NSAID · 기본 기전과 Aspirin

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약리학2 NSAID 총론·Aspirin·각론 (PART 1) — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: NSAID 총론과 COX 선택성(p.4, 9–13) · 유해작용과 약물상호작용(p.14–15) · Aspirin 전체(p.17–24, 27) · Salicylate 가족과 곁가지 적응증(p.25–26) · 각론에서 문항이 걸린 약(p.29–36, 38–46) — 2026-09-05 개정 교안(47쪽) 기준이며, 이전 정리본과 페이지 번호가 달라요.

강의 흐름: "NSAID는 COX 억제제다"라는 한 문장에서 출발해, 그 문장을 효과는 COX-2 · 부작용은 COX-1로 쪼개 강의 전체를 연결하는 중심에 놓아볼게요. 이제 이 기준을 따라 두 방향으로 살펴봐요 — 왼쪽으로는 COX 선택성에 따른 약물 분류(p.12)와 작용점 도해(p.13)로, 오른쪽으로는 그 선택성이 그대로 부작용이 되는 위장 손상 두 기전(p.14)과 약물상호작용(p.15)으로.

그다음은 이번 개정 교안에서 가장 분량이 늘어난 12쪽짜리 Aspirin 구간이에요. 여기서는 "aspirin만 비가역적"이라는 단 하나의 차이가 항혈소판 작용 · 8일 지속 · 수술 전 중단 · Reye 증후군 · 살리실산 중독까지 전부를 낳는 과정을 따라가요.

마지막 각론에서는 20개 약을 전부 외우기보다 "유일한 · 가장 · 예외"로 적힌 약만 골라 살펴볼게요.

핵심 키워드: COX-1(constitutive) · COX-2(inducible) · 약한 유기산 · 혈장단백 98% · nabumetone(비산성) · celecoxib · etoricoxib · polmacoxib · benoxaprofen · zileuton · 세포보호 PG(PGI₂·PGE₂) · 산의 역확산 · ACE 억제제 · 고칼륨혈증 · acetylsalicylic acid(pKa 3.5) · esterase 가수분해 · serine acetylation · 비가역 · 8–12일 · 포화 동력학 · salicylism · 호흡 알칼리증 · Reye 증후군 · 중탄산나트륨 · nonacetylated salicylate · salsalate · Bartter 증후군 · misoprostol · omeprazole · indomethacin(probenecid) · naproxen(t½ 14h) · meloxicam(7.5 mg)

시험 포인트: 25년 기출 4문항이 전부 두 자리에 몰려 있어요 — COX 선택성 도해(25-15 · 25-20)와 aspirin의 비가역 억제(25-38 · 25-42). 소크라티브 N05는 12문항이 이 교안 안에서 근거가 잡히며, 그중 5번(p.22 산–염기) · 6번(p.29 10–20배) · 11번(p.26 Bartter) 셋은 구 교안에 없어 "교과서 보충"으로 처리되던 것이 이번 개정으로 교안 본문에 들어왔어요.

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 교안의 ★ 표시와 기출이 나온 자리예요. 삽입된 그림 중 pNNNa.png는 교안 원본 도해이고, 파일명에 gen_이 붙은 여섯 장은 교안에 대응 도해가 없어 새로 그리거나 재사용한 것이에요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.1–3(표지·목차), p.5–7(염증반응 총론 — 25년 0문항 · 소크라티브 0문항. 3단계와 selectin은 병리 소관이고 매개체 표는 0821 eicosanoid 강의가 이미 가져갔어요), p.8·16·28·37(PART 표지), p.47(COFFEE BREAK).

이 구간은 학습 시간을 배정하지 않아도 돼요.
문항이 걸리지 않은 개별 NSAID(p.30·32–35, 40–42, 45)는 버리지 않되 표 한 장으로 압축했어요 — 이들은 N05 12·14번과 각론 문항의 오답 선지 재료로만 쓰여요.
이 교안에 없는 것은 쓰지 않았어요

— eicosanoid 각론 표, TXA₂·PGI₂ 상세, thromboxane synthase 억제제(dazoxiben), FLAP 억제제는 구 교안에 있었으나 개정판에서 빠졌어요. 야마 해설집이 인용하더라도 그것은 0821 강의 소관이에요.

1. NSAID 총론 — 하나의 축, 두 개의 방향

p.4, 9–13 · 소크라티브 N05 7번(p.12) · 25-15(p.12–13)

NSAID란 무엇인가 (p.4)

• NSAID (nonsteroidal anti-inflammatory drug) — 해열진통제 · 아스피린 유사약물 · 비마약성 진통제
• 서로 화학적 유사성은 없으나 작용기전과 유해작용이 서로 비슷해요
  • 각론을 어떻게 공부하면 좋을지, 이 한 줄에서 방향을 잡아보세요. 구조가 제각각이니 구조로 묶을 수 없고, 결국 COX를 어떻게 막는가와 반감기가 얼마인가 둘로만 갈려요.
• COX 억제 → eicosanoid 합성 차단 → 항염증 · 해열 · 진통
• 항염증 · 해열 · 진통 ← 주로 COX-2 억제 / 위장관계 부작용 ← COX-1 억제
• 최대효능이 다소 낮아 주로 예리한 통증의 완화 목적
• 아편유사 진통제와 달리 중추성 진통효과 · 신체적 의존성 · 약물남용 위험이 없어요
• 요산배설 작용(uricosuric)이 있는 일부 NSAID는 통풍 치료제로 쓰여요

🧠 이해 포인트 — 이 강의를 한 문장으로 접으면 "효과는 COX-2, 부작용은 COX-1"이에요. 교안 p.4에서 선언하고 p.46 SUMMARY에서 다시 강조해요. 이 문장이 참이라는 전제 아래 뒤의 모든 것이 따라 나와요. 위장이 아픈 이유(p.14)도, coxib이라는 약이 존재하는 이유(p.12·29)도, 그 coxib이 심장보호효과를 잃은 이유도 전부 이 한 줄의 파생물이에요.

반대로 말하면 — 이 문장을 먼저 기억해 두어야 나머지 내용도 서로 연결할 수 있어요.

화학과 약동학 (p.9)

• 모든 NSAID는 약한 유기산 — 예외는 nabumetone 하나(비산성 prodrug)
  • "약한 유기산"이라는 성질이 곧 부작용이에요. 위(pH 낮음)에서 비이온화된 채 점막세포로 들어가 안에서 이온화되어 갇히고, 그 자리에서 손상을 내요(p.14의 두 번째 기전).
• 대부분 잘 흡수되며 음식에 의한 생체이용률 영향이 거의 없어요
• 대부분 빠르게 대사 — phase I, phase II / 일부는 glucuronidation 등 phase II만으로 대사
• 대부분 CYP3A · CYP2C 효소군에 의해 대사
• 담즙으로 배설된 뒤 재흡수 — 최종 제거는 신장에서
• 대부분 혈장단백(특히 알부민)과 98% 결합
  • 98%라는 숫자는 뒤에 나올 상호작용과 연결해서 기억해 두세요. 결합 부위가 거의 꽉 차 있으니, methotrexate나 sulfonylurea처럼 같은 자리를 쓰는 약이 밀려나 유리형이 늘고 독성이 커져요(p.15).

주요 NSAID의 반감기와 경구용량 (표 28-1 · p.11) — 시험이 건드리는 줄만

• 표에서는 acetaminophen의 항염증 − 칸부터 확인해 보세요. 이 한 칸이 acetaminophen을 NSAID 밖으로 밀어내고, 그 약이 왜 aspirin의 대체제가 되는지를 설명해요(자세한 것은 후속편 PART 2 소관).
• 반감기는 곧 투여 횟수예요. ibuprofen 2–4시간이니 하루 3–4회, naproxen 14시간이니 하루 2회, oxaprozin 40–60시간이니 하루 1회. 각론 문항은 이 대응이 뒤집힌 선지를 자주 내요.

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COX 선택성에 따른 분류 (p.12) ★25-15 ★25-20 ★N05 7번

• NSAID의 항염증 작용은 PG 합성 억제에 기반
• 그 밖에 화학주성 억제, IL-1 생성 억제, free radical 생성 억제, 칼슘 관련 작용 억제
• 과립구 · 호염구 · 비만세포의 염증매개물질 분비 감소, bradykinin · histamine에 대한 혈관 감수성 감소
• NSAID는 가역적 억제제 — aspirin만 비가역적
• 선택적 COX-2 억제제 — celecoxib, etoricoxib, polmacoxib (rofecoxib · valdecoxib는 퇴출)
• COX-1 억제작용이 강한 약물 — aspirin, indomethacin, piroxicam, sulindac
• COX-1 · COX-2를 비슷하게 억제 — ibuprofen, diclofenac, meclofenamate
• Lipoxygenase 억제제 — benoxaprofen
• COX-2 선택적 억제제는 혈소판 응집에 영향이 없어요 = 심장보호효과도 없어요
  • "심장보호효과가 없다"와 "심장에 나쁘다"는 구분해서 읽어보세요. 교안이 여기서 말하는 것은 없음이에요. 그런데 혈전을 막아 줄 것이 없는 상태에서 염증만 눌리니 결과적으로 위험이 드러났고, 그 이야기가 rofecoxib 퇴출이에요(후속편 PART 2 p.5–6 소관).

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비스테로이드 항염증제의 작용점 (p.13) ★25-15

• Phospholipid → arachidonic acid → COX / LOX 두 갈래
• Glucocorticoid = PLA₂ · NSAID = COX · Celecoxib = COX-2 · Zileuton = 5-LOX

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🧠 이해 포인트 — 오답 선지는 항상 "같은 그림의 다른 층"이에요. 25-15의 선지 5개를 p.13 도해에 하나씩 연결하면 구별하기 쉬워요. PLA₂/PLC는 arachidonic acid를 만드는 상류이고, LOX·FLAP(교안 밖)은 옆 갈래이며, thromboxane synthase(교안 밖)는 COX보다 아래층이에요. 이 중 prostaglandin을 직접 만드는 층은 COX 하나뿐이에요.

그러니 문두가 "prostaglandin 생성을 감소시키는 효소"라고 못 박는 순간 답은 자동으로 정해져요 — 작용하는 층이 다른 선지를 구별하는 것이 요령이에요.

💡 시험 포인트: 25-15(교안 p.12–13)는 ibuprofen을 등장시켰지만 실제로 물은 것은 "NSAID = COX 억제제"라는 총론이에요. ibuprofen이 p.12에서 COX-1·COX-2를 비슷하게 억제하는 군에 들어 있다는 것까지 확인해 두면 선지가 흔들려도 잡혀요. 소크라티브 N05 7번은 p.12의 괄호 안 목록(현행 3종 + 퇴출 2종)을 그대로 물었어요 — 퇴출 연도와 VIGOR 연구는 이 교안에 없고 후속편 PART 2 p.5–6에서 겹쳐 다뤄요.

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2. 유해작용과 상호작용 — 위장이 먼저 무너진다

p.14–15, 36 · 소크라티브 N05 1번(p.14) · 8번(p.15) · 25-20(p.12, 14, 36)

위장 손상의 두 가지 기전 (p.14) ★25-20 ★N05 1번

• ① 위 상피세포의 COX-1 억제 → 세포보호 PG(PGI₂ · PGE₂) 감소

  위산분비 증가 · 점막혈류 감소 · 점액분비 감소
  - ② 경구 NSAID와 위점막의 접촉 → 국소자극, 산(酸)의 역확산(back diffusion)
  - PG 생성 억제는 lipoxygenase 대사물 증가를 야기해 궤양 발생을 더 촉진해요
  - ↳ COX를 막으면 arachidonic acid가 갈 곳을 잃고 옆 갈래(LOX)로 몰려요. 그래서 "PG만 줄었을 뿐"이 아니라 LT는 오히려 늘어난 상태가 돼요. 이것이 NSAID 궤양이 단순한 PG 부족보다 더 나쁜 이유예요.

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표 28-2 · 계통별 유해작용 (p.14)

• 진통제 콩팥병증(analgesic nephropathy) — 장기간 고용량 NSAID 병용 + 빈번한 요로감염이 위험인자
  • 표의 콩팥 칸과 중추신경 칸에 붙은 괄호도 함께 확인해 보세요. 요산 배설 감소는 aspirin, 청력 저하와 과다호흡은 salicylate예요. 즉 이 표는 NSAID 일반론 안에 aspirin 각론을 두 줄 심어 놓은 것이고, 그 두 줄이 3장(p.22–23)에서 salicylism과 요산 이중효과로 펼쳐져요.

NSAID의 약물상호작용 (p.15) ★N05 8번

• 저용량 aspirin + 전통적 NSAID 또는 COX-2 억제제 → 각 NSAID 단독보다 위장관 유해작용 가능성이 유의하게 증가
  • 심장을 보호하려고 더한 aspirin이 위장에는 손상을 더해요. 여기가 소크라티브 N05 20번의 함정 선지("저용량 aspirin을 함께 쓰면 위장관 유해작용이 감소한다")가 정확히 뒤집힌 자리예요.

• ACE 억제제 — NSAID가 혈관확장 · 나트륨뇨 배설 촉진 PG 생성을 차단 → ACE 억제제 효과 약화

  병용 시 고칼륨혈증에 의한 서맥 · 실신 — 노인, 고혈압, 당뇨, 허혈심장질환에서 특히 주의
  - ↳ ACE 억제제의 강압 효과 일부는 bradykinin이 쌓여 그 하류의 혈관확장성 PG가 늘어나는 데서 와요. NSAID가 그 PG를 끊으니 효과가 약해져요. 고칼륨혈증은 별개 경로 — 콩팥 PG가 줄면 renin·aldosterone이 떨어지고 K⁺ 배설이 줄기 때문이에요(indomethacin의 부작용으로 p.39에 다시 나와요).
  - Glucocorticoid — 위장관 궤양형성의 빈도와 중증도 증가
  - Warfarin — 혈소판 기능 억제 + 대사 방해로 출혈 위험 증가 → 동시투약 회피
  - Methotrexate · sulfonylurea — 혈장단백 결합부위 치환으로 독성 증가, 용량조절 필요

💡 시험 포인트: 25-20(교안 p.12, 14, 36)은 "생리통으로 진통제를 먹고 위통"이라는 vignette였어요. 문두의 약이 무엇인지는 p.36에서 확인할 수 있어요 — 원발 월경통에 ibuprofen 400 mg을 매 4–6시간. 그 ibuprofen이 p.12에서 COX-1·COX-2를 비슷하게 억제하는 군에 있으므로 COX-1이 함께 막히고, p.14의 첫 번째 기전이 그대로 답이 돼요.

소크라티브 N05 1번은 같은 자리를 개념직문으로 물었고, 8번은 p.15의 ACE 억제제 줄을 그대로 물었어요.

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3. Aspirin — 비가역이라는 단 하나의 차이

p.17–24, 27, 46 · 소크라티브 N05 2번(p.18, 20) · 3번(p.18) · 4번(p.23–24) · 5번(p.22) · 25-38(p.18, 20, 46) · 25-42(p.18, 20, 27, 46)

개요와 약동학 (p.17)

• Acetylsalicylic acid (ASA), pKa 3.5 — ibuprofen 출현 이전의 모든 NSAID를 비교하는 기준 약물

• 1899년 상품화, 작용기전은 1971년 Vane이 규명(PG 합성효소 억제)

  salicylate의 역사는 1763년 버드나무 껍질 추출물의 해열작용에서 시작
  - sodium salicylate와 비교하면 진통작용이 우수, 항염증작용은 동등
  - 위와 소장 상부에서 신속히 흡수 (1–2시간 내 혈장 최고 농도)
  - 흡수 후 esterase에 의해 acetic acid와 salicylate로 가수분해
  - ↳ 여기서 aspirin의 작용을 이해하는 중요한 차이를 짚어볼게요. 몸 안을 도는 것은 salicylate이고, aspirin 분자 자체는 금방 사라져요(반감기 0.25시간). 그런데 효과는 8일을 가요 — 약이 남아서가 아니라 떼어낸 acetyl기가 이미 효소에 붙어 버렸기 때문이에요.
  - salicylate는 알부민과 결합 — 포화되면 제거가 느려져 반감기 증가
  - 총 투여량 600 mg 초과 시 배설 경로가 포화
  - 600 mg/일 → 반감기 3–5시간 / 3.6 g 이상 → 12–16시간

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약력학 — 4가지 핵심 작용 (p.18) ★25-38 ★25-42 ★N05 2·3번

• 항염증 — COX-1 · COX-2 비선택적 억제제

  COX를 비가역적으로 억제 → 저용량에서도 혈소판 응집 억제
  - 진통 — 경증 · 중등도 통증을 효과적으로 감소

  말초에서 염증 억제를 통한 진통 + 뇌에 작용해 동통자극 억제
  - 해열 — 상승된 체온을 감소, 정상체온에는 거의 영향 없음

  중추신경계 COX 억제와 IL-1 억제에 의해 매개
  - 혈소판 — 0.65 g 단회 투여로도 4–7일간 출혈시간이 2배로 연장
  - 효과는 8–12일 지속 (혈소판 전환시간) — 하루 30 mg 소용량으로도 억제가 축적
  - → 수술 1주일 전에는 ASA 복용을 중단해야 해요
  - ↳ 답을 이해하려면 괄호 안의 "혈소판 전환시간"에 주목해 보세요. 회복이 걸리는 시간은 약이 빠져나가는 시간이 아니라 골수가 새 혈소판을 만들어 내는 시간이에요. 혈소판에는 핵이 없으니 아세틸화된 COX-1을 다시 찍어낼 수 없고, 그 혈소판은 수명이 다할 때까지 해당 효소 기능을 회복하지 못해요.

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🧠 이해 포인트 — "비가역"이라는 단어 하나에서 나머지 전부가 파생돼요. ① 비가역 → 약이 사라져도 효소는 안 돌아와요 → 8–12일 지속. ② 무핵 혈소판은 재합성 불가 → 회복 = 새 혈소판이 나올 때까지 → 수술 1주일 전 중단. ③ 저용량으로도 매일 조금씩 아세틸화가 쌓여요 → 하루 30 mg으로도 충분

→ 저용량 항혈소판 요법(p.27). ④ 반대로 다른 NSAID는 전부 가역이니 이 셋 중 무엇도 성립하지 않아요.

소크라티브 N05 2번(억제 방식)과 3번(회복 기간)은 이 사슬의 앞뒤 두 지점을 각각 물은 거예요. 🎙️ 교수님도 이 대목을 임상 문장으로 못 박으셨어요 — "수술하기 전에는 aspirin은 복용을 중단해야 합니다."

임상적 응용과 용량 (p.19)

• 중등도 통증 치료제로 가장 많이 사용
• 신·담도계 산통(colic pain), 심근경색 같은 심한 내장통에는 효과 없어요
  • 어느 정도의 통증까지 효과를 낼 수 있는지 보여주는 한계예요. NSAID는 최대효능이 낮아요(p.4)는 총론이 여기서 구체적인 임상 문장이 돼요. 그 자리는 아편유사 진통제의 몫이에요.
• 그 밖의 적응증 — 일과성 뇌허혈, 불안정 협심증, 심근경색에 동반된 관상동맥 혈전증
• 진통 · 해열 — 성인 325–650 mg을 매 4시간 경구. 해열은 대증요법이라 원인질환의 경과에는 영향이 없어요

• 항염증 — 대량 salicylate, 매일 5–6 g, 혈중 15–30 mg/dL 목표

  4 g 복용 시 반감기 12시간 → 하루 3회 식후 분복

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ASA와 기타 NSAID의 차이점 (p.20) ★25-38 ★25-42 ★N05 2번

• ASA : COX-1 · COX-2의 serine 잔기를 acetylation → 비가역적 억제
• 기타 NSAID : COX-1 · COX-2를 가역적으로 억제

• ASA는 PG뿐 아니라 kinin류의 생성도 억제해요

  손상 혈관에 대한 과립구 부착 방지, lysosome 안정화, 다형핵 백혈구 · 대식세포의 염증 부위 이동 억제
  - 대부분의 NSAID는 leukotriene 합성에 영향이 없어요
  - → indomethacin, diclofenac은 예외적으로 PG와 LT 합성을 모두 억제
  - ↳ 마지막 줄은 각론 문항에서 오답 선지로 자주 활용돼요. "NSAID는 LOX에 효과가 없다"가 원칙이지만 예외가 셋 있어요 — indomethacin, diclofenac(p.20), 그리고 ketoprofen(p.40에서 명시적으로 lipoxygenase 억제제라고 적어요).

약제의 선택과 위장관 보호 (p.21)

• 완충 아스피린 — 염기의 양이 부족해 위 자극은 남지만 가격이 저렴
• 장용 코팅정 — 위에서 분해되지 않고 소장에서 흡수. 완충 아스피린 후에도 위 자극이 있는 환자에게 적절
  • 두 제형이 손대는 것은 p.14의 두 번째(국소) 기전뿐이에요. COX-1 억제라는 전신 기전은 어떤 제형으로도 피할 수 없어요. 그래서 제형을 바꿔도 궤양이 계속 생겨요.

• Misoprostol (PGE1 제제) — NSAID 유발 궤양 감소. 고가이고 설사 부작용

  → 고령 여성이나 위궤양 병력 환자에서 비용 대비 효과적
  - Omeprazole (PPI) — 궤양 감소, 가격이 비싸요
  - ↳ 두 약을 사용하는 이유도 원리와 연결해 보세요. NSAID가 세포보호 PG를 없앴으니 PG를 밖에서 보충해요(misoprostol), 아니면 산 자체를 막아요(omeprazole). 원인 보충이냐 결과 차단이냐의 두 갈래예요.

부작용 (p.22–23) ★N05 5번

• 고용량에서 가장 주된 부작용은 위장장애 — 식사와 함께 복용, 충분한 물 또는 제산제로 완화
• 위장장애의 세 기전 — ① 용해되지 않은 정제의 위점막 자극 ② 이온화되지 않은 salicylate의 위 흡수 ③ 위점막 방어 PG 생산 억제
• → 미란성 위염 · 대변 잠혈 증가 · 위궤양 → 복용 중지 또는 misoprostol 병용

• 살리실리즘(salicylism, 고용량) — 구토, 이명, 청력 감소, 어지러움 — 감량 시 회복

  연수에 대한 직접 작용으로 과호흡 유발
  - 산–염기 평형의 변화
  - 치료 · 중등도 용량 : 호흡중추 흥분 → 과호흡 → 호흡 알칼리증
  - 중독 용량 : 호흡중추 억제 + 유기산 축적 → 호흡산증 · 대사산증 혼합
  - 중독 용량에서 일부는 glucose intolerance, 심장독성
  - 요산 — 2 g/일 이하 → 혈청 요산치 증가 / 4 g 이상 → 요산치 감소
  - 기타 — 간효소치 증가, 간염, 신기능 저하, 출혈, 발진, 천식
  - 혈우병 환자에게 금기 — 항혈소판 작용 때문
  - 자간전증 고위험 임산부의 예방 목적 — 하루 60–100 mg

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💡 시험 포인트: 소크라티브 N05 5번은 구 교안·스크립트에 「호흡알칼리증」이라는 명명이 없어 해설집이 교과서(Katzung) 보충으로 처리하던 문항이에요. 개정 교안 p.22가 이 두 줄을 그대로 실으면서 교안 근거가 생겼어요. 그리고 교안 문장은 표준 교과서와 미묘하게 달라요 — 교안은 중독 용량에서 호흡중추가 억제되어 호흡산증이 대사산증과 섞인다고 적어요. 시험 기준은 교안 문장이에요.

Reye 증후군과 살리실산 중독 (p.23–24) ★N05 4번

• Reye 증후군 — 바이러스 감염을 동반한 소아에서 심한 간손상 + 뇌염증상
• 수두 · 인플루엔자에 감염된 어린이에게 salicylate 사용 금지
• 바이러스 질환에 동반된 고열 — 20세 이하 소아 · 청소년에게 aspirin 금기
• → 소아 · 10대의 해열진통 1차 선택약은 acetaminophen(Reye 증후군과 무관)
• 역학조사 발표 이후 소아 aspirin 사용이 급감했고 Reye 증후군도 거의 사라졌어요
• ASA는 소아 약물중독의 흔한 원인 — 150–170 mg/kg 이상에서 심각한 독성
• 급성 중독 — 주로 사고에 의한 과량복용(10–30 g), 어린이에서 빈발
• Salicylism : 두통 · 어지러움 · 이명 · 청력장애 · 흐린 시력 · 정신혼동 · 과다호흡
• 심한 중독 — 중추신경 장애, 정신혼돈, 전신경련 / 5% 정도에서 간비대와 황달(투약 중단)

• → 처치 : 위세척 · 수액과 전해질 교정 · 중탄산나트륨으로 소변 알칼리화(배설 촉진)

  심한 중독에서는 인공호흡기와 함께 중탄산나트륨 주입
  - ↳ 소변을 알칼리화하는 이유를 살펴볼게요. salicylate는 약산(pKa 3.5)이라 알칼리 환경에서 이온화돼요. 이온화된 분자는 세뇨관 상피를 통과해 되돌아오지 못하고 소변에 갇힌 채 배설돼요 — ion trapping이에요. 산성뇨로 두면 반대로 재흡수되어 중독이 길어져요.

🧠 이해 포인트 — Reye 증후군과 salicylism은 구분해서 기억해 두세요. 둘은 상황이 달라요. Reye는 바이러스 질환 + 20세 이하라는 조건이고 용량과 무관하며 대응은 acetaminophen으로 바꾸는 거예요. Salicylism은 고용량이라는 조건이고 나이와 무관하며 대응은 감량·중단이에요.

소크라티브 N05 4번은 이 구분을 정면으로 물었는데, 오답 선지가 전부 "aspirin을 피할 이유는 있지만 그 이유가 Reye가 아닌" 상황들로 짜여 있었어요 — 통풍(요산 문제), 만성 콩팥병(콩팥 PG), 소화성 궤양(위장관).

후속편 PART 2 p.35의 「ASA 대신 AAP를 선택하는 상황」 표와 겹치는 문항이니 그쪽과 함께 살펴보세요.

저용량 아스피린 요법 — OTC (p.27) ★25-42

• 혈소판이 혈관에 축적되는 것을 막아 혈액의 흐름을 유지
• 대상 — 심혈관질환 위험인자 보유자 또는 고령자, 심장 · 뇌동맥에 플라크가 증가한 경우
• → 심근경색 · 뇌졸중 예방 — 하루 또는 이틀마다 40–325 mg (국내 통상 100 mg)
• 하루 세 잔 이상의 음주 + 아스피린 → 위장출혈 위험 증가
• 개개인의 차이가 크므로 전문의 상담이 필수 — 무증상 일차예방에서는 출혈 위험과 이득을 함께 따져요

💡 시험 포인트: 25-38(교안 p.18, 20, 46)과 25-42(교안 p.18, 20, 27, 46)는 사실상 같은 자리를 두 번 물었어요 — "저용량 aspirin은 무엇을 억제하는가", "저용량 aspirin의 항혈소판 기전은 무엇인가". 교안이 주는 답의 재료는 셋이에요: p.18의 「COX를 비가역적으로 억제 → 저용량에서도 혈소판 응집 억제」, p.20의 「serine 잔기를 acetylation → 비가역적」, p.46 SUMMARY의 「저용량에서 혈소판 응집 억제, 8일간 지속」.

다만 두 문항의 정답 선지에 등장하는 TXA₂라는 이름은 이 교안 어디에도 나오지 않아요 — 「혈소판 응집」까지가 이 교안의 언어이고, "혈소판 COX-1의 산물이 TXA₂"라는 연결은 (교안 밖 · 0821 eicosanoid 강의 소관)이에요. 시험장에서는 이 연결까지 떠올려야 해요.

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4. Salicylate 가족과 NSAID의 곁가지 적응증

p.25–26 · 소크라티브 N05 11번(p.26, 38–39)

Nonacetylated salicylates (p.25)

• Magnesium choline salicylate, sodium salicylate, salicylsalicylate
• ASA에 비해 진통효과는 적으나 항염증 작용은 효과적
• COX 억제 능력이 ASA보다 약해요
• → COX 억제로 인한 부작용이 문제되는 환자에게 적합 — 천식, 출혈성 질환, 신기능 이상
• ASA와 같은 용량으로 투여하고 혈청 salicylate 농도로 모니터링
  • 이름을 기전과 연결해서 읽어보세요. acetyl기가 없어요 = 아세틸화를 못 해요 = 비가역 억제를 안 해요. 그래서 혈소판을 영구히 망가뜨리지 않고, 출혈 위험이 문제인 환자에게 자리가 생겨요. 후속편 PART 2 p.9의 「신기능부전 → nonacetylated salicylates가 가장 좋다」가 여기서 나온 결론이에요.

Salicylate 계열 유도체 (p.26)

• Salsalate — salicylate 2분자 결합, 흡수 중·후에 salicylate로 가수분해
• Choline magnesium trisalicylate, sodium thiosalicylate(주사용)
• Mesalamine (5-ASA) — 염증창자질환에 좌약 · 관장약
• Olsalazine — mesalamine 2분자 결합체
• Sulfasalazine — mesalamine + sulfapyridine (DMARD로도 사용)
• → Salicylic acid 자체는 국소자극이 심해 외용(각질용해)으로만 써요 — 사마귀 · 티눈

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NSAID의 기타 임상 응용 (p.26) ★N05 11번

• 전신비만세포증 — 대량 유리된 PGD₂가 혈관확장 · 저혈압을 매개 → aspirin · ketoprofen으로 완화

  단, 탈과립 유발 위험 때문에 H₁ · H₂ 차단을 먼저 확립한 뒤 시작
  - Bartter 증후군 — 콩팥 COX-2 유도로 PGE₂ 생합성 증가 → indomethacin + spironolactone
  - 화학적 암예방 — Aspirin 상용 시 결장암 위험 감소 보고, FAP에 celecoxib
  - Niacin 홍조는 PGD₂ 유리 때문 — aspirin으로 완화 가능

💡 시험 포인트: 소크라티브 N05 11번(Bartter 증후군에 indomethacin이 듣는 이유)은 구 교안에 Bartter가 아예 없어 해설집이 Katzung·Harrison 보충으로 처리하던 문항이에요. 개정 교안 p.26에 「콩팥 COX-2 유도로 PGE₂ 생합성 증가 → indomethacin + spironolactone」이 그대로 들어오면서 교안 근거가 생겼어요.

오답 선지는 전부 다른 약의 기전이에요 — spironolactone(알도스테론 수용체), furosemide(Na-K-2Cl), probenecid(요산 배설), zileuton(5-LOX). 특히 Na-K-2Cl 선지는 이 병 자체가 그 수송체의 결함이라 더 억제하면 악화된다는 점에서 함정이 두 겹이에요.

근거의 나머지 절반은 p.38–39에 있어요 — indomethacin이 COX 억제작용이 강하고, 그 부작용으로 「고칼륨혈증 — 신장에서의 PG 생성 억제가 원인」이 명시돼요. 즉 이 약이 콩팥 PG를 확실히 끊는다는 사실은 교안으로 확인돼요.

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5. 각론 — 문항이 걸린 약만 깊게

p.29–36, 38–46 · 소크라티브 N05 6번(p.29) · 12번(p.11, 44) · 14번(p.43, 46) · 20번(p.15, 29, 39)

Celecoxib (p.29) ★N05 6번 ★N05 20번

• COX-1보다 COX-2에 10–20배 선택적 (1998년 미국 시판 승인)
• 음식과 함께 복용 시 흡수 20–30% 증가, 소실반감기 약 11시간

• 단백결합능이 강하고 CYP2C9에 의해 대사

  → 중등도 이상의 간기능 장애 시 약 80% 배설 장애
  - 골관절염 1일 200 mg / 류마티스 관절염 100–200 mg 1일 2회
  - 피부 발진 — sulfonamide와 비슷한 양상
  - → 혈소판 응집에 영향 없음 = 심장보호효과도 없다 · 최단기간 최소 용량
  - ↳ 마지막 줄 「최단기간 최소 용량」이 소크라티브 N05 20번의 정답 선지 그 내용 그대로예요. 위장관 위험과 심혈관 위험이 서로 반대를 가리키는 환자에서, coxib은 한쪽을 낮추고 다른 쪽을 올려요. 그래서 "쓰지 마라"도 "마음껏 써라"도 아닌 "짧게, 적게"가 답이 돼요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 N05 6번의 정답 선지에 들어 있는 「COX-2에 10–20배 선택적」이라는 수치는 구 교안에 없어 해설집이 이우주 9판 보충으로 처리하던 거예요. 개정 교안 p.29가 이 수치를 그대로 실어요. 다만 이 문항의 나머지 근거(위장관 유해작용 약 절반, 콩팥 독성은 비슷)와 20번의 나머지 근거(coxib 3종, rofecoxib 퇴출, 선택 기준표)는 후속편 PART 2 p.5–9 소관이라 겹쳐요 — 그쪽과 함께 보는 것이 맞아요.

약물대사 복습 — Cytochrome P450 (p.31)

• Phase 1 : oxidation, reduction, hydrolysis / Phase 2 : glucuronidation, sulphation, acetylation
• → 대사 후 더 극성이 크고 수용성인 화합물로 바뀌어 배설이 쉬워져요

• 개인차 — low · extensive · rapid · ultrarapid metabolizer → 임상적 어려움과 치료 실패의 원인

  주된 원인은 phase 1 · 2 효소 유전자의 유전적 다형성
  - Cytochrome P450 — Phase 1의 핵심 효소, 유전자군 60–100개 중 일부만 약물대사에 관여
  - CYP3A4 — P450 대사의 약 50% / CYP2D6 20% / CYP2C9 + CYP2C19 합쳐 15% / 나머지 CYP2E1, CYP2A6, CYP1A2
  - ↳ 각론 한가운데에서 이 내용을 복습하는 이유도 함께 볼게요. 바로 앞 celecoxib이 CYP2C9, 뒤의 ibuprofen이 CYP2C8·CYP2C9, naproxen이 CYP2C9예요. 총론(p.9)의 "대부분 CYP3A·CYP2C로 대사"가 각론에서 실제로 CYP2C9로 반복되는 것을 확인하는 자리예요.

문항이 직접 걸리지 않은 각론 — 오답 선지 재료로만 (p.30, 32–36, 40–42, 45)

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Indomethacin (p.38–39) ★N05 11번 ★N05 20번

• methyl기를 가진 indole 유도체 — COX 억제작용이 강하다 (COX-1 우세)

  PLA · PLC 억제, 다형핵 중성구 이동 감소, T cell · B cell 증식 감소
  - Probenecid는 신장 · 담즙 배설을 억제 → 반감기가 2시간에서 11시간으로 연장돼요
  - 임상 — 류마티스 질환, 통풍과 강직성 척추염에 많이 사용

  → 최근에는 ibuprofen이 독성이 적고 효과는 동일하다는 평가
  - 유해작용 빈도 35–50% — 복통, 설사, 위장관 출혈, 췌장염
  - 두통 · 현기증 · 정신 착란 · 우울증 — serotonin과의 구조적 유사성이 원인으로 추정
  - 고칼륨혈증 — 신장에서의 PG 생성 억제가 원인

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Meloxicam · Nabumetone (p.43) ★N05 14번

• Meloxicam — 최저 치료용량(1일 7.5 mg)에서 COX-2를 우선 억제, 반감기 15–20시간
• 골관절염 7.5 mg 1일 1회 / 류마티스 관절염 15 mg 1일 1회
• → 위장관 유해작용은 piroxicam · diclofenac · naproxen보다 낮아요
  • meloxicam은 coxib이 아니라 oxicam 계열인데도 p.46 SUMMARY에서 celecoxib·etoricoxib·polmacoxib와 같은 칸에 들어가요. 이 표에서는 계열보다 작용 특성을 기준으로 분류한 거예요. 그리고 같은 oxicam인 piroxicam은 반대로 COX-1 우세 칸에 있어요 — 같은 계열, 반대 성격.

Naproxen (p.44) ★N05 12번

• naphthylpropionic acid — 단독 이성체로 시판되는 유일한 NSAID
• 비선택적 COX 억제제, 반감기 14시간 — aspirin보다 COX 억제작용이 20배 강해요
• 알부민과 강하게 결합 — 남성에 비해 여성은 약 40%가 결합하지 않은 상태로 존재
• 주로 CYP2C9, 일부는 CYP1A2 · CYP2C8을 통해 대사
• 1일 250–500 mg씩 2회 — 서방형 · 경구 액상 제제 이용 가능
• 이독성(ototoxicity), 알레르기성 폐렴, 가성 포르피리아증

🧠 이해 포인트 — 각론 문항은 "약을 바꿔치기한 선지"로 만들어져요. N05 12번(naproxen)의 오답 선지를 하나씩 살펴보면 전부 다른 약의 진짜 특징이에요 — "전구약물로 간에서 활성 대사물로 전환"은 nabumetone(6-MNA · sulindac도 같지만 그쪽은 후속편 PART 2 p.8 소관), "해열작용이 없어 항염증 목적으로만"은 diflunisal, "혈소판 COX를 비가역적으로 억제"는 aspirin.

N05 14번(meloxicam)도 똑같아요 — "COX-1에만 선택적"은 indomethacin·piroxicam·sulindac 쪽, "항염증 작용은 없고 해열·진통만"은 acetaminophen. 그러니 각론을 외울 때는 약마다 다른 약이 가져갈 수 없는 한 줄을 붙잡는 것이 효율적이에요. 위 압축표의 굵은 글씨가 정확히 그 한 줄이에요.

오늘의 정리 (p.46) ★25-38 ★25-42 ★N05 14번

• → 효과는 COX-2, 위장관 부작용은 COX-1 — NSAID 선택의 기본 축
• → 감기약의 상당수는 치료제가 아니라 증상 완화제이며 그 중심에 NSAID가 있어요

💡 시험 포인트: 이 표 한 장이 25-38 · 25-42의 근거 문장(「비가역적 COX 억제 · Aspirin · 저용량에서 혈소판 응집 억제, 8일간 지속」)을 그대로 담고 있고, 소크라티브 N05 14번의 근거(meloxicam이 COX-2 선택 칸에 들어감)도 여기 있어요. 표의 첫 줄과 마지막 두 화살표를 함께 기억하면 이 강의의 절반을 정리할 수 있어요.

💡 시험 포인트: 마지막 화살표의 감기약 이야기는 교안에 한 줄뿐이지만, 교수님이 슬라이드 밖에서 따로 특강하신 구간이에요 — 🎙️ "이거는 슬라이드였고, 슬라이드 없다는 얘기는 시험 문제입니다." 요지는 다음과 같아요: 감기는 상기도 감염이고 rhinovirus가 약 50%인데 혈청형이 너무 많아 치료제를 만들 수 없다, 그래서 감기약은 치료제가 아니라 증상 완화제이며 그 중심 성분이 ibuprofen 계열이에요.

치료약이 있는 것은 influenza뿐이에요.