고 HSD2는 내려** 국소 작용을 키운다
- **③ 피부 — 시험 단골** — 피부에는 **11β-HSD1이 없다** → 도포 약물은 **11-히드록시 구조**여야 한다. 코티손·프레드니손 같은 **11-케토 제제는 피부에서 활성화되지 않는다**
- **④ 태반** — 태반 **11β-HSD2**가 활성형 스테로이드를 되돌린다. **덱사메타손은 거의 영향받지 않아 태아에 도달**하고, **프레드니솔론은 프레드니손으로 되돌려져 태아에 영향이 없다**

![[0902_부신피질_박종선_p011a.png|600]]
*그림 39-4 11β-HSD에 의한 코티솔의 활성 변화 (교안 p.11) — 왼쪽 **코티솔(활성형)**과 오른쪽 **코티손(불활성형)** 사이의 **양방향 화살표** 두 개가 전부다. 위쪽(코티솔→코티손)이 **11β-HSD2**, 아래쪽(코티손→코티솔)이 **11β-HSD1**이라는 것만 방향과 함께 붙잡으면 된다. 소크라티브 N12 3번이 이 그림의 위쪽 화살표를 물었다.*

![[0902_부신피질_박종선_gen_11베타HSD-2종.svg|700]]
*[생성 도해] 11β-HSD 두 종류와 네 조직 (교안 p.11) — 위 그림 39-4의 두 화살표에 **어느 조직에서 일어나는지**를 붙인 것이다. 왼쪽 붉은 두 칸이 11β-HSD2(지키는 효소 — 콩팥의 MR, 태반의 태아), 오른쪽 초록·주황이 11β-HSD1(켜는 효소 — 간·염증조직에서 활성화 / 피부에는 그 효소가 없다). 감초(glycyrrhizin)가 11β-HSD2를 막으면 코티솔이 MR을 점령해 **가성 알도스테론증**이 오는 것까지 왼쪽 아래에 붙였다.*

> 🧠 이해 포인트 — **왜 MR을 지켜야 하는가.** MR은 알도스테론과 코티솔을 **구별하지 못한다.** 그런데 혈중 코티솔 농도는 알도스테론보다 자릿수 단위로 높다(알도스테론 혈장농도 약 0.007 μg/dL, p.29). 아무 장치가 없으면 콩팥의 MR은 알도스테론이 오기도 전에 코티솔로 꽉 차 버린다. 그래서 몸은 수용체의 선택성을 높이는 대신 **문 앞에서 리간드를 꺼 버리는** 쪽을 택했다 — 11β-HSD2다. 이 관점을 잡으면 파생 사실이 줄줄이 딸려온다. 감초를 많이 먹으면 그 효소가 막혀 **혈압이 오르고 칼륨이 빠진다**(가성 알도스테론증). 그리고 같은 "관문" 논리가 태반에도 그대로 쓰여, 다음 장의 **임신 중 약물 선택**이 결정된다.

> 💡 시험 포인트: **1형 = 켜는 효소(간·염증조직), 2형 = 끄는 효소(콩팥·태반)**가 이 장의 유일한 암기점이다. 여기에 **11번 탄소가 –OH면 활성, =O면 불활성**을 붙이면 3장의 프레드니손(전구약물)과 피부 도포 규칙, 4장의 임신 약물 선택이 전부 파생된다. 소크라티브는 N12 3번(콩팥)과 7번(태반)으로 **같은 효소를 두 조직에서** 물었다.

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## 2. 작용기전 · 약력학 · 알도스테론 작용
*p.12–16 · 소크라티브 N12 4번(p.12, 16) · 5번(p.14) · **N11 19번**(p.13 + 췌장 p.36)*

### GR·MR과 핵 안의 두 작용 ★N12 4번 (p.12)

- **GR(NR3C1)**: 거의 모든 세포 — 발열·대사·면역반응 유전자 조절
- **MR(NR3C2)**: 상피(신장·대장·침샘·땀샘) + **비상피(해마·심장·혈관·지방)**
- 활성화 과정 — 세포질에서 **hsp90 · hsp70 · FKBP**와 복합체 → 코티솔 결합 → 형태 변화 → **제휴 단백질 분리** → **동종이합체** → 핵 내 이동
  - ↳ 순서가 시험에 그대로 나온다. hsp90은 호르몬이 붙기 **전**에 GR을 붙잡고 있다가 붙는 **순간 떨어져 나간다**. "리간드가 붙어서 hsp90과 결합한다"는 서술은 방향이 반대다.
- **핵 안에서의 두 작용 — 반드시 구분**

| 작용 | 붙는 자리 | 결과 |
|---|---|---|
| **Transactivation** | 표적유전자 촉진부위의 **GRE** | 전사 **촉진** |
| **Transrepression** | **AP-1 · NF-κB** (비GRE 전사촉진부) | 전사 **억제** → **항염증·면역억제** |

- 표적 유전자는 약 **10~100개** — 세포마다 수용체·전사인자 조합이 달라 작용이 특이적이다
- 알도스테론–MR도 기본 기전은 같다. 단 MR 복합체는 다른 전사인자와 작용해 **AP-1 매개 전사 증가에서 GR과 차이**가 있다
- 최근에는 **세포막수용체를 통한 비유전체 기전**도 밝혀졌다

![[0902_부신피질_박종선_p012a.png|600]]
*그림 39-5 글루코코르티코이드의 유전자 발현 조절 기전 (교안 p.12) — 왼쪽 세포질에서 GR이 hsp90 두 개·IP와 뭉쳐 있다가 **빨간 리간드 원**이 붙으면 핵으로 들어간다. 핵 안에서 갈래가 **딱 두 개로 나뉘는 것**만 보면 된다 — `GR:E:B`로 표시된 쪽이 GRE 결합 → **transactivation**, TF·NF-κB와 이어진 쪽이 **transrepression**이다. 소크라티브 N12 4번이 이 오른쪽 갈래를 물었다.*

> 🧠 이해 포인트 — **왜 이 두 갈래를 나눠 배우는가.** 임상적으로 완전히 다른 것을 낳기 때문이다. 대략적으로 **transrepression은 우리가 원하는 것(항염증·면역억제)**, **transactivation은 우리가 원하지 않는 것(당신생 효소 유도 → 고혈당, 단백 이화 유전자 → 근소모·골다공증)**을 만든다. 지난 20년 신약 개발이 "GRE에는 안 붙고 NF-κB만 누르는 선택적 GR 조절제"를 노려 온 이유가 여기 있다. 그리고 이 구분이 4장 부작용 목록의 뼈대이기도 하다 — **효과와 부작용이 같은 수용체에서 다른 문으로 나온다**는 것이 스테로이드가 지금까지도 감량 원칙을 못 벗어나는 근본 이유다.

### 약력학 — 코티솔은 스트레스의 연료 공급자다 ★N11 19번 (p.13)

- 격렬한 운동·정신적 스트레스·외상·수술·공포·감염·저혈당·통증 → 코티솔 ↑ / **뇌·심장 등 포도당의존성 조직을 지키기 위해** 대사에 작용
- **탄수화물·단백질** — 혈중 포도당·아미노산 ↑ / **근육·림프계·피부 단백질 분해대사 촉진 → 간 아미노산 ↑** → 포도당신합성 연료 → 혈당 ↑, 질소 배설 ↑ / **말초 포도당 이용 ↓**, 간에서 생성된 포도당은 글리코겐으로 저장
- **허용(permissive) 효과** — 코르티코이드가 있을 때만 일어나는 정상 반응, 없으면 아예 일어나지 않는다
  - ↳ 카테콜아민의 혈관수축 반응이 대표적이다. 코티솔 자체가 혈관을 조이는 것이 아니라, 코티솔이 있어야 노르에피네프린이 제 일을 한다. 부신기능부전에서 저혈압이 승압제에 잘 안 듣는 이유이자, 그때 스테로이드를 먼저 넣는 이유다.
- **지질 — 두 방향** ① 지방조직에서 **지질분해 촉진** ② 지방의 **재분포**
  - **혈당 ↑ → 인슐린 ↑ → 지방합성 촉진 → 몸통비만** / **사지 지방세포는 인슐린 감수성이 낮아** 사지는 마르고 몸통·얼굴에 축적 → **들소형 비대(buffalo hump) · 월상안(moon face)**
- 정상인에게 대량·장기 투여 → 혈당 ↑, **인슐린 저항성** → 당뇨병증후군·단백질 소모 / 당뇨병 환자에서는 더 악화

| | **코티솔** | **Glucagon** (췌장 강의 p.36) |
|---|---|---|
| 성격 | 스테로이드, 유전자 전사 → **느리다** | 29 aa 펩티드, **t½ 3~6분 → 빠르다** |
| 말초 | 근육·림프계·피부 **단백 이화 ↑** → 재료 공급 / **포도당 이용 ↓** | — |
| 간 | 만들어진 포도당을 **글리코겐으로 저장** | **글리코겐 분해 ↑ · 포도당신합성 ↑** |
| 케톤 | — | **케톤체 형성 유도** |
| 한 단어로 | **연료 공급자** | **방출 스위치** |

> 💡 시험 포인트: **소크라티브 N11 19번**이 이 표를 그대로 물었다(39장 + 40장 통합 문항). 함정은 **속도를 맞바꾸는 것** — "반감기 3~6분"은 glucagon의 값이고, 코티솔은 전사를 거치므로 느리다. 그리고 **"간 글리코겐을 직접 헐어 쓰는 쪽은 glucagon, 말초 단백질을 헐어 재료를 대는 쪽은 코티솔"**이 두 호르몬을 가르는 한 줄이다.

### 체액·전해질과 알도스테론의 SGK-1 경로 ★N12 5번 (p.14)

- 당질코르티코이드의 체액 조절 — 간접적으로 **사구체여과율 ↑, AVP 분비 ↓, ANP 분비·효능 ↑** → 물 배설이 쉬워진다 / 스트레스 유무와 무관하게 작동
- **알도스테론 — SGK-1 경로**: 원위세뇨관·집합관 **MR → SGK-1 전사 ↑** → 내강막 **Na⁺/Cl⁻ 공동수송체·ENaC** + 기저막 **Na⁺/K⁺ ATPase** 발현·활성 ↑ → **Na⁺ 저류 · K⁺ 배설 ↑ · H⁺ 배설 ↑**
- 알도스테론·당질코르티코이드는 MR 작용으로 **Ca²⁺ 배설도 촉진**

| | **과잉** | **부족** |
|---|---|---|
| 전해질 | Na⁺ 저류 → 세포외액 ↑ / 혈중 K⁺ 정상~감소 | **K⁺·H⁺ 축적**, Na⁺ 배설 ↑ |
| 산염기 | **알칼리혈증** | **산증 + 고칼륨증** |
| 혈압 | **고혈압 · 저칼륨혈증** | 혈액량 ↓ → **저혈압** |

- ↳ **세 방향이 한 세트로 움직인다**는 것이 요점이다. Na⁺를 붙잡으면 그 자리에 양전하 구멍이 생기고, 그 구멍을 K⁺와 H⁺가 메우며 빠져나간다. 그래서 "Na⁺만 재흡수하고 K⁺·H⁺는 그대로"라는 서술은 전기적으로 성립하지 않는다 — 소크라티브 N12 5번의 ① 선지가 정확히 이 함정이었다.
- 심혈관 — 스트레스 반응으로 혈압·박동수·심박출량 ↑ / **콩팥·장간막 혈관 수축, 골격근 혈관 이완** / **부분적으로 카테콜아민 매개** / CRH가 뇌에서 교감신경 흥분을 매개
- 부신기능부전의 다한증 = **땀샘 Na⁺ 배설 증가**로 추정

### 근골격 · 중추신경 · 혈액림프 (p.15)

- **근골격** — 당질코르티코이드는 근육·힘줄·관절 기능 유지에 **필요**하지만 **과량도 손상**시킨다
  - 원발성 알도스테론증: **저칼륨혈증**에 의한 근육쇠약 / 쿠싱증후군·장기 과다투여: **골격근 분해대사**에 의한 쇠약
  - **골다공증**: 장 칼슘흡수 억제 + 요배설 증가 + **골모·골세포 억제** + **파골세포 활성화** → 골흡수 증가 / Type 1 콜라겐·오스테오칼신 전사 억제, MMP1 전사 증가
  - 소아: 장골 성장 억제 → **성장지연·저신장**
  - ↳ 뼈를 무너뜨리는 방향이 **네 갈래로 동시에** 간다는 것이 요점이다. 들어오는 칼슘은 막고, 나가는 칼슘은 늘리고, 만드는 세포는 끄고, 부수는 세포는 켠다. 그래서 스테로이드 골다공증은 다른 원인보다 빠르다. **25-35**의 정답 절반이 여기서 나온다.
- **중추신경** — 투여 자체가 대개 **행복감·기분고조**를 만들지만 일부는 조증·불면·불안·우울·정신병 / 만성 고농도는 **해마 손상·기억력 저하**, LTP는 부족해도 과해도 감소 / 대용량에서 **양성 두개내압 상승(가성뇌종양)**
  - 부신기능부전의 무감동·우울·흥분성·정신병에는 당질코르티코이드 투여가 효과적
- **혈액림프** — **쿠싱증후군: 적혈구증가증 + 림프구감소증** ↔ **부신기능부전: 정색소성 정적혈구성 빈혈 + 림프구증가증**
  - 투여 시 **다형핵 백혈구는 증가**, **호산구·단핵구·호염구·림프구는 감소** (1회 투여 후 4~6시간에 발현, 24시간 지속)
  - 다형핵 백혈구가 느는 기전: 골수 방출 증가 + 혈중 제거 감소 + **혈관벽 부착성 감소**
  - **세포사멸 활성화 → 일부 악성림프종 치료에 효과** / 위산·펩신 과다생성 → **소화성 궤양**
  - ↳ 백혈구 수치가 방향이 갈리는 것이 헷갈리는데, **"조직으로 나가지 못하게 막는다"** 한 문장이면 정리된다. 호중구는 혈관벽에 못 붙어 혈중에 떠 있으니 **수치가 올라가고**(실제 기능은 오히려 떨어진 상태다), 림프구는 재분포와 세포사멸로 **수치가 내려간다**. 그래서 스테로이드 투여 중 호중구 증가를 감염 소견으로 오독하면 안 된다.

### 염증·면역 억제 — 가장 널리 쓰이는 이유 ★N12 4번 (p.16)

- **염증세포에 대한 작용** — 혈관에서 호중구 유출 감소 / 호중구·대식세포 활성 감소 / **T-도움세포 작용·T세포 클론증식 감소** / 섬유아세포 기능 ↓ → 콜라겐·glycosaminoglycans 생성 감소 / 골모세포 기능 ↓, 파괴세포 활성 ↑
- **매개인자에 대한 작용** — 전부 **NF-κB 억제**에서 갈라져 나온다

| 경로 | 결과 |
|---|---|
| **NF-κB 억제** | **COX-2 발현 ↓ → 프로스타글란딘 ↓** (**COX-1은 영향 없음**) |
| **NF-κB 억제** | **IL-1·2·3·6·8, TNF-α 생성 ↓** |
| **NF-κB 억제** | 염증부위 **NO 생성 ↓** |
| **리포코틴 ↑** | **phospholipase A₂ 억제 → PG·leukotriene 합성을 원천 봉쇄** |
| 부착분자 | **ICAM-1 · LFA-1 발현 ↓** → 백혈구 혈관유출 감소 |
| 기타 | 혈장 보체성분 ↓, 호염구 히스타민 분비 ↓, IgG 생성 ↓ |

- 주의 — 장기 투여 시 면역억제로 **감염 감수성 증가**, 원인 질병을 산발적으로 호전시켜 **진단·치료에 혼돈**을 준다

> 🧠 이해 포인트 — **NSAID와 어디가 다른가.** NSAID는 COX를 직접 막아 **프로스타글란딘 한 갈래만** 끊는다. 스테로이드는 그보다 **한 층 위**를 건드린다. ① 리포코틴을 유도해 **phospholipase A₂**를 막으면 아라키돈산 자체가 안 잘려 나와 **PG와 leukotriene이 동시에** 끊긴다. ② NF-κB를 눌러 **COX-2 효소 자체의 발현**을 없앤다(COX-1은 건드리지 않는다). ③ 게다가 사이토카인·부착분자·보체까지 함께 내린다. 그래서 효과 범위가 비교가 안 되게 넓고, 같은 이유로 부작용도 넓다. **COX-1을 건드리지 않는데도 소화성 궤양이 생기는 것**은 PG 억제 때문이 아니라 위산·펩신 과다생성이라는 별도 작용(p.15) 때문이다 — 기전이 다르다는 점이 함정으로 쓰인다.

> 💡 시험 포인트: 소크라티브 N12 4번이 물은 것은 딱 하나 — **항염증·면역억제를 매개하는 것은 transrepression이다.** GRE·transactivation은 실재하지만 항염증의 주역이 아니고, SGK-1은 알도스테론의 전해질 경로이며, 막수용체 비유전체 경로는 "핵 내 작용"이라는 문두 조건에서 탈락한다.

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## 3. 구조–활성 관계와 표 39-1
*p.18–19 · 소크라티브 N12 6번(p.18–19)*

합성 당질코르티코이드는 전부 **코티솔 골격의 유도체**다. 구조를 어디 하나 건드리면 효능·흡수·단백결합·대사·배설이 통째로 바뀐다.

### 네 가지 구조 변형 ★N12 6번 (p.18)

| 변형 | 결과 | 대표 약물 |
|---|---|---|
| **1. C₁,₂ 이중결합** | 당질코르티코이드 효과가 코티손·코티솔의 **5배** | 프레드니손 · 프레드니솔론 |
| **2. 9α 위치 불소(F)** | **항염증효과와 광질코르티코이드 활성이 모두 증가** | 플루드로코티손 |
| **3. D고리 C₁₆에 –CH₃ 또는 –OH** | **광질코르티코이드 활성이 없어진다** | — |
| **4. 덱사메타손 = 1+2+3** | 코티솔의 **30배** 당질 효력 · **광질 활성 0** | 덱사메타손 |

- ↳ 이 표는 **설계도로 읽어야** 한다. 항염증만 세게, 나트륨 저류는 없게 만들려면 어떻게 해야 하는가? 먼저 ①로 5배를 만들고, ②로 항염증을 더 밀어 올린다. 그런데 ②는 광질 활성도 같이 끌어올리는 부작용이 있으니, ③으로 그 광질 활성만 **다시 지운다**. 덱사메타손은 이 세 수를 순서대로 둔 결과물이다.
- ★ **일반 원칙** — 항염증 목적의 약리학적 용량에서는 **광질코르티코이드 활성이 적을수록 선호**된다 (저칼륨혈증·용적팽창·고혈압을 피하기 위해)
- ★ **11번 탄소가 중요한 이유** — **–OH면 내인성 당질코르티코이드 활성이 있고, =O(코티손 등)면 불활성**이다. 간 **11β-HSD1**이 11-히드록시로 환원해야 활성이 생긴다
  - ↳ 1장 11β-HSD의 이야기가 여기서 약물 설계로 되돌아온다. **프레드니손은 11-케토라 그 자체로는 아무 일도 못 한다.** 간을 거쳐 프레드니솔론이 되어야 듣는다 — 이것이 4장 임신 편의 전제이고, 피부 도포에 프레드니손이 소용없는 이유이며, 심한 간질환에서 프레드니손 대신 프레드니솔론을 쓰는 근거다.

### 표 39-1 — 효력과 반감기 (p.19)

| 약물 | 당질코르티코이드 효력 | 광질코르티코이드 효력 | 생물학적 반감기(시간) |
|---|---:|---:|---:|
| **단시간 작용형** | | | |
| Cortisol | 1.0 | 1.0 | 8–12 |
| Cortisone | 0.8 | 0.8 | 8–12 |
| **중간시간 작용형** | | | |
| Prednisone | 4.0 | 0.3 | 18–36 |
| Prednisolone | 5.0 | 0.3 | 18–36 |
| Methylprednisolone | 5.0 | 0 | 18–36 |
| Triamcinolone | 5.0 | 0 | 18–36 |
| **장시간 작용형** | | | |
| **Dexamethasone** | **30** | **0** | 36–54 |
| **Betamethasone** | **25–40** | **0** | 36–54 |
| **광질코르티코이드** | | | |
| **Fludrocortisone** | 10 | **250** | 18–36 |

- 효력은 **코티솔을 1.0으로 한 상대값**이다
- **덱사메타손: 당질 30 / 광질 0** → 항염증 목적의 대표 약물 / **플루드로코티손: 당질 10 / 광질 250** → 광질코르티코이드 대치요법 대표
- **전구약물** — Prednisone → 간 **11β-HSD1** → Prednisolone
- 투여 경로 — 대부분 **경구로 유효** / **정맥주사 = 신속 작용**, 지속 효과는 **현탁액 근육주사** / 국소(관절내 주사, 기관지 분무, 눈·코 점적, 피부 크림·연고)도 **고용량·장기 사용 시 흡수되어 전신 부작용** 가능

> 🧠 이해 포인트 — **표 39-1은 두 열을 나란히 보는 표다.** 왼쪽 두 열의 **비율**이 곧 그 약의 용도를 정한다. 비율이 1:1인 코티솔·코티손은 생리적 대치요법용(자연 상태를 그대로 흉내 낸다). 비율이 크게 벌어진 덱사메타손·베타메타손(30:0)은 **항염증 전용**. 반대로 뒤집힌 플루드로코티손(10:250)은 **염류 조절 전용**. 프레드니손·프레드니솔론(4~5:0.3)은 그 중간이라 실무에서 가장 많이 쓴다. 반감기 열은 여기에 "얼마나 오래 축을 누르고 있느냐"를 더한다 — **36~54시간짜리 덱사메타손이 격일요법에 부적합한 이유**이자, 반대로 하룻밤 억제검사에 딱 맞는 이유다.

> 💡 시험 포인트: 소크라티브 N12 6번은 **덱사메타손 = C₁,₂ 이중결합 + 9α-F + 16α-methyl** 하나만 물었다. 함정은 **9α 불소 단독**(그러면 광질 활성이 같이 올라가 플루드로코티손이 된다)과 **11-케토가 섞인 조합**(전구약물이라 활성화 단계가 한 번 더 필요하다)이다.

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## 4. 임상응용 · 임신 · 부작용 · 중단
*p.20–27 · 소크라티브 N12 7번(p.11, 24) · 8번(p.20, 26) · **N11 20번**(p.13, 26–27) · **25-9(p.26) · 25-35(p.26)***

### 세 가지 목적, 그리고 부신기능부전 ★N12 8번 (p.20)

- **① 보충요법(생리학적 용량)** — 부신·뇌하수체 장애로 분비가 부족할 때
- **② 항염증·면역억제(약리학적 용량)** — 내분비계 이외 질환에
- **③ 진단 목적** — 덱사메타손 억제검사(쿠싱증후군 선별·확진·원인 감별, 우울증 감별진단)
  - ↳ **같은 약을 용량으로 세 가지 다른 일에 쓴다**는 것이 이 장의 구조다. 생리적 용량이면 대치, 그 위면 치료, 그리고 검사용으로 한 번 던지면 진단. 소크라티브 N12 8번의 오답 선지들이 정확히 이 세 용도를 뒤섞어 놓은 것이었다.

**급성 부신기능부전 (부신위기)** — 탈수·저나트륨혈증·고칼륨혈증·저혈압·피곤·기면·오심구토, **생명 위협**. 대개 뇌하수체·시상하부보다 **부신 기능장애**가 원인

| 순서 | 처치 |
|---|---|
| **① 즉시** | 심혈관 모니터링 + **생리식염수 시간당 1 L** 주입 |
| **② 당질코르티코이드** | **코티솔 100 mg 일시정맥** → 24시간 100~200 mg → 지속 정맥/근주 |
| **③ 광질코르티코이드** | 일일 코티솔이 **50 mg 미만으로 감량되면** 시작 |

- ↳ 순서가 곧 답이다. **탈수·저혈압이 먼저 죽이기 때문에** 수액이 1번이다. 그리고 광질코르티코이드가 맨 뒤인 이유도 명확하다 — 고용량 코티솔 자체에 광질 활성이 있어(표 39-1에서 코티솔의 광질 효력 = 1.0) **100~200 mg을 쓰는 동안은 따로 넣을 필요가 없다.** 용량이 50 mg 아래로 내려가야 비로소 부족해진다.

**만성 부신기능부전 (애디슨병)** — 부신위기와 비슷하되 경하다. **색소과다침착**·쇠약·피로·체중감소·저혈압, 절식 시 혈당조절 장애
- 보충은 생리적 1일 생산량 수준으로 — **코티솔 15~25 mg 경구, 하루 2~3회 분할** / 임신부는 **마지막 분기에 50% 증량**
- **전체 요구량의 최소 반 이상을 아침에** 투여 (p.10 일주기 곡선을 흉내 내는 것)
- **fludrocortisone** 등 광질코르티코이드 병용

### 선천성 부신과다형성(CAH) (p.21)

- 합성효소 하나의 활성 결핍 → 코티솔 생성 손상 → **음성되먹임 불량 → ACTH 과다** → **부신 과형성 + 차단 전 단계 스테로이드 과량 생성**
- 환자 **90%가 CYP21(21-hydroxylase) 돌연변이** → **17-hydroxyprogesterone 과다 → 안드로겐 전환 → 남성화** / 간에서 대사된 **pregnanetriol이 소변으로 배출 → 진단 지표**
- 다른 효소 — **11-hydroxylation 결함 → deoxycorticosterone 대량 생성 → 고혈압** / **17-hydroxylation 결함 → 생식샘저하증**
- ★ 치료 — **코티솔은 부신위기 예방에 좋고, 안드로겐 과잉을 누르려면 작용시간이 긴 프레드니솔론이 필요**하다. 소아는 광질코르티코이드 + 염분 보충 필요, 성인은 광질코르티코이드 예비능 재평가
- 급성 발증 시: 코티솔 정맥 + 광질코르티코이드 + 전해질 용액 → 안정 후 hydrocortisone 유지(정상발육·뼈성장 확보, 안드로겐 과다생성 예방으로 용량 조절) / 염류 소실 시 **fludrocortisone 0.05~0.2 mg/일 경구**
  - ↳ 치료가 "부족한 것을 채운다"만이 아니라는 점이 핵심이다. 코티솔을 넣는 진짜 목적의 절반은 **ACTH를 눌러 안드로겐 과잉 생산을 끄는 것**이다. 그래서 작용시간이 긴 약이 필요하다 — 밤사이 ACTH가 다시 치고 올라오는 것을 막아야 하기 때문.

### 쿠싱증후군과 알도스테론증 (p.22)

- **원인** — 뇌하수체 선종에 의한 양측성 부신과형성(**Cushing's disease**, 주된 원인) / 부신의 암·결절성 과형성 / 암에 의한 **ACTH 이소성 생성**
- **임상** — 붉은 얼굴, 몸통비만, 근육 소모, 피부 얇아짐, 선조, 멍, 창상치유 지연, 골다공증, 정신장애·고혈압·당뇨병
- **치료** — 암 절제, 뇌하수체 미세선종 방사선·제거, 과형성 부신 절제 / 수술 중·후 대량 코티솔(**수술일 hydrocortisone 300 mg 정맥 → 점감**) / **갑작스런 감량은 발열·관절통 유발**
- **알도스테론증** — 부신선종·악성종양의 알도스테론 과다생성 → 신장 칼륨 지속 손실 → **고혈압·다뇨·다갈·허약·강직**, 이차적으로 **저칼륨혈증·알칼리증·고나트륨혈증** / **혈장 레닌 활성·Ang II 농도가 낮다** / 경미할 때는 **알도스테론/레닌 비 상승**으로 진단
  - ↳ 레닌이 **낮은** 것이 원발성의 표지다. 부신이 제멋대로 알도스테론을 뿜으니 Na⁺가 저류되고 혈압이 올라, 콩팥이 "레닌을 낼 이유가 없다"고 판단해 꺼 버린다. 이차성(신동맥 협착 등)에서는 반대로 레닌이 높다. **25-48**의 지문이 바로 이 상황이다.
- 원발성 전신 글루코코르티코이드 내성 증후군(Chrousos) — GR 유전자 돌연변이, ACTH·코티솔 증가, 고혈압·안드로겐과잉증, 치료는 **합성 당질코르티코이드 고용량** (※ 이우주 9판 제39장 미수록·참고 항목)

### 덱사메타손 억제검사 (p.23)

- **① 하룻밤 저용량** — 덱사메타손 **1 mg 경구, 오후 11시** → 다음날 **오전 8~9시** 코티솔 측정 → 쿠싱증후군이면 대개 **50 nmol/L(18 μg/L) 이상**
- **② 고용량** — 덱사메타손 **2 mg, 6시간마다 2일간** 경구 → 소변 코티솔·대사물 분석

| 고용량 억제검사 | 혈중 ACTH | 진단 | 비고 |
|---|---|---|---|
| **50% 이상 억제됨** | 정상~상승 | **쿠싱병** (뇌하수체 ACTH 분비 샘종) | 미세선종의 방사선 조사·제거 |
| 억제되지 않음 | **낮음** | 코티솔 생성 **부신종양** | 종양이 정상 부신피질을 위축시킨다 |
| 억제되지 않음 | **상승** | **이소성 ACTH 증후군** | 폐암 등 부신피질 이외 조직의 ACTH 생성 |

> 🧠 이해 포인트 — **표를 외우지 말고 "누가 되먹임을 듣느냐"로 풀어라.** 덱사메타손은 강력한 당질코르티코이드지만 코티솔 측정에는 잡히지 않는 별개 분자다. 그러니 이것을 던지고 코티솔이 떨어지면 **되먹임 회로가 살아 있다**는 뜻이다. ① 뇌하수체 샘종은 정상 조직에서 나온 것이라 **되먹임 감수성이 둔해졌을 뿐 남아 있다** → 고용량이면 눌린다. ② 부신종양은 아예 축 바깥에서 자기 멋대로 만든다 → 위에서 아무리 눌러도 소용없고, 오히려 그 코티솔이 뇌하수체를 눌러 **ACTH가 낮다**. ③ 이소성 ACTH도 축 바깥이라 안 눌리는데, ACTH를 만드는 주체가 종양이라 **ACTH가 높다**. 그래서 ACTH 값 하나가 ②와 ③을 가른다. 왜 굳이 **오후 11시에 먹여 오전 8~9시에 재는가**도 p.10 곡선이 답이다 — 코티솔이 가장 높아야 할 시각에 눌렸는지를 봐야 차이가 가장 크게 벌어진다.

### 임신 — 태아엔 덱사메타손, 산모엔 프레드니손 ★N12 7번 · 교안이 "시험 출제 빈출"이라 적은 곳 (p.24)

| 목적 | 선택 약물 | 왜 |
|---|---|---|
| **태아의 폐성숙 촉진** | **Betamethasone · Dexamethasone** | **태반 11β-HSD2의 영향을 거의 받지 않아** 활성형 그대로 태반을 통과한다 |
| **모체 질환 치료** | **Prednisone** | 모체 간 11β-HSD1이 **프레드니솔론(활성)**으로 바꾸지만, 태반 11β-HSD2가 **다시 프레드니손(불활성)**으로 되돌린다. **태아 간은 아직 기능하지 않아** 그것을 활성화하지 못한다 |

- 폐성숙 목적이라도 **과량은 태아발달에 악영향** → 용량 적정화가 중요
- ★ **옛 강의록의 오류 정정** — "betamethasone은 단백결합이 적어 태반 통과가 많다"는 **기전 오류**다. 태반 통과를 결정하는 것은 단백결합이 아니라 **11β-HSD2 저항성**이다(9판 p.711은 덱사메타손을 명시)

![[0902_부신피질_박종선_gen_태아모체-스테로이드선택.svg|700]]
*[생성 도해] 임신 중 스테로이드 — 태아용과 모체용이 정반대인 이유 (교안 p.24 + p.11) — 왼쪽 파란 차선(태아 폐성숙)과 오른쪽 붉은 차선(모체 질환)이 가운데 보라색 **태반 11β-HSD2 관문**을 함께 지난다. 관문에서 왼쪽은 초록 화살표로 **뚫고 내려가고**, 오른쪽은 빨간 화살표로 **불활성형으로 되돌아간다** — 이 한 지점의 차이가 두 약의 운명을 갈랐다. 소크라티브 N12 7번의 전 선지가 이 그림 하나로 판정된다.*

> 🧠 이해 포인트 — **방향이 정반대인데 원리는 하나다.** 두 경우를 따로 외우려 하면 반드시 헷갈린다. 물어야 할 것은 **"약이 태아에게 가야 하는가, 가면 안 되는가"** 딱 하나다. 가야 하면 **관문에 안 잘리는 것**(덱사메타손·베타메타손)을 고르고, 가면 안 되면 **관문이 되돌려 놓는 것**(프레드니손)을 고른다. 관문은 항상 태반 11β-HSD2 하나이고, 바뀌는 것은 우리가 원하는 방향뿐이다.
> 여기에 **프레드니손은 애초에 11-케토 전구약물**(3장)이라는 사실이 이중 안전장치로 작동한다는 점을 더하면 완결된다 — 태반이 되돌려 놓은 프레드니손을 태아가 다시 켤 수 있어야 문제가 되는데, **태아 간에는 그 스위치(11β-HSD1)가 아직 없다.** 관문 한 번, 스위치 한 번, 두 번 막힌 셈이다.

### 비내분비계 질환 — 어디에 쓰는가 (p.25)

- **알레르기성** 건초열·두드러기·혈관부종·알레르기성 접촉피부염·약물/곤충 알러지·혈청병·알레르기성 비염
- **류마티스** 거대세포동맥염·전신 홍반루푸스·류마티스 관절염·결절성다발성 동맥염·베게너육아종증·척-스트라우스증후군·점액낭염·골관절염·건초염
- **피부** 아토피피부염·신경피부염·균상식육종·천포창·지루피부염 / **폐** 흡인폐렴·기관지천식·사르코이드증·**미숙아 호흡곤란 증후군**
- **콩팥** 막사구체신염·최소변화콩팥병·국소분절성사구체경화증·루푸스 신장질환 / **눈** 급성 포도막염·결막염·맥락막염·시신경염
- **위장계·간** 만성 궤양성대장염·크론병·자가면역성 간염 / **암** 급성/만성 백혈병·악성 림프종·기생충이나 암으로 인한 뇌부종
- **기타** 장기이식·급성골수손상·특발성혈소판감소증·자가면역용혈빈혈
- **흡입 스테로이드(ICS)** — 모든 연령 천식에서 **가장 효과적인 조절제**, 증상 예방·급성악화 방지 / 국소 부작용은 **쉰소리·구강 칸디다증**
- 중증 홍반성 루푸스: **프레드니손 1 mg/kg/일 × 4~6주** → 가능한 빠르게 감량 → 유지 5~10 mg/일 또는 격일 10~20 mg

### 부작용 — 의원성 쿠싱증후군 ★25-35 · ★N11 20번 (p.26)

**대체요법에서는 없다. 장기 대량 사용, 그리고 갑작스러운 중단에서 나온다.**

| 묶음 | 내용 |
|---|---|
| **1. 대사·체형 변화** | **몸통비만 · 월상안 · buffalo hump**, 다모증, 여드름, 불면증, **식욕증가**, **고혈당·당뇨병 유사 소견**, 고혈압 |
| **2. 조직 소모** | **골다공증·골괴사**, **근육소실·근병증**, 어린이 성장 억제, 피부 얇아짐·선조·창상 치유 지연 |
| **3. 그 밖** | 소화성 궤양, **백내장·녹내장**, 양성 두개내압 상승(가성뇌종양), **감염 감수성 증가**(감염 증상이 가려질 수 있음), 흡입 시 칸디다 아구창 |

- **전해질 이상** — Cortisone·hydrocortisone 과량 → **Na⁺·수분 보유, K⁺ 손실** → (심혈관·신장 정상이면) **저칼륨혈증 + 저염소혈성 알칼리증 → 고혈압** / 저단백혈증·신질환·간질환에서는 **부종** / 대책은 **나트륨 제한 + 칼륨 보충**

> 💡 시험 포인트: **25-35**가 이 표의 「2. 조직 소모」를 그대로 물었다 — 정답은 **근육위축과 골다공증**. 나머지 네 선지는 전부 **방향이 뒤집힌 것**이라 표만 잡고 있으면 한꺼번에 걸러진다: 저혈당(→ 실제는 **고혈당**), 체중감소(→ **식욕증가·몸통비만**), 부종감소(→ **Na⁺·수분 저류로 부종·고혈압**), 면역활성 증가(→ **면역억제**).
> 그리고 **소크라티브 N11 20번 → 25-35는 각도를 거의 틀지 않고 그대로 나온 자리다.** 두 문항의 지문 설정이 사실상 같다(자가면역질환/류마티스 관절염에 **고용량 GC를 장기 복용 중인 환자**). 바뀐 것은 묻는 부작용 칸뿐 — N11 20번은 「1. 대사·체형 변화」(고혈당·몸통비만의 기전), 25-35는 「2. 조직 소모」(근육위축·골다공증). **같은 표의 다른 줄**이므로 두 줄을 함께 봐 두는 것이 정확히 그 대비다.

> 🧠 이해 포인트 — **몸통비만은 스테로이드가 지방을 붙인 것이 아니다.** N11 20번이 노린 함정이 이 인과의 순서다. 스테로이드는 지방세포에 직접 붙어 살을 찌우지 않는다. 사슬은 이렇다 — **포도당신합성 ↑ + 말초 포도당 이용 ↓ → 혈당 ↑ → (그 결과로) 인슐린 ↑ → 지방합성 촉진.** 그런데 **사지 지방세포는 인슐린 감수성이 낮아** 이 지시를 잘 못 듣고, 몸통·얼굴 지방세포는 잘 듣는다. 그래서 **사지는 오히려 마르면서 몸통과 얼굴만 굵어지는** 기묘한 그림이 나온다. "당질코르티코이드가 β세포의 K_ATP를 직접 닫아 인슐린을 늘렸다"는 선지가 오답인 이유가 여기 있다 — 인슐린이 오르는 것은 맞지만 **원인이 아니라 결과**다.

### ★ 갑작스러운 중단 — 급성 부신기능부전 ★25-9 (p.26)

- **증상**: 식욕부진, **전신 쇠약**, 발열, 근육통·관절통, 체중 감소 (+ p.20의 **저혈압**·탈수·저나트륨혈증·고칼륨혈증)
- **기전**: 장기 약리학적 용량 → **CRH·ACTH 억제** → **부신피질 위축**
- **HPA 축 회복에 수개월** 소요 → 장기 사용 후에는 **반드시 천천히 감량**

![[0902_부신피질_박종선_gen_HPA축-외인성억제와중단.svg|700]]
*[생성 도해] HPA축과 외인성 스테로이드 (교안 p.7 + p.8 + p.20 + p.26) — 왼쪽이 1장의 정상 축(초록 점선이 코티솔의 ⊖ 음성되먹임), 오른쪽 붉은 상자가 밖에서 들어온 스테로이드다. **외인성 GC가 코티솔 자리를 대신해 축을 눌러** CRH·ACTH가 끊기고, 그 아래 부신피질이 말라붙는다(⊖ ⊖ 표시). 여기서 약을 끊으면 **바깥 공급도 안쪽 생산도 없는 상태**가 되는 것이 25-9의 답이다. 오른쪽 위 보라색 줄 — **사구층은 Ang II·K⁺가 따로 먹여 살려 알도스테론은 유지**된다 — 이 한 줄이 25-9의 오답 ⑤를 지우는 근거다. 아래 파란 상자는 위기가 실제로 터졌을 때의 처치 순서(N12 8번)다.*

> 💡 시험 포인트: **25-9**의 정답은 **① 부신피질의 위축**이다. 오답 넷을 지우는 법 — ② CRH 과다분비·③ ACTH 과다분비는 **방향이 반대**다(당질코르티코이드가 둘 다 억제한다. 만약 ACTH가 많았다면 부신은 오히려 자극받아 위축되지 않는다). ④ 부신수질은 **신경능선 유래로 신경절이전 교감신경이 자극**하므로 HPA축과 무관하다. ⑤ Na 배설 증가는 알도스테론 부족을 뜻하는데, **사구층은 ACTH 없이도 Ang II·K⁺로 유지**되므로 이 상황의 일차 기전이 아니다 — 저혈압의 주범은 어디까지나 **코티솔 결핍**이다.
> **25-9와 25-35는 같은 p.26에서 두 갈래로 갈라져 나온 쌍이다.** 하나는 페이지 아래쪽 ★ 박스(**갑자기 끊었을 때** → 위축 → 급성 부신부전 → 전신무력감·저혈압), 다른 하나는 페이지 위쪽 부작용 표(**계속 썼을 때** → 쿠싱 양상 → 근육위축·골다공증). 한 페이지가 **"끊으면"과 "계속 쓰면"** 두 방향으로 출제된 것이니, 이 페이지는 두 각도를 짝지어 외워라.

### 주의사항과 용량 원칙 (p.27)

- **신중 투여 대상** — 결핵, 대상포진, 소화성궤양, **심장질환·울혈성 심부전 동반 고혈압**, 정신병, 당뇨병, 골다공증, 녹내장
- 투여 중 관찰 — 저혈당·당뇨, 부종·고혈압 동반 나트륨 저류, 저칼륨혈증, 소화성궤양, 골다공증, **미지의 감염증**
- **용량 원칙** — ① **가능한 최저 용량 유지** ② 결과가 만족스러우면 **격일투여 등 간헐 투여로 전환** ③ 저용량 유지 중이라도 **수술·병발질환·사고 등 스트레스 시에는 보충요법**이 필요
- 장기 대량 투여 시 **격일요법** — 간격 중 회복기가 심각한 부작용을 예방한다 / 대량 투여는 **광질코르티코이드 작용이 적은 단시간형 합성 스테로이드**를, 가능하면 **아침 1회**
  - ※ 옛 강의록의 "당질코티코이드 작용이 없는"은 **오기**다 (9판 p.707)
  - ↳ 격일요법·아침 1회가 왜 부작용을 줄이는가 — **약이 없는 시간을 만들어 HPA축이 스스로 돌 기회를 주기** 때문이다. p.10 곡선에서 아침이 원래 코티솔이 가장 높은 시각이므로, 아침에 몰아 주면 생리적 리듬을 덜 흐트러뜨린다. 그리고 반감기가 긴 덱사메타손을 이 목적에 쓸 수 없는 이유도 자명하다 — 36~54시간이면 **약이 없는 시간이 생기지 않는다.**
- 특별한 제형 — 국소(피부질환, 관절내 주사, 궤양성 대장염 **hydrocortisone 관장**) / 연무제(기관지 천식, **beclomethasone dipropionate**) / 비분무제(알레르기성 비염 — beclomethasone·triamcinolone·budesonide·flunisolide)
- **ACTH는 치료 목적으로 쓰지 않는다** — 코티솔 생성을 유도하지만 **다른 코르티코스테로이드도 함께 증가**하기 때문

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## 5. 광질코르티코이드 차단 · 합성억제 약물
*p.29–33 · 소크라티브 N12 9번(p.31–33) · **25-48(p.30) · 25-4(p.32)***

### 광질코르티코이드 3종 (p.29)

- **알도스테론** — 사구층 합성, 1일 **100~200 μg** 분비 / 휴식 시 혈장농도 약 **0.007 μg/dL**, **반감기 15~20분** / 원위세뇨관·집합관 MR → SGK-1 → ENaC·Na⁺/K⁺ ATPase ↑ → **Na⁺ 저류, K⁺·H⁺ 배설 ↑** / 땀샘·침샘·위장관 점막에서도 Na⁺ 재흡수 증가
  - 대사는 코티솔과 유사(주로 tetrahydroaldosterone으로 포합·요배설) / **초회통과효과가 커서(간 통과마다 75% 불활성화) 경구 알도스테론은 대치요법에 부적합**
  - ↳ 그래서 광질코르티코이드 대치요법에는 알도스테론 자체가 아니라 **fludrocortisone**을 쓴다. "왜 진짜 호르몬을 안 쓰는가"의 답이 이 한 줄이다.
- **DOC(디옥시코티코스테론)** — 알도스테론의 전구물질, 1일 약 **200 μg**, 혈장 약 0.03 μg/dL, **반감기 약 70분**, 분비는 주로 **ACTH 조절**
- ★ **Fludrocortisone** — 광질코르티코이드 활성이 매우 강한 합성 스테로이드(당질 활성은 약함), **표 39-1: 당질 10 / 광질 250**
  - 적응: **기립성 저혈압**, 광질코르티코이드 결핍 동반 부신피질부전, **콘증후군 진단** / **치료용량에서 항염증 효과는 기대할 수 없다** / 통상 **0.05~0.2 mg/일 경구**
  - 부작용: Na⁺ 저류, 저칼륨증, 부종, 고혈압, 심부전, 백내장, 면역기능 저하
  - ※ 옛 강의록의 "강력한 당질+광질 효과" 서술은 9판과 **반대**다

### 광질코르티코이드 수용체(MR) 차단 ★25-48 (p.30)

**Spironolactone과 Eplerenone — 둘 다 K⁺-보존성 이뇨제다.**

| | **Spironolactone** | **Eplerenone** |
|---|---|---|
| **기전** | MR **경쟁적 길항제** | **MR에만 선택적으로** 결합하는 길항제 |
| **곁다리 수용체** | **안드로겐·프로게스테론 수용체에도 결합** | 없음 |
| **임상응용** | 고혈압, 심부전(임상결과 개선), **원발성 알도스테론증의 치료 및 진단**, 여성 남성형다모증 완화 | 고혈압·심부전(임상결과 개선) |
| **부작용** | **고칼륨혈증**·심장부정맥·월경이상·**여성형유방증**, 진정·두통·위장장애·피부발진 | **고칼륨혈증**이 가장 흔하나 대개 경미, **여성형유방 감소** |

- 심장기능상실 환자에게 처방할 때는 **칼륨농도 모니터링이 필수**다
- ↳ 두 약을 가르는 것은 **선택성 한 가지뿐**이다. Spironolactone이 안드로겐 수용체까지 막는 것은 남성에게는 부작용(여성형유방)이지만 여성의 다모증에는 **오히려 적응증**이 된다 — 같은 성질이 상황에 따라 부작용도 되고 효능도 된다.
- ※ 옛 강의록의 Drospirenone 서술은 9판 제41장 소관으로 삭제 / 다모증 "4~8일간 300~400 mg" 용량은 근거 없어 삭제

> 💡 시험 포인트: **25-48**은 "알도스테론 과도로 인한 고혈압에서 aldosterone 수용체 차단제"를 물었다. 교안이 MR 차단제로 든 것은 **spironolactone과 eplerenone 둘뿐**이라 두 선지가 모두 참이 되는 복기 오류 문항이다(정답 불확실). 나머지는 명확히 아니다 — **flutamide**는 안드로겐 수용체 차단제, **verapamil**은 CCB, **methyldopa**는 중추성 교감신경 억제제로 셋 다 MR과 무관하다. 다만 지문이 **원발성 알도스테론증**을 정면으로 말하고 있으므로, 교안이 그 적응증을 **명시한** spironolactone 쪽이 출제 의도에 더 가깝다.

### 당질코르티코이드 수용체(GR) 차단 — Mifepristone (p.31)

- 원래는 **임신 초기 유산 유도**에 쓰는 프로게스테론 수용체 길항제, 강한 항프로게스틴 작용으로 처음에는 피임제로 제안됐다
- **수용체 선택성 — 반드시 구분**: **GR·AR 차단** → 항당질코르티코이드 + 항안드로겐 / **에스트로겐 수용체·MR에는 결합하지 않는다**
- 임상응용: **제2형 당뇨 동반 쿠싱증후군**에서 코티솔 과다에 의한 고혈당 조절
- ※ 옛 강의록의 "합성 부분적 효능약"은 약물 성격을 잘못 짚은 것이다. **Mifepristone은 합성 억제제가 아니라 수용체 차단 약물**이고, 9판은 별도 절에서 다룬다

- ★ **합성억제약물의 일반 원칙 (9판 p.712)**
  - 부신피질호르몬 합성효소는 **전부 CYP450**이므로 억제제는 **간 CYP450도 함께 억제해 독성**을 낼 수 있다
  - **후기 단계를 억제하는 약물이 초기 단계 억제약보다 선택성이 높다**
    - ↳ 당연한 결과다. 초기 단계(P450scc)를 막으면 **세 갈래가 통째로** 끊긴다. 후기 단계(11β-hydroxylase)를 막으면 코티솔 쪽만 끊기고 안드로겐 갈래는 살아 있다. 1장의 생합성 도해에서 **⊣를 어디에 찍었는지를 보면 선택성이 그대로 읽힌다.**

### 합성억제약물 — 어느 단계를 막는가 ★25-4 · ★N12 9번 (p.32–33)

| 약물 | 표적 효소 | 핵심 |
|---|---|---|
| **Metyrapone** | **11β-hydroxylase (CYP11B)** | 코르티코스테론·코티솔 ↓, **11-deoxycortisol 축적** / 부신종양·뇌하수체 외 ACTH 분비 종양 / **쿠싱증후군에는 거의 안 쓴다** |
| **Aminoglutethimide** | **aromatase(CYP19) + P450scc(CYP11A)** | 처음엔 **항경련제**로 개발 / CYP19 억제로 유방암에 쓰였으나 더 선택적인 약으로 대체 / CYP11A 억제로 **모든 부신피질호르몬 생성 감소** |
| **Ketoconazole** | **CYP17(17,20-lyase)**, 고용량에서 **CYP11A** | 항진균제라 **선택성이 낮아** 부신·생식샘 CYP450도 억제 → ★ **광범위 CYP450 억제 → 약물상호작용 주의** / 쿠싱증후군 효능 입증(**200 mg tid 시작, 최대 1,200 mg**) / **간독성** |
| **Mitotane** | P450scc · 11β-hydroxylase · 3β-HSD | **DDT 유도체** — 부신 CYP450이 acyl chloride로 바꿔 세포단백과 반응·세포용해 → **부신피질 미토콘드리아 세포독성** / **수술 불가 부신피질 암종**에서 종양 크기 감소 / 양성 쿠싱증후군에는 저용량 500~1,000 mg/일 / 어지러움·피로·기면·오심 |
| **Trilostane** | **3β-HSD** | ★ **미국에서 사람 사용 취소 — 현재 개의 쿠싱증후군에 쓴다** (※ 옛 강의록 `3b-17 hydroxysteroid dehydrogenase`의 17은 오기) |
| **Etomidate** (9판 신규) | **CYP11B** | **GABA_A 마취·진정제**인데 코티솔 생성을 억제한다 / **(R)-체가 (S)-체보다 약 10배 강력**, 혈장단백 결합 76% / **경구 불가** — 신속한 코티솔과다증 조절에 정맥주사 / 지속 주사 시 부신피질 기능이상 / 오심·구토·주사부위 화상감·표재 혈전정맥염 |

**Metyrapone 진단검사** — 심야 경구 **2~3 g** → 익일 11-deoxycortisol·ACTH, 요중 17-OHCS 측정 → **뇌하수체가 정상이면 요중 17-OHCS가 2배 이상 상승** / **부신종양이면 정상 반응이 없다**
- ↳ 원리가 깔끔하다. 11β-hydroxylase를 막으면 코티솔이 뚝 떨어지고, 되먹임이 풀려 **뇌하수체가 ACTH를 쏟아낸다.** 그러면 막힌 자리 앞의 11-deoxycortisol이 더 쌓여 그 대사물(17-OHCS)이 소변에 늘어난다. **이 반응이 나오려면 뇌하수체가 살아 있어야** 하므로, 반응이 없으면 문제가 뇌하수체 아래(부신)에 있다는 뜻이다. 요컨대 **"부신을 일부러 굶겨서 뇌하수체가 소리치는지 듣는" 검사**다.

> 💡 시험 포인트: **25-4**는 "Cushing 증후군에서 **glucocorticoid 합성 억제제**로 쓸 수 있는 약물"을 물었다. 이 문항은 ①ketoconazole ②aminoglutethimide ③metyrapone이 **전부 합성억제약물**이라 단일 정답이 성립하지 않는 복기 오류다(정답 불확실). 그러나 **확실히 지워야 하는 두 개**가 판정의 핵심이다 — **④ Prednisone과 ⑤ Hydrocortisone은 억제제가 아니라 당질코르티코이드 그 자체**이고, 코티솔이 넘치는 환자에게 넣으면 오히려 악화시킨다. 앞의 셋 사이에서 교안이 붙인 무게는 이렇다 — **ketoconazole**("쿠싱증후군 효능 입증")과 **aminoglutethimide**(임상응용에 "쿠싱증후군, 부신종양, 부신피질호르몬 과다분비 환자")가 나란히 적응증을 갖고, **metyrapone**만 **"쿠싱증후군에는 거의 사용하지 않음"**으로 한 단계 아래에 있다(치료보다 감별진단용). 교안만으로는 ①과 ②가 갈라지지 않는다.
> **소크라티브 N12 9번**은 같은 재료를 짝 맞추기로 뒤섞었다. 함정 세 가지 — ① metyrapone의 진단 용량은 **밀리그램이 아니라 그램(2~3 g)**, ② ketoconazole은 선택성이 **낮고 간독성**이 대표 부작용(높다·없다는 반대), ④ aminoglutethimide와 trilostane의 **표적을 맞바꾸는 것**(3β-HSD는 trilostane이다).

> 🧠 이해 포인트 — **이 장 전체를 두 갈래로 세워라.** 쿠싱증후군에 쓰는 약은 문두가 **"합성 억제"인지 "수용체 차단"인지**에 따라 답이 완전히 갈리고, 교안이 mifepristone을 두고 **"합성 억제제가 아니라 수용체 차단 약물"**이라고 못박은 것이 그 경고다.
>
> **합성억제약물**(효소를 막는다) — metyrapone · aminoglutethimide · ketoconazole · mitotane · trilostane · etomidate
> **수용체차단약물**(핵수용체를 막는다) — mifepristone(GR·AR) · spironolactone·eplerenone(MR)
>
> 그리고 합성억제약물 안에서는 **"경로의 어느 높이를 막았나"**로 한 줄에 세워라 — 맨 위 P450scc(aminoglutethimide·mitotane) → 안드로겐 갈림길 CYP17(ketoconazole) → 3β-HSD(trilostane) → 코티솔 직전 11β-hydroxylase(metyrapone·etomidate). **1장의 생합성 도해가 곧 5장의 답안지**다.