생식샘호르몬

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약리학2 생식샘호르몬과 길항제 — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: 내인성 estrogen과 aromatase · 합성 estrogen과 작용기전 · estrogen 약리작용·응고·WHI·HRT · SERM·SERD·aromatase 억제제 · Progesterone과 항프로게스틴 · 복합·단독·응급 피임약 · Testosterone/DHT와 항안드로겐 3계열 (교안 p.11–52 중 지정 묶음)

강의 흐름: 난소가 만드는 estrogen 세 개(E1·E2·E3)와 그것을 만드는 단 하나의 효소 aromatase부터 살펴볼게요. 이 효소 하나가 뒤에 나올 aromatase 억제제, 폐경 후 estrogen의 출처, 남성 estradiol의 85%를 전부 설명하므로 먼저 짚어 둘게요.

이어 estrogen이 자궁·지질·뼈·간(응고인자)에 무엇을 하는지를 훑는데, 그 작용 목록이 그대로 HRT의 이득과 위험이 되는 자리에서 WHI를 살펴봐요. 중반부는 같은 ER을 조직마다 다르게 건드리는 SERM·SERD·aromatase 억제제로 넘어가고, progesterone과 그것을 막는 mifepristone을 거쳐 피임약으로 이어져요.

후반부는 축을 남성으로 바꿔 testosterone → DHT 전환을 세운 뒤, 그 경로의 세 지점을 각각 막는 항안드로겐 3계열로 마무리할게요.

핵심 키워드: E1·E2·E3 · estetrol · equilin/equilenin · aromatase · 17β-HSD · ethinyl estradiol · mestranol · quinestrol · DES · ERα/ERβ · ERE · 응고인자 II·VII·IX·X · antithrombin III · WHI · HRT · 자궁내막암 · SERM · tamoxifen · raloxifene · clomiphene · ospemifene · fulvestrant(SERD) · anastrozole·letrozole · danazol · GnRH 작용제(flare) · GnRH 대항제 · progesterone · medroxyprogesterone · levonorgestrel · mifepristone(RU-486) · ulipristal · 복합 경구피임약 4중 방어 · testosterone · 5α-reductase · DHT · SHBG · flutamide · bicalutamide · finasteride · dutasteride · spironolactone · cyproterone acetate · ketoconazole

시험 포인트: 25년 기출 4문항이 25-29(HRT 장기 사용의 종양 위험, p.20·22) · 25-54(clomiphene 기전, p.29) · 25-18(flutamide 기전, p.49) · 25-47(여성 고안드로겐혈증 약물, p.50)에서 나왔고, 소크라티브 N09 9문항이 내인성 estrogen(1번) · 응고인자(2번) · WHI(3번) · 자궁내막암과 progestin(4번) · clomiphene(5번) · 응급피임(6번) · mifepristone(7번) · DHT(8번) · dutasteride(9번)를 다뤄요. p.17–23은 교안이 한 줄 요약뿐인데 25-29가 실제로 여기서 나왔어요 — 이 구간은 소크라티브 해설을 근거로 두껍게 채웠다.

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 기출과 소크라티브가 나온 자리예요. 삽입된 그림 중 p0XXa.png는 교안 원본 도해, gen_*.svg는 교안에 그림이 없어 새로 그린 도해이며 캡션에 밝혔어요. 교안이 한 줄뿐인 구간에서 끌어온 숫자에는 (소크라티브 N번 정답키)를 달았어요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.4–10(HPG축·생식주기·hCG: 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.24–25(섹션 표지·빈 페이지), p.32·37·42(섹션 표지), p.53–54(사례 연구). 이 구간은 이번 학습 범위에서 제외해 두세요.

1. Estrogen — 내인성 3종, aromatase, 그리고 합성 estrogen

p.11–16 · 소크라티브 N09 1번(p.11, 13)

내인성 estrogen 세 가지 (p.11)

• Estrone (E1) — estradiol의 대사물, 효력 1/3. 폐경 후 일차 순환 estrogen
• Estradiol (E2) — 가장 강력. 가임기 여성의 주된 estrogen
• Estriol (E3) — 태반에서 형성, 임신 중 증가
• 활성 비교: E2 > E1 > E3 / 임신 중 태아 간에서 estetrol(E4)도 만들어진다
  • 이 세 가지를 "여성 일생의 세 시기"로 연결해 두면 구별하기 쉬워요 — 가임기 E2 · 임신 E3(태반) · 폐경 후 E1(지방). 폐경 후에 E1이 주역이 되는 이유는 뒤의 aromatase 문단에서 그대로 나와요.
• equilin·equilenin은 말 오줌에서 얻은 물질이고 ethinyl estradiol은 합성 estrogen이다 — 셋 다 내인성 estrogen이 아니에요

💡 시험 포인트: 소크라티브 N09 1번이 이 표 하나로 풀려요. 다섯 선지가 전부 내인성 둘 사이에 다른 계열 하나를 끼워 넣는 방식이라, "E1·E2·E3만 내인성"을 아는 것보다 equilin·equilenin(말 오줌) / EE·mestranol·quinestrol(합성) / DES(비스테로이드성 합성)를 갈라 외우는 쪽이 실전에서 통해요.

공통 생합성 경로 — 결국 aromatase 하나 (p.11–12)

• 콜레스테롤 → pregnenolone → androgen(androstenedione·testosterone) → aromatase가 androgen을 estrogen으로 전환
• Androstenedione ─aromatase→ Estrone(E1) / Testosterone ─aromatase→ 17β-Estradiol(E2)
• E1 ⇄ E2는 17β-HSD로 상호전환돼요
• 간에서 CYP2B1·1A·3A에 의해 2-hydroxyestrone·2-hydroxyestradiol로 대사

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• aromatase를 막으면 estrogen 생성이 원천 차단돼요 → 폐경 후 유방암의 표준 치료
• 남성 혈중 estradiol의 약 85%도 이 경로에서 나와요
• 지방조직에 aromatase가 많아 비만 시 estrogen 노출이 늘어나요
• 폐경 후에는 난소가 아니라 지방·부신 유래 androgen의 aromatization이 주 공급원이에요

🧠 이해 포인트 — aromatase 한 효소가 이 강의의 절반을 설명해요. 방향화는 되돌릴 수 없는 한 방향 반응이고, estrogen으로 가는 길이 이것 하나뿐이에요. 그래서 이 경로를 이해하면 이어지는 사실들도 연결해서 볼 수 있어요.

① 폐경 후에도 estrogen이 남는 것은 지방·부신의 androgen이 계속 방향화되기 때문이고, 그래서 비만 여성이 폐경 후 유방암·자궁내막암 위험이 높아요. ② 폐경 후 유방암에서 aromatase 억제제가 표준인 것도 같은 이유예요 — 난소 기능이 이미 멈춘 상태이므로 남은 공급원은 이 경로뿐이라 막으면 거의 0으로 떨어져요.

반대로 폐경 전에는 난소가 되먹임으로 더 짜내므로 단독으로 쓰지 못해요. ③ 남성에게 고용량 androgen을 주면 여성형유방이 생기는 것(p.47)도, DHT만은 그렇지 않은 것(p.43)도 전부 "aromatase가 손댈 수 있는가"의 문제예요.

합성 estrogen — 왜 굳이 만들었나 (p.13)

• 스테로이드성 — Ethinyl estradiol(17α 위치의 ethinyl기가 간 대사에 저항 → 경구 생체이용률↑, 거의 모든 복합 경구피임약의 estrogen 성분) · Mestranol(EE의 3-메틸에테르, 간에서 서서히 대사) · Quinestrol(지방조직에 저장, 작용시간이 길다)
• 비스테로이드성 — DES · Chlorotriansene · Methallenestril → 스테로이드 골격이 없어도 ER에 결합해 estrogen 작용을 낸다
• 내인성 estradiol은 경구 투여 시 초회통과 대사로 빠르게 estrone·estriol로 전환된다(미분화 estradiol 생체이용률 0.1~12%). 합성 estrogen은 초회통과효과가 훨씬 적어요
  • 합성 estrogen을 만든 이유가 바로 여기에 있어요. 17α에 ethinyl기 하나를 붙여 간 효소가 작용할 자리를 가린 것이고, 그래서 경구제로 성립해요. 이 발상은 5장 피임약에서 그대로 반복돼요.

DES가 남긴 교훈 (p.14)

• 1938년 Nature에 발표된 강력한 합성 비스테로이드성 여성호르몬 → 1948~1972년 유산 방지 목적으로 널리 사용
• 추후 연구 — 유산 방지 효과 자체가 없었어요
• 자궁 내 노출된 여아에서 사춘기~청년기에 질투명세포샘암(clear cell adenocarcinoma) 발생(1971 NEJM), 남아에서는 생식기 기형
• 현재 임신 중 사용은 절대 금기
  • 구조가 estradiol·testosterone과 닮았다는 것과 안전하다는 것은 별개예요. DES는 태아기 노출이 수십 년 뒤에 발현되는 지연 독성의 원형이 됐어요. 뒤의 응급피임약 문단(p.40)에 "태아 생식기 암 서술은 삭제"라는 정정이 붙는 이유도 이것 — 그 현상은 DES에서만 관찰된 것이지 levonorgestrel·ulipristal의 문제가 아니에요.

작용기전 — 핵수용체 ERα·ERβ (p.15)

• 지질용해성 → 막통과 → ER 결합 → 형태변화 → ER–ER 이합체 → 핵내 ERE(estrogen 반응부위) 결합 → 전사인자·전사보조인자와 함께 유전자 발현 조절
• ERα — 유방·자궁·간·신장·뼈. 생식기계 발달, 유방세포 증식, 뼈 형성·유지, 심혈관 보호·대사 조절. 유방암 의존성 종양의 치료 표적
• ERβ — 난소·전립샘·폐·위장관·뇌. 증식 억제, 분화 촉진, 염증반응 조절
• 비유전체(신속) 경로 — 시상하부 세포막의 G단백연결 estrogen 수용체가 제2전령 경로로 신속한 작용을 매개. 관상동맥 이완은 내피세포의 NO·prostacyclin 합성·유리 증가로 일어난다
• "세포질 수용체에 결합한 뒤 핵으로 이동한다"는 옛 도식이에요. 이우주 9판은 ER을 핵수용체 대가족으로 기술해요
  • ERα와 ERβ의 분포가 3장 SERM의 조직선택성을 미리 깔아 놓은 것이에요. 유방·자궁·뼈가 전부 ERα라면 "유방에서는 막고 뼈에서는 켠다"가 어떻게 가능한가 — 답은 수용체가 아니라 그 조직에 어떤 전사보조인자(coactivator/corepressor)가 많은가에 있어요. 같은 약-수용체 복합체가 조직마다 다른 보조인자를 끌어당기므로 결과가 뒤집혀요.

약동학 (p.16)

• 경구·점막·피부로 흡수. 경구 estradiol은 estrone·estriol로 전환되며 경피·질내·주사 경로는 초회통과 효과를 피해요
• 혈장단백 결합력 98~99%, 간에서 glucuronide·sulfate 포합 후 배설
  • 투여 경로는 안전성과도 연결돼요. 2장의 응고인자 증가는 간을 지나가면서 일어나므로, 초회통과를 건너뛰는 경피 패치·질정은 경구제보다 혈전 위험이 낮아요.

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2. Estrogen 약리작용 — 대사·뼈·응고, 그리고 WHI가 바꾼 HRT

p.17–23 · 소크라티브 N09 2번(p.18) · 3번(p.19–20) · 4번(p.20, 22, 35, 41) · 25-29(p.20, 22)

이 구간은 교안이 페이지당 한 줄 요약뿐인데 25-29가 실제로 여기서 나왔고 소크라티브도 세 문항(2·3·4번)을 걸었어요. 아래 불릿은 교안 그대로이고 살은 전부 ↳·🧠·💡에 실려 있어요. 교안에 없는 숫자에는 출처를 달았어요.

약리작용 ① 생식기관·대사·뼈 (p.17)

• 자궁내막 증식
• LDL↓ · HDL↑
• 파골세포 억제와 골흡수↓
  • 이 세 줄은 뒤의 내용을 이해할 때 다시 쓰이니 연결해서 봐 주세요. 자궁내막 증식은 25-29와 소크라티브 4번의 자궁내막암으로, 지질 개선은 "그런데 왜 심혈관 예방에 실패했나"라는 WHI의 역설로, 골흡수 억제는 "골밀도 효과는 부정되지 않았다"는 WHI의 살아남은 항목으로 이어져요.
  • estrogen이 뼈에서 하는 일은 뼈를 만드는 것이 아니라 부수는 쪽을 막는 것이다(항흡수). 폐경으로 estrogen이 빠지면 파골세포의 브레이크가 풀려 골밀도가 급락해요.

약리작용 ② 혈액응고 (p.18)

• 증가: 응고인자 II · VII · IX · X, fibrinogen, plasminogen
• 감소: antithrombin III, PAI-1, 혈소판 응집성

• 목록을 처음 보면 서로 모순되는 것처럼 보일 수 있어요 — 응고인자도 올리고 섬유소용해(plasminogen↑, PAI-1↓)도 올려요. estrogen은 응고계 한쪽만 미는 게 아니라 양쪽을 다 올려놓아요. 문제는 항응고 축(antithrombin III)만 유일하게 떨어진다는 것이고, 그래서 균형이 응고 방향으로 기울어 혈전색전증(p.22 부작용 첫 줄)이 나와요.
• 이 작용이 간에서 일어난다는 점이 임상으로 이어져요. 경구제는 문맥을 지나 간에 직접 영향을 주지만 경피 패치는 그 단계를 건너뛴다.

💡 시험 포인트: 소크라티브 N09 2번이 이 한 줄에서 나왔어요. 다섯 선지를 가르는 유일한 칼은 "VIII이 증가 목록에 없다"는 거예요 — 오답 넷이 전부 VIII을 끼워 넣었고, VIII이 빠진 선지가 정답(II·VII·IX·X)이었어요. Fibrinogen(=인자 I)은 실제로 오르므로 "I이 들어 있으면 오답"이라고 외우면 오히려 틀려요. VIII 하나만 보세요.

WHI — HRT의 판을 바꾼 임상시험 (p.19)

• WHI는 폐경 여성 HRT RCT. E+P군 2002년, 단독군 2004년 중단

(표의 숫자·권고는 소크라티브 N09 3번 정답키. 교안 p.19는 한 줄 요약만 싣는다.)

• 연령으로 갈린다는 점도 함께 봐 두세요 — 관상동맥질환 위험비가 50~59세 0.88(유의하지 않음), 70~79세 1.66이고 WHI 전체 평균값은 평균 63세 집단의 값이었다(소크라티브 N09 3번 정답키). 다만 이것이 "예방 목적으로 쓰라"는 뜻은 아니에요.

🧠 이해 포인트 — WHI가 뒤집은 것은 "예방"이라는 단어 하나예요. estrogen이 LDL을 내리고 HDL을 올린다(p.17)는 사실만 보면 심혈관을 지켜줄 것 같았고, 실제로 1990년대까지 그 기대로 처방됐어요. WHI가 보여준 것은 지질이 좋아지는 것과 사건이 줄어드는 것이 같은 말이 아니라는 것이에요.

같은 약이 응고인자를 올리고 antithrombin III를 내리므로(p.18), 이미 죽상경화 반이 깔린 고령 여성에게는 혈전 쪽 손해가 지질 쪽 이득을 삼켜버린다. 그래서 결론이 "쓰지 말라"가 아니라 "예방하겠다고 쓰지 말라"가 됐고, 증상 완화라는 원래 적응증은 그대로 남았어요. 시험은 항상 살아남은 것(안면홍조·골밀도)과 무너진 것(심혈관·치매 예방)을 뒤바꿔 함정을 만들어요.

폐경기 호르몬대체요법(HRT) (p.20)

• 안면홍조·질위축 개선
• 자궁 보존 여성은 estrogen + progestin 병용
  • 왜 자궁이 있으면 progestin을 붙이는가 — estrogen 단독은 자궁내막을 계속 증식시키는데(p.17) 그 증식을 되돌릴 장치가 없어요. 증식이 오래가면 증식증을 거쳐 암으로 가요.
  • Estrogen 단독 장기투여 시 자궁내막암 위험 5~15배, progestin을 병용하면 ER↓ + 17β-HSD 활성↑ → estradiol을 estrone으로 전환 → 자궁내막 안정화(소크라티브 N09 4번 정답키). 1장에서 본 E1⇄E2 상호전환 효소가 여기서 방어 장치로 재등장해요.
  • 뒤집으면 자궁을 적출한 여성은 estrogen 단독요법이 가능해요. 이 뒤집기가 실전 함정으로 자주 쓰여요.

생식샘기능저하증·기타 적응증 (p.21)

• 사춘기 estrogen 보충, 월경이상, 피임약 성분

부작용 및 투약금기 (p.22) ★25-29 (p.20, 22)

• 혈전색전증 · 자궁내막암 · 유방암 / 간질환·임신 금기
  • 앞의 셋이 1~2장에서 본 작용의 뒷면이에요 — 응고 균형이 기울어 혈전, 자궁내막 증식이 지속돼 자궁내막암, ERα를 통한 유방세포 증식이 지속돼 유방암. 금기의 간질환은 estrogen이 간에서 대사·포합되고 담즙정체를 일으키기 때문이에요.

💡 시험 포인트: 25-29가 나온 자리예요 — "52세 여성, 폐경 후 골다공증 예방 목적 HRT, 장기 사용 시 가장 주의할 부작용?" 정답 ④ 유방암과 자궁내막암 위험 증가. 오답들이 전부 "그럴듯한 다른 장기"였다(갑상샘 기능저하·백혈구 감소증·간손상·요산 상승).

판정 기준 이 세 가지를 잡아두면 안 흔들린다.
↳ ① 교안이 p.22에 적은 것은 혈전색전증·자궁내막암·유방암 — 종양 둘이 나란히 있는 선지가 정답이에요.
↳ ② 간손상은 부작용이 아니라 금기예요. 간질환은 "쓰면 안 되는 조건"이지 estrogen이 만들어내는 대표 부작용으로 적혀 있지 않다.

참고로 간손상은 flutamide의 부작용(p.49)이라 6장과 헷갈리게 만든 선지다.
↳ ③ 대사 변화는 LDL↓·HDL↑(p.17)이지 요산이 아니고, 혈액계 변화는 응고인자 증가(p.18)이지 백혈구 감소가 아니에요.

주요 estrogen 제제 (p.23)

• Conjugated estrogens · Estradiol · Estradiol valerate · Ethinyl estradiol · Micronized estradiol · 질 크림/링
  • 제형을 보면 어떤 증상에 쓰는지도 연결해서 이해할 수 있어요. 전신 증상(안면홍조)에는 경구·경피, 질위축 하나만 문제라면 질 크림·링으로 국소만 써요. 국소 제제는 전신 노출이 적어 앞의 위험 목록에서 상당 부분 비켜가요.

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3. Estrogen 조절제 — SERM · SERD · aromatase 억제제

p.26–31 · 소크라티브 N09 5번(p.26, 29–31) · 25-54(p.29)

SERM — 같은 약이 조직마다 반대로 작동한다 (p.26)

• SERM: Tamoxifen · Raloxifene · Bazedoxifene · Ospemifene · Clomiphene
• Tamoxifen · Toremifene (p.27) — 유방 ER 길항; 자궁내막에는 작용(작용제), 혈전 위험
• Raloxifene (p.28) — 뼈 작용제, 자궁·유방 길항제
• Clomiphene (p.29) — ER 경쟁결합으로 되먹임 차단, GnRH·LH·FSH 증가와 배란 유도

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🧠 이해 포인트 — "조직선택성"은 약의 성질이 아니라 조직의 성질이에요. SERM은 전부 같은 ER에 붙어요. 그런데 ER-약물 복합체가 만드는 형태가 estrogen이 붙었을 때와 조금 달라서, 그 형태를 coactivator가 좋아하는 조직에서는 작용제로, corepressor가 좋아하는 조직에서는 길항제로

읽혀요. 조직마다 보조인자 구성이 다르니 같은 약이 반대로 작동하는 거예요.
그래서 계열 전체가 "원하는 곳에서만 켜는 약"을 만들려는 시도로 읽혀요 — 유방에서는 끄고(항암) 뼈에서는 켜고(골다공증) 자궁에서는 꺼야(자궁내막암 회피) 이상적인데, tamoxifen은 마지막 하나에 실패했고 raloxifene이 그것을 고쳤다.

대신 raloxifene은 유방암 치료가 아니라 예방 수준에 머문다. 모든 칸을 다 만족하는 SERM은 아직 없다는 것이 이 표의 결론이에요.

• Tamoxifen의 자궁내막 작용이 이 계열을 임상적으로 이해할 때 가장 중요한 부분이에요. 유방암 환자에게 몇 년씩 주는 약이 자궁내막에서는 작용제로 남아 있으므로 자궁내막 증식·자궁내막암 위험을 만들어요. 2장에서 본 "estrogen 단독 = 자궁내막 증식"과 정확히 같은 논리예요.
• 혈전 위험도 마찬가지다. tamoxifen·raloxifene 둘 다 간에서는 작용제처럼 굴어 응고인자를 올린다(p.18의 그 목록). SERM이라고 estrogen의 위험에서 자유로운 게 아니에요.
• Raloxifene은 이 둘 중 자궁만 해결했어요 — 뼈에서 켜고 자궁·유방에서 끄므로 폐경 후 골다공증이 주 적응증이 돼요. 혈전 위험은 그대로 남아요.

Clomiphene — 차단제인데 왜 배란을 유도하는가 (p.29) ★25-54 (p.29)

• ER 경쟁결합으로 되먹임 차단 → GnRH · LH · FSH 증가 → 배란 유도

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🧠 이해 포인트 — "차단제인데 왜 켜지는가"의 답은 되먹임 고리에 있어요. Clomiphene은 난소를 자극하는 약이 아니에요. 뇌를 속이는 약이에요. 혈중 estrogen 농도는 전혀 건드리지 않고, 시상하부가 그 농도를 읽는 눈만 가린다. 뇌는 신호가 안 들어오니 estrogen이 모자란 줄 알고 GnRH를 더 뿜고, 그 아래로 LH·FSH가 따라 오르며 난포가 자란다.

즉 차단 → 되먹임 해제 → 상위 호르몬 상승 → 하위 효과 증가라는 방향이 두 번 바뀌는 경로예요.
여기서 같은 자리를 노리는 다른 두 약과 3자 비교를 해두면 구별하기 쉬워요.
· Clomiphene — estrogen 신호를 막는다(시상하부 ER 차단) → LH·FSH ↑ → 배란 유도
· Letrozole·anastrozole — estrogen 농도 자체를 낮춘다(aromatase 억제, p.30) → 되먹임이 약해져 역시 FSH↑(배란 유도에도 쓰이지만 다른 약물군)
· GnRH 작용제(leuprolide) — 지속 투여로 수용체를 탈감작 → LH·FSH ↓ → 배란 억제(p.31)
방향이 정반대인 마지막 것이 소크라티브 5번의 매력적인 오답이었어요.

💡 시험 포인트: 25-54가 소크라티브 N09 5번과 거의 같은 문장으로 물었어요 — 각도 변환이 전혀 없는 verbatim 사례다. 소크라티브는 "시상하부·뇌하수체 전엽의 ER에 경쟁적으로 결합해 음성되먹임을 차단, GnRH·LH·FSH 분비를 증가시킨다", 기출은 "Estrogen 수용체 차단"으로 답만 짧아졌다.

형성평가에서 확인한 기전을 그대로 적용할 수 있는 문항이었어요.
↳ 오답 판정 기준 — 난소 직접 자극(X, 작용 부위가 상위 중추다) / FSH 수용체 직접 자극(X, FSH는 결과이지 약이 한 일이 아니에요) / aromatase 억제(X, letrozole이다 — 농도 vs 신호) / GnRH 수용체 탈감작(X, 방향이 반대로 억제다) / LH 억제(X, 그건 경구피임약이에요).
↳ 복기 손상 주의 — 25-54 문두 끝에 붙은 "3 GnRH 수용체 억제"는 지문이 아니라 탈락한 선지 ③이 딸려 붙은 거예요.

그것 역시 오답이다(clomiphene은 GnRH를 올린다). 따라서 현재 ③·④는 원본 ④·⑤다.
↳ 임상 수치: clomiphene citrate 하루 100 mg씩 5일 투여가 일반적이고, FSH를 밖에서 넣는 방식과 달리 난소과자극증후군(OHSS)은 거의 유발하지 않는다(소크라티브 N09 5번 정답키).

내 몸이 내는 만큼만 오르기 때문이에요.

Fulvestrant(SERD)와 aromatase 억제제 (p.30)

• Fulvestrant는 ER 분해 촉진 (SERD — selective ER degrader)
• Formestane · Exemestane, Anastrozole · Letrozole 등 aromatase 억제제
  • 세 계열이 ER에 대해 무엇을 하는가로 한 줄에 갈려요. SERM = 자리만 차지한다(조직마다 작용제/길항제) · SERD = 수용체를 아예 부순다(조직 불문 순수 길항) · aromatase 억제제 = 수용체는 그대로 두고 리간드 공급을 끊어요. Fulvestrant에 조직선택성이 없는 이유가 여기 있어요 — 없앤 수용체는 어느 조직에서도 켜질 수 없어요.
  • Aromatase 억제제 넷이 두 쌍으로 적혀 있는 것도 이유가 있어요. Formestane·exemestane은 스테로이드성(효소에 비가역적으로 붙어요), anastrozole·letrozole은 비스테로이드성(가역적)이라 서로 교차 저항이 잘 생기지 않아요. (쌍의 성격 구분은 교안 밖 보충.)

Danazol · GnRH 작용제와 대항제 (p.31)

• Danazol — SERM이 아니에요. progestin·androgen·glucocorticoid 수용체에 약한 부분작용제로 작용하는 testosterone 유도체
  • LH·FSH의 생리주기 중 surge를 억제 / 스테로이드 생성 효소들의 활성을 억제하되 aromatase 활성에는 영향이 없어요
  • 자궁내막증 치료에 주로 사용, 유방 섬유낭종에도 / 부작용 — 여성의 남성화(다모증·여드름·목소리 저음화), 부종, 두통, 혈청지질 변화, 간세포 이상 / 임신 중 금기(여자 태아 남성화)
• GnRH 작용제 — 역설적 억제: Leuprolide · Goserelin · Triptorelin · Nafarelin · Buserelin
  • 지속 투여하면 GnRH 수용체가 탈감작 → 생식샘자극호르몬 분비 억제 → 전립샘암, 유방암, 자궁내막증
  • 투여 초기에는 일시적으로 testosterone이 증가한다(flare) — 수 주 뒤 정상 이하로 떨어져요
• GnRH 대항제 — 즉시 차단, flare 없음: Ganirelix · Cetrorelix · Degarelix · Abarelix
  • 뇌하수체 GnRH 수용체를 경쟁적으로 차단해 LH·FSH를 곧바로 억제
  • GnRH는 원래 박동성(pulsatile)으로 나와야 수용체가 반응해요. 작용제를 계속 투여하면 박동이 사라져 수용체가 내려가버리므로, 켜는 약이 결과적으로 끄는 약이 돼요. 대항제는 그 과정 없이 처음부터 막으니 flare가 없어요.
  • 전립샘암에서 GnRH 작용제 초기의 flare가 실제 문제가 되기 때문에, flutamide 같은 AR 대항제를 함께 걸어 그 구간을 막는다(6장 25-18과 이어져요).

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4. Progesterone과 항프로게스틴

p.33–36 · 소크라티브 N09 7번(p.36)

Progesterone — 분비·약동학·기전 (p.33–34)

• Progestogen = progesterone을 포함한 내인·합성 화합물의 총칭 / Progestin = 그중 합성된 것
• 가장 중요한 progestogen은 C21 스테로이드인 progesterone. 난소·태반에서 주로 생성, 황체기에 주로 형성(3~22 mg/일)
• 임신 시 합성이 크게 증가, 임신 4개월 이후 태반에서 수백 mg / 남성도 1~5 mg/일
• 약동학 — 경구 흡수는 빠르나 초회통과효과로 생체이용률이 낮아요 → 경구용은 미분화(micronized) 제형. 단백결합 96~99%, 반감기 16~18시간
• 기전 — PR(핵·세포질) 결합 → 이합체 → PRE에 결합해 유전자 발현 조절. PRE는 corticosteroid 반응부위와 유사하며 특이성은 세포 내 수용체·전사인자 종류에 달려 있어요
  • "경구 투여될 수 없다"는 표현은 부정확해요 — 생체이용률이 낮다는 뜻이고, 미분화 제형으로 해결해요.

약리작용 — 자궁·난관·유방·체온 (p.34)

• 자궁: 증식내막 → 분비내막으로 변형, 비후·분비선 발달, 자궁수축 억제 → 조산 방지, 임신 시 자궁내막 안정성 보장
• 난관: 점막내막 분비↑(착상된 수정란 영양 공급), 난관 운동성 감소
• 유방: estrogen과 함께 소엽·젖샘꽈리 발달 촉진 (실제 젖 분비는 분만 후 prolactin)
• 대사·체온: 기저 insulin 분비↑, LDL↑ / HDL 약간↓ 또는 영향 없음, 지단백지방분해효소 활성↑ → 지방 축적, 배란 즈음 기초체온 약 0.6°C 상승
  • 지질 방향이 estrogen과 정반대다(estrogen: LDL↓·HDL↑ / progesterone: LDL↑·HDL 약간↓). HRT에서 progestin을 얹으면 지질 이득이 일부 상쇄되는 이유예요.
  • 기초체온 상승은 시상하부 체온조절중추 작용으로 여겨지며, 배란 유무 판별에 써요. 체온이 올랐어요 = 황체가 생겼다 = 배란했어요.

합성 progestin과 임상 용도 (p.35)

• 계열 — 19-Nortestosterone 유도체(norethindrone·desogestrel·lynestrenol·ethynodiol diacetate 등) / 17-Ethinyl testosterone 유도체(dimethisterone) / Progesterone 유도체(medroxyprogesterone acetate·megestrol acetate·hydroxyprogesterone caproate) / 3세대(desogestrel·gestodene·norgestimate)
• 합성 progestin은 간 초회통과대사가 낮아 더 적은 용량으로 가능해요
• 임상 용도 — 폐경기 HRT(estrogen과 함께: 자궁내막 증식·자궁내막암 예방) · 경구·비경구 피임약 · 조산 방지(질내 투여) · 불임치료 황체기 유지 · 무배란성 자궁출혈·자궁내막증식증

• Drospirenone 주의: aldosterone 대항작용으로 칼륨을 올릴 수 있어 renin 억제제·ACE 억제제 병용은 피해요
  • 6장 spironolactone과 같은 성격이에요 — 이 계열은 mineralocorticoid 수용체에도 손을 대므로 고칼륨혈증이 따라와요.
  • 19-nortestosterone 유도체가 많은 것도 이유가 있어요. 뼈대가 testosterone이라 약한 androgen 작용(여드름·지질 악화)이 섞이고, 3세대는 그 androgen성을 줄이려고 만든 거예요.

💡 시험 포인트: p.35의 "HRT에서 estrogen과 함께 — 자궁내막 증식·자궁내막암 예방"이 소크라티브 N09 4번의 정답 근거 그 자체예요. 2장 p.20과 짝으로 읽어 보세요.

항프로게스틴 — Mifepristone · Ulipristal (p.36)

• Mifepristone (RU-486) — PR에 작용해 progesterone 작용 차단 + glucocorticoid 수용체에도 결합해 cortisol 작용을 경쟁적으로 대항(쿠싱증후군 치료 가능) + 약한 항-androgen 효과. progesterone이 없으면 PR 부분작용제로도 작용해 선택적 PR 조절제로 분류되기도 해요
• 용법 — 하루 400~600 mg 4일 또는 800 mg 2일 / misoprostol(prostaglandin 유도체) 병용 → 임신초기 50일 이내 약 95%에서 유산 유도
• 약동학 — 반감기 20~40시간(α1-acid glycoprotein 결합 98%), CYP3A4 대사 / 부작용 — 복통, 자궁경련, 질 출혈, 오심·구토·설사
• Ulipristal acetate — PR에 선택적으로 작용하며 조직에 따라 부분작용제 또는 대항제. GR에도 결합하나 mifepristone보다 약하고, ER·AR·MR에는 작용이 없어요. 응급피임 용량·시간 창은 5장(p.40)에서 다룬다

💡 시험 포인트: 소크라티브 N09 7번이 이 한 페이지에서 다섯 선지를 전부 갈랐다. 네 가지만 잡으면 돼요 — ① 단독이 아니라 misoprostol 병용 ② 3개월이 아니라 임신초기 50일 이내(약 95%) ③ GR에도 붙는다(→ 쿠싱증후군에 쓸 수 있어요) ④ 반감기 20~40시간 · CYP3A4(CYP2D6·2시간이 아니에요).
↳ 붙는 수용체를 뒤바꾼 선지(ER 대항제로 자궁내막 위축)도 나왔어요. Mifepristone·ulipristal = PR / tamoxifen·clomiphene = ER.

계열이 달라요.

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5. 피임약 — 복합 · 단독 · 응급

p.38–41 · 소크라티브 N09 6번(p.40) · N09 4번의 오답 근거(p.41)

복합 경구피임약 — 4중 방어 (p.38)

• 구성 — Estrogen + progestin 복합제
• Estrogen은 생식샘자극호르몬 유리를 억제해 난포 성숙과 배란을 억제
• Progestin은 자궁경부 점액을 변화시켜 착상을 억제하고 정자 운동성을 감소
• 복용법 — 생리주기 5일부터 21일간 복용, 마지막 복용 후 며칠 뒤 생리. 나머지 기간엔 위약·철분제로 순응도 유지
• 복합제의 효율성은 환자의 순응도, 즉 복용 일정 준수에 달려 있어요

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Progestin 단독 제제(mini pill)와 장기작용 제형 (p.39)

• estrogen 없이 progestin만 지속 투여 → 자궁경부 점액과 자궁내막을 변화시켜 착상 억제. 보통 저용량 norethindrone 0.35 mg
• 배란을 완전히 억제하지는 못해요 → 복합제보다 주기가 불규칙하고 피임효과가 낮아요
• estrogen 금기(수유부·혈전 병력·35세 이상 흡연)인 경우의 대안
• 장기작용 — EE+etonogestrel 질 고리(3주 삽입/4주째 제거) · EE+norelgestromin 경피 패치(3주 부착/4주째 제거) · 피하 임플란트 etonogestrel 68 mg → 3년 · 근주 medroxyprogesterone 150 mg → 3개월 · IUD levonorgestrel 20 μg/일 → 3~5년
• 흔한 오류 정정 — levonorgestrel 이식제(Norplant)는 2002년 철수했어요. 현재 피하 이식제는 etonogestrel 단일봉이고 지속기간은 5년이 아니라 3년이에요
• 주사제 부작용 — medroxyprogesterone 근주는 체중 증가·골다공증
  • mini pill이 왜 "덜 확실한가"가 4중 방어 그림으로 바로 설명돼요. estrogen이 담당하던 ① 배란 억제 층이 통째로 빠지기 때문이에요. 남은 ②③에만 의존하니 복용 시간이 몇 시간만 밀려도 방어가 뚫린다.

응급피임약 (p.40)

• Levonorgestrel 1.5 mg 단회 — 현재 가장 흔히 쓰이는 응급피임약. 가급적 72시간 이내, 최대 5일까지 어느 정도 효과. 관계 직후 투여가 가장 확실
• Ulipristal 30 mg 단회 — 무방비 성교 5일 이내. 임신 성공률 62~85% 감소. levonorgestrel보다 더 긴 시간 효과. 기전은 뇌하수체 LH 분비·난포파열 억제 → 배란 억제·지연. 심한 간질환에서 금기(CYP3A4)
• 구리 IUD 삽입 — 가장 효과적인 응급피임법, 이후 장기 피임으로 그대로 이어져요
• 구판에서 삭제할 것 — Yuzpe법(EE 100 μg + norgestrel 1 mg, 12시간 간격 2회)과 "EE 2.5 mg 1일 2회 5일간"은 현행 표준이 아니에요
• 응급피임약은 이미 성립된 임신을 중단시키지 못하며 태아에 해를 준다는 근거도 없다("태아 생식기 암"은 DES의 이야기다 — p.14)

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💡 시험 포인트: 소크라티브 N09 6번의 판정 기준은 문항이 준 시간 숫자 하나예요.

96시간 = 72시간 창은 지났고 5일 창은 남았어요 → ulipristal. 오답 넷도 각각 이유가 달라요 — Yuzpe법·EE 고용량 5일 요법은 교안이 "삭제할 것"으로 못박은 폐기 항목, mifepristone은 응급피임이 아니라 이미 성립된 임신을 종결시키는 약(목적 자체가 달라요), "72시간이 지나 방법이 없다"는 것도 오답(72시간은 levonorgestrel의 권장 창일 뿐이고 ulipristal·구리 IUD가 남아 있어요).

피임 이외의 이득 · 부작용 · 금기 (p.41)

• 치료적 응용 — 다낭성난소증후군, 자궁내막증식증, 샘근육증, 여드름·다모증, 무월경, 월경통
• 위험을 낮추는 것 — 난소암 · 난소낭종 · 자궁내막암, 양성유방질환, 골반염증성질환, 자궁외 임신, 철결핍성 빈혈, 류마티스관절염
• ※ 다만 자궁경부암 발생이 복합 경구피임약 사용자에게서 증가하였다는 보고가 있어요
• 가장 흔한 부작용 — 돌발출혈(breakthrough bleeding): 1년 내 복용 중단의 가장 큰 이유. 그 밖에 오심·구토, 두통, 유방압통, 체액저류, 체중변화
• 심각한 부작용 — 혈전색전증·심근경색·뇌졸중. 위험은 35세 이상·흡연 여성에서 가장 커요
• 금기 — 뇌혈관질환·혈전색전증 병력, 심근경색·관상동맥질환, 유방암·여성 생식기암, 진단되지 않은 질출혈 / 당뇨병·고혈압·편두통은 주의
• 교재 배수 표기 주의 — "심근경색 2~4배·뇌졸중 2~10배"는 1960~70년대 고용량 제제 연구값이에요. 현행 저용량 제제에서는 절대위험이 훨씬 낮아요

🧠 이해 포인트 — 암 위험의 방향이 약마다 다르다는 것이 이 강의의 반복 함정이에요. 복합 경구피임약은 난소암·자궁내막암을 낮추고 자궁경부암은 올린다는 보고가 있다(p.41). 반대로 estrogen 단독 HRT는 자궁내막암을 5~15배 올린다(2장). 같은 자궁내막인데 방향이 정반대인 이유는 단순해요 — 피임약에는 progestin이 들어 있고 estrogen 단독요법에는 없어요. 자궁내막을 지키는 것은 언제나 progestin이다.

소크라티브 N09 4번의 오답 ②(난소암)·③(자궁경부암)이 정확히 이 페이지의 문장을 끌어와 만든 함정이었어요.

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6. Androgen과 항안드로겐

p.43–52 · 소크라티브 N09 8번(p.43, 47, 51) · 9번(p.49–51) · 25-18(p.49) · 25-47(p.50)

Testosterone — 합성·결합·대사 (p.43)

• 가장 중요한 androgen — 고환 Leydig 세포에서 95% 합성·분비(GnRH·LH·FSH 조절). LH는 스테로이드 생합성, FSH는 정자생성 촉진
• 혈중 androstenedione·DHEA는 효력이 testosterone의 10% 수준
• 혈장 농도 남성 0.6 · 여성 0.1 μg/dL / 98%가 단백 결합, 유리형은 2% — SHBG 65%(고친화성) · 알부민 33%(저친화성). 활성형은 유리 호르몬, 결합형은 저장고
• 활성화 — Testosterone ─5α-reductase→ 5α-DHT. DHT는 AR 친화도·유전자 활성이 더 높아요
  • 뇌 · 뇌하수체 · 신장 — testosterone이 직접 결합
  • 피부 · 전립샘 · 부고환 — 5α-DHT로 전환된 뒤 결합
• 방향화 — 간·지방조직 aromatase가 estradiol로 전환. 남성 혈중 estradiol의 약 85%가 이 경로 산물. 고용량 androgen 투여 시 여성형 유방
• 대사 — 분비 30분 내 간에서 androsterone·etiocholanolone으로, 혈중 반감기 10~20분, 17-ketosteroid로 포합되어 소변 배설

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💡 시험 포인트: 소크라티브 N09 8번이 이 페이지의 "어느 조직에서 무엇이 AR에 붙는가" 표를 뒤섞어 물었어요. 정답은 "DHT는 A 고리가 변형되어 방향화될 수 없으므로 여성형유방을 유발하지 않는다"(p.47). 판정 기준은 셋이에요.
↳ ① DHT의 AR 친화도는 testosterone보다 높다(낮다는 선지는 반대).
↳ ② 뇌·뇌하수체·신장은 testosterone이 직접 붙고, DHT 전환이 필요한 곳은 피부·전립샘·부고환이다(조직을 뒤바꾼 선지가 나와요).
↳ ③ 남성 estradiol의 85%는 부신 분비가 아니라 간·지방조직 aromatase의 산물이에요.

부신은 androstenedione·DHEA 같은 약한 androgen만 낸다.

작용기전과 약리작용 (p.44)

• Testosterone·DHT는 핵수용체 대가족의 AR과 결합. 결합하지 않은 AR은 hsp90과 붙어 있다가 → 호르몬 결합 → hsp90 분리 → 핵 진입 → 이합체 → androgen 반응부위 결합 → RNA polymerase 활성↑
• 남성화작용(androgenic)과 동화작용(anabolic)의 구별은 엄격하지 않다 — 임상에서 쓰는 유도체는 모두 강력한 androgen으로 작용해요

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• 지질 방향이 estrogen과 정확히 반대다(estrogen: LDL↓·HDL↑ / androgen: HDL↓·LDL↑). 남성호르몬 남용이 심혈관에 나쁜 쪽으로 의심받는 뿌리가 여기 있어요.

임상 용도·제제·부작용 (p.45–48)

• 확립된 적응증 — 생식샘기능저하증 보충요법. 고환 기능 이상으로 LH가 올라 있는 경우 투여 후 60일 이내에 LH가 정상화되면 치료효과가 있다고 판정. 노화에 의한 감소의 보충요법은 아직 논란
• 동화작용을 노린 사용(노인성 골다공증·만성 쇠약·화상·수술 후) — 근거는 제한적
• 도핑 — WADA 금지약물. 고용량 남용 시 간기능 이상, 공격성 증가, 기분 변동
• 제제 — cypionate·enanthate 근주(농도 유지에 선호) / buccal(잇몸 부착, 장·간 대사 우회) / 경피 패치·젤·임플란트 / fluoxymesterone 경구(반감기 길고 동화강도 2배) / oxymetholone·oxandrolone(동화 3배 이상) / nandrolone·stanozolol(동화 우위로 알려졌으나 인체에서는 완전 androgen 작용제)
• 경구 17α-알킬화 유도체는 간독성 부담이 커요
• 부작용 — 여성: 다모증·여드름·목소리 굵어짐·월경 불순(월 200~300 mg 이상) / 소아: 골단 조기 폐쇄 → 성장장애·조기 성적 성숙 / 남성 고용량: 되먹임 억제 → 정자생성 감소·고환 위축·불임, aromatase로 estradiol 전환 → 여성형유방
• ※ DHT는 A 고리가 변형되어 방향화될 수 없으므로 여성형유방을 유발하지 않아요
• 17α-알킬화 스테로이드는 고빌리루빈혈증(황달)·담즙정체성 간염, 장기 사용 시 간종양
• 상호작용 — androgen은 warfarin 등 경구 항응고제의 작용을 증강시켜 출혈 위험↑
• 금기 — 임신 여성(기형유발·태아 남성화), 수유부·영아, 전립샘암, 간·신장·심혈관 질환

🧠 이해 포인트 — 부작용의 방향이 대상마다 뒤집힌다는 것이 교안이 직접 강조한 지점이에요. 교안 p.48은 "여성·소아에서는 남성화가 먼저, 남성에서는 여성화(여성형유방·고환위축)가 먼저 나타난다 → 방향이 반대라는 점이 시험에 자주 나온다"고 명시했어요.
왜 남성에서 여성화가 오는가 — 두 경로가 겹친다.

① 고용량 testosterone의 남는 몫이 aromatase로 estradiol이 되고(여성형유방), ② 외부에서 들어온 androgen이 되먹임으로 LH·FSH를 눌러 고환이 일을 멈춘다(고환 위축·불임). 즉 밖에서 넣으면 안에서 끈다는 되먹임 원리가 3장 clomiphene과 정반대 방향으로 작동한 거예요.

항안드로겐 3계열 ★25-18 (p.49) · ★25-47 (p.50)

경로에서 어느 단계를 막는지에 따라 세 계열로 나눠 볼게요.

• ③ AR 대항제 (p.49) — testosterone·DHT와 경쟁해 AR에 선택적 대항작용. 진행된 전이 전립샘암에서 GnRH 작용제 또는 고환절제와 함께 사용하며, 병용하면 투여량을 줄일 수 있어요. Flutamide는 효능이 더 뛰어난 bicalutamide·enzalutamide로 대체되는 중. 부작용 — 여성형유방·유방압통, 안면홍조, 성기능 장애, 간손상. Flutamide는 안드로겐이 높은 여성의 여드름·다모증 치료에도 사용
• Spironolactone (p.50) — aldosterone 수용체 대항 + AR 대항작용을 동시에 보이고, 여기에 17α-hydroxylase·17,20-lyase 억제 → testosterone·androstenedione 감소까지 겸해요. 여성의 다모증 치료에 쓰이며 월경불순이 부작용
• Cyproterone acetate (p.50) — 초창기 스테로이드성 항-androgen. AR 대항 + progestin 효과 + LH·FSH를 억제하는 항생식샘자극 작용을 함께 갖는다. estrogen과 함께 여성 다모증에, 남성에서는 과도한 성욕 억제에 시도. ※ "flutamide와 같은 작용"이라는 서술은 부정확해요
• ② 5α-Reductase 억제제 (p.51) — Finasteride는 제2형·제3형 isoenzyme 억제. DHT는 전립샘의 주요 남성호르몬 → 전립샘비대증·남성형 탈모, 여성 다모증에도. Dutasteride는 1형을 포함한 모든 5α-reductase 억제 → 더 강력한 DHT 억제, 긴 작용시간. 전립샘비대증에 주로 쓰고 여성·소아 사용은 권고되지 않아요. 투여 시 전립샘 부피가 줄고 소변 유량이 증가
• ① Ketoconazole (p.52) — 합성 imidazole 항진균제. 고용량(하루 400 mg × 3회)에서 부신피질·생식샘 스테로이드 합성 억제. 스테로이드 반응성 전립샘암에 보조적으로 쓰이나 뛰어나지 않고, 부신기능 억제와 간독성 때문에 흔히 쓰는 약이 아니에요
• 복합 호르몬피임제의 항안드로겐 효과 (p.52) — 피임약의 estrogen이 간에서 SHBG 생산을 증가시켜 혈중 유리 androgen 농도를 감소시킨다
  • p.43의 "활성형은 유리 호르몬, 98%는 단백 결합"이 여기서 치료로 뒤집혀 쓰여요. 총 androgen을 건드리지 않고 SHBG라는 그릇만 키워 유리 몫을 줄이는 방식이에요.
  • 교안에는 없지만, ①의 17α-hydroxylase·17,20-lyase(CYP17)를 선택적으로 막는 현행 약이 abiraterone이에요. ketoconazole이 여러 효소를 뭉뚱그려 막으며 부신기능까지 눌렀던 문제를 표적화로 푼 것.

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💡 시험 포인트: 25-18과 25-47이 이웃한 두 페이지에서 갈라졌다. 같은 항안드로겐인데 환자가 달라요.
↳ 25-18 (p.49) — 60세 남성 전립샘암 · flutamide의 기전? 정답 ③ 안드로겐 수용체 차단. 오답 넷이 정확히 다른 계열들이었어요 — GnRH 수용체 억제 = degarelix·cetrorelix(대항제) / aromatase 억제 = anastrozole·letrozole / 5α-reductase 억제 = finasteride·dutasteride / FSH 억제 = inhibin.

위 3계열 표를 세워두면 한 번에 걸러져요.
↳ 25-47 (p.50) — 28세 여성, 불규칙 생리·여드름·혈중 안드로겐 상승 · 처방할 약은? 정답키가 없어 확정되지 않는 문항이에요. 교안이 spironolactone(p.50)·finasteride(p.51)·flutamide(p.49)를 모두 여성 다모증 적응증으로 적고 있어 우열이 교안만으로는 갈리지 않아요.

다만 지문이 "혈중 안드로겐 수치 자체가 올라 있다"고 준 것을 단서로 읽으면 기전 추론으로 ③ spironolactone이 남아요 — flutamide는 AR만 막아 혈중 농도는 그대로, finasteride는 DHT 전환만 막아 testosterone을 못 내리는데, spironolactone만 17α-hydroxylase·17,20-lyase까지 막아 혈중 testosterone·androstenedione을 실제로 낮춘다. (clomiphene은 오히려 생식샘 자극을 키우고, letrozole은 aromatase를 막아 androgen 부하를 남긴다.)
↳ 선지에는 없지만 교안 p.52의 복합 호르몬피임제(EE → SHBG↑ → 유리 androgen↓)가 임상에서는 이 환자의 1차 선택에 가깝다.

함께 알아두세요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 N09 9번은 "제1형을 포함한 모든 5α-reductase isoenzyme"이라는 문두 한 구절이 답을 지정한 문항이에요 → dutasteride. 다섯 선지 중 효소를 막는 것은 dutasteride 하나이고 나머지 넷은 수용체 쪽이에요.
↳ 가장 그럴듯한 함정이 spironolactone이었어요.

이 약도 효소를 막기는 하는데, 그 효소가 5α-reductase가 아니라 스테로이드 합성 상류의 17α-hydroxylase·17,20-lyase예요. "어느 높이의 효소인가"가 판정선이에요.
↳ Finasteride = 2·3형 / Dutasteride = 1형 포함 전부.

이 숫자 한 쌍이 두 약을 가르는 전부예요.