NSAID · 기본 기전과 Aspirin

강의 범위·키워드·시험 안내

약리학2 NSAID (27장) — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: COX 동종효소와 선택성 · 생합성 억제의 작용점 · NSAID 각론(salicylate · acetic · propionic · fenamate · oxicam · 비산성 prodrug) · Aspirin의 비가역 아세틸화 (교안 p.16–46 중 지정 묶음)

강의 흐름: Arachidonic acid가 PGH synthase를 지나 PGG2 → PGH2가 되고 거기서 다섯 갈래 synthase로 흩어지는 지도에서 출발해요. 이제 그 지도 위에 COX-1(항상 발현·인체보호)과 COX-2(자극에 의해 유도·염증)를 나란히 놓고 보면 이 강의의 핵심이 보여요 — 효과는 COX-2, 위장관 부작용은 COX-1.

이어 생합성을 끊는 약들을 작용점 높이별로 줄 세우고(스테로이드 = PLA2 / NSAID = COX / dazoxiben = TX synthase), coxib이 무엇을 얻고 무엇을 잃었는지로 총론을 마무리해요. 후반부는 교안이 알파벳순으로 늘어놓은 각론 14개 약을 화학군으로 다시 묶어 훑어요.

마지막은 aspirin 하나를 따로 세워, 왜 이 약만 8일을 가는지로 강의를 끝내요.

핵심 키워드: PGH synthase · cyclooxygenase · hydroperoxidase · PGG2 · PGH2 · COX-1(constitutive) · COX-2(inducible) · PGI2 · TXA2 · PGE2 · annexin A1 · celecoxib · rofecoxib · indomethacin · sulindac · diflunisal · etodolac · fenoprofen · flurbiprofen · ibuprofen · ketoprofen · ketorolac · meclofenamate · meloxicam · nabumetone · naproxen · oxaprozin · phenylbutazone · probenecid · aspirin · acetylation · salicylism

시험 포인트: 25년 기출 4문항(p.16 COX 억제 · p.21 COX-1과 위통 · p.46 저용량 aspirin 2문항)과 소크라티브 N05 8문항(1·2·3·5·8·11·12·14번)이 이 범위에서 나왔어요. 그중 여섯 문항이 결국 "COX-1이냐 COX-2냐"와 "가역이냐 비가역이냐" 두 갈래에서 갈려요.

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 교안이 결론으로 박아둔 자리와 기출이 나온 자리예요. 삽입된 그림은 교안 원본 도해 4장 + 직접 그린 도해 3장이며, 캡션에 출처와 교안 페이지를 달았어요.

교안·스크립트에 없는 내용은 (교과서 보충)이라고 따로 표시했어요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.1–15(eicosanoid 총론·PLA2·arachidonic acid 유리 — 특히 p.7–15는 25년 0문항 · 소크라티브 0문항이라 하드 제외), p.22–31(항류코트리엔·eicosanoid 대사·수용체 표 27-1·장기별 약리작용·CYP450 복습), p.47(coffee break). 이 구간은 학습 시간을 배정하지 않아도 돼요.

1. COX 동종효소와 선택성 — 이 강의의 축

p.16–21 · 소크라티브 N05 1번(p.16, 46) · 25-15(p.16) · 25-20(p.21)

COX 경로 — 한 효소가 두 번 일한다

• Prostaglandin endoperoxide synthase (PGH synthase = cyclooxygenase) 의 생성물 → prostaglandin(PG) 과 thromboxane(TX)
• Cyclooxygenase 활성 → PGG2 → hydroperoxidase 활성(COX-1 & COX-2) → PGH2
  • 이름이 세 개라 헷갈릴 수 있는데, 이유는 여기에 있어요. 한 단백질이 활성부위 두 개를 갖고 연달아 두 번 반응시키는데, 앞 반응 이름(cyclooxygenase)이 효소 전체의 통칭이 되고 최종 산물 이름(PGH2)이 정식 명칭(PGH synthase)이 됐어요. 시험에서 COX와 PGH synthase는 같은 말이에요.
• PGH2에서 다섯 갈래 — PGD / PGE / PGF / PGI / TXA synthase
  • 갈림길이 여기 하나뿐이라는 점부터 짚어볼게요. 어느 synthase를 가졌느냐가 그 세포의 정체를 정해요. 혈소판은 TXA synthase 쪽이라 응집을 부르는 TXA2를 만들고, 혈관 내피는 PGI synthase 쪽이라 응집을 막는 PGI2를 만들어요. 같은 재료(PGH2)에서 정반대 물질이 나오고, 4장 aspirin의 무대가 정확히 이 갈림길이에요.

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• 표의 마지막 두 줄을 짝으로 기억해 두면 4장 내용을 연결해서 이해할 수 있어요. PGI2와 TXA2는 정확히 반대이고, 교안이 굳이 "(반대효과)"라고 적어둔 것도 그래서예요.

COX-1 vs COX-2 ★25-20 (p.21)

• COX-1 : 항상 발현, 체액성 자극에 반응 → 신체 전반에 분포, 인체보호기능
• COX-2 : 자극에 의해 발현 — 성장인자·LPS·cytokine에 의해 발현 증가 → 염증·면역세포에서 자극에 반응하여 발현
• p.21이 같은 말을 한 줄로 다시 못 박는다 — COX1 = 위장관 기본구성형(constitutive form) / COX2 = 염증부위에서 유도됨(inducible form)
  • 차이는 "항상 있다 / 필요할 때 만든다"예요. 나머지 특징도 이 차이에서 하나씩 따라와요. 항상 있는 쪽은 몸이 평소에 쓰는 일(위점막 보호, 콩팥 혈류, 혈소판 TXA2)을 맡고 있으니 막으면 그 일이 무너져요. 필요할 때 만드는 쪽은 염증이 생겨야 늘어나니 막아도 잃을 게 없어요.
  • 그래서 25-20의 정답이 ①이에요. 생리통 진통제를 먹고 위가 아픈 것은 약이 효과를 낸 자리(COX-2)가 아니라 건드리지 말아야 할 자리(COX-1)를 같이 막았기 때문이에요. 교수님 표현대로 위장장애는 두 갈래로 온다 — ① 위 상피세포 COX-1 억제(전신적) ② 경구 NSAID가 위점막에 직접 닿는 자극(국소적).

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생합성을 끊는 지점은 하나가 아니다 ★25-15 (p.16, 21)

• Ca²⁺를 낮추는 약 → cPLA2 억제 (cPLA2는 Ca²⁺와 결합해야 막으로 이동하고, 인산화로 활성이 조절된다)
• Glucocorticoid → annexin A1 합성 유도 → PLA2 억제 → cytokine에 의한 COX2 발현까지 억제
  • 스테로이드가 NSAID보다 강한 이유는 이 두 작용을 함께 하기 때문이에요. 재료 공급(PLA2) 을 끊는 동시에 효소 생산(COX-2 발현) 까지 막아요. NSAID는 이미 만들어진 효소의 활성만 건드려요.
• Aspirin / NSAID → COX 억제 → PGG2 · PGH2 생성 억제
• LOX에는 효과 없음 → 오히려 COX를 억제하면 LOX에 의한 leukotriene 생성이 증가
  • 이 한 줄은 오답 선지로 자주 바뀌는 부분이에요. 재료(arachidonic acid)는 그대로인데 한쪽 출구만 막았으니 나머지 출구로 몰려요. 그래서 NSAID를 "5-LOX 억제제"나 "leukotriene 억제제"라고 쓴 선지는 무조건 오답이고, aspirin으로 천식이 악화되는 현상도 여기서 설명돼요.
• dazoxiben · primagrel → 주로 thromboxane synthase를 선택적 억제 (교안 p.22)
  • 배정 밖 페이지지만 이름은 기억해 두세요. 25-15와 25-20 양쪽에 오답 선지로 나왔어요. COX 자체가 아니라 그 아래 한 갈래만 막는 약이에요.

🧠 이해 포인트 — 작용점을 높이 순으로 세워두면 오답 선지가 스스로 걸러져요. 위에서부터 ① 막 인지질 → arachidonic acid 단계를 끊는 것이 glucocorticoid(PLA2), ② arachidonic acid → PGG2·PGH2 단계를 끊는 것이 NSAID·aspirin(COX), ③ PGH2 → TXA2 한 갈래만 끊는 것이 dazoxiben·primagrel(TX synthase), ④ 아예 옆 경로인 5-LOX를 끊는 것이 zileuton이에요.
사다리가 네 칸이므로 "NSAID의 작용점은?"이라는 문항은 언제나 이 넷 중 하나를 고르는 문제로 나와요. NSAID의 자리는 두 번째 칸 하나뿐이며, 위로도 아래로도 옆으로도 가지 않아요.

Coxib — 무엇을 얻고 무엇을 잃었나

• indomethacin · ibuprofen — COX1 · COX2 선택성이 낮아요
• celecoxib — COX2 선택적 억제제
• COX2 선택적 억제제는 기존 NSAID보다 위장관 부작용이 현저히 적고 항염증 효과는 유사해요
• 혈소판 응집효과는 없어서 심장보호효과가 없어요
• 심혈관계 부작용으로 rofecoxib · valdecoxib은 시장에서 철회
  • "부작용이 적은 좋은 약"으로 끝나는 이야기가 아니에요. COX-1을 안 건드린다는 설계가 위장관에서는 이득, 혈소판에서는 손해로 동시에 나타나요. 전통적 NSAID가 덤으로 갖고 있던 항혈소판 효과가 사라지므로 혈전 쪽으로 저울이 기울어요 — rofecoxib이 퇴출된 이유가 이거예요.

💡 시험 포인트: 이 강의에서 반복해 나온 자리가 셋뿐이에요.
① 25-15 — "ibuprofen이 진통·해열을 내려고 억제하는 효소는?" → COX. LOX·FLAP·PLC·TX synthase는 전부 다른 약의 작용점이에요.
② 25-20 — "진통제 먹고 위가 아픈 이유는?" → COX-1 억제. COX-2를 고르면 정확히 반대예요.
③ 소크라티브 N05 1번

— 같은 것을 다시 물었어요. 위 상피세포 COX-1 억제.

🎙️ 교수님: "대부분 효과는 COX-2로, 부작용 — 위장관 부작용은 COX-1 때문에 생깁니다." 교안 p.46도 같은 문장을 결론으로 박아 두었다 — "효과는 COX-2, 위장관 부작용은 COX-1 — NSAID 선택의 기본 축." 27장과 28장 전체가 이 한 줄 위에 올라간다.

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2. NSAID 각론 ① — 계열이 곧 성격이다 (Diflunisal ~ Ketoprofen)

p.32–40 · 소크라티브 N05 11번(p.38) · 8번(p.39)

교안은 5번 diflunisal부터 18번 phenylbutazone까지 알파벳순으로 늘어놓아요. 그 순서대로는 외우기 어려워요. 화학군으로 다시 묶어보세요 — 계열이 반감기와 부작용의 성격을 대부분 결정해요.

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Salicylate 유도체 · Diflunisal (p.32)

• salicylic acid의 difluorophenyl 유도체 — 체내에서 salicylic acid로 전환되지 않아요
• 장간순환: glucuronide를 재흡수하고 활성부분 방출을 위해 분리를 반복
• 초회 500–1,000 mg 후 8–12시간 간격 250–500 mg — 혈장단백 99% 결합
• aspirin보다 항염증 작용은 크나 해열작용은 거의 없다 · 요산배설 효과도 있어요
• 배설이 신장에서 이루어지므로 신기능 장애 환자에서 주의
  • 이 약의 정체성은 "salicylate처럼 생겼지만 salicylate가 아니다"이에요. 아세틸기가 없으니 비가역 억제도 없고, salicylic acid로 쪼개지지도 않아요. 그래서 aspirin의 성질을 이 약에 갖다 붙인 선지는 전부 오답이에요.
  • "해열작용이 거의 없다" 는 NSAID 전체에서 이 약 하나뿐인 특징이라 소크라티브 N05 12번의 오답 선지로 그대로 쓰였어요(naproxen에 이 성질을 붙여 놓았다).

Acetic acid 유도체 · Etodolac (p.33)

• 라세믹 acetic acid 유도체 — 혈장반감기 약 7시간
• COX-2 : COX-1 = 10 : 1 로 약간 COX-2 선택적
• 편광 역전(chiral conversion)은 생기지 않아요
• 쉽게 흡수, 생체이용률 80%, 혈장단백 강한 결합(99%)
• 1회 경구 200–400 mg — 골관절염 · 류마티스 관절염 / 위점막 PGE₂ 생성 억제작용이 약해 위장장애가 적어요
  • "COX-2 쪽으로 10배 기울었다"와 "위장장애가 적다"는 같은 사실의 앞뒤예요. 1장의 축이 각론에서 그대로 재생돼요.
  • 다만 etodolac은 coxib이 아니에요. 계열은 acetic acid이고 선택성이 10배로 약해요. Coxib 3종(celecoxib·etoricoxib·polmacoxib)에 이 약을 끼워 넣은 선지가 실제로 출제됐어요.

Propionic acid 유도체 넷 (p.34–36, 40)

교안이 fenoprofen → flurbiprofen → ibuprofen → ketoprofen 순으로 흩어 놓았어요. 한 계열이니 한자리에서 함께 살펴보세요.

• 네 약을 구별할 때는 각각의 부작용 하나씩을 기준으로 잡아보세요. Fenoprofen = 콩팥(간질성 신염), flurbiprofen = 신경(경직·실조·근경련), ibuprofen = 뇌수막·임신, ketoprofen = 중추·위장관. 계열이 같으니 기전으로는 안 갈리고, 각 약에 딸린 특징적 독성으로만 갈려요.
• Ketoprofen만 LOX도 억제한다는 것은 1장의 "NSAID는 LOX에 효과가 없다"에 대한 유일한 예외라서 그 자체로 출제 포인트예요. 25-42의 오답 선지 ④(lipoxygenase 억제)가 여기를 노렸어요.

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Indomethacin — 강력하되 가장 거친 약 (p.38–39)

• methyl기를 가진 indole 유도체 — COX 억제작용이 강하다 (COX-1 우세)
• PLA · PLC 억제, 다형핵 중성구 이동 감소, T cell · B cell 증식 감소
• 대사: O-demethylation(~50%) · glucuronide 포합(~10%) · N-deacylation → 소변 · 담즙 · 대변 배설
• Probenecid가 신장·담즙 배설을 억제 → 반감기가 2시간에서 11시간으로 연장
• 임상: 류마티스 질환의 통상적 적응증, 통풍과 강직성 척추염에 많이 사용 → 최근에는 ibuprofen이 독성이 적고 효과는 동일하다는 평가
• 부작용: 유해작용 빈도 35–50% — 복통·설사·위장관 출혈·췌장염 / 두통·현기증·정신착란·우울증(serotonin과 구조적 유사성이 원인으로 추정) / 고칼륨혈증 — 신장에서의 PG 생성 억제가 원인
  • "COX-1 우세 + 억제력이 강하다"가 곧 부작용 35–50% 다. 1장의 축이 그대로 숫자로 나와요.
  • 고칼륨혈증은 기전과 연결하면 이해하기 쉬워요. 콩팥 PG(PGE2·PGI2)가 renin 분비를 늘리는데, 그 PG를 끊으면 renin → aldosterone이 줄고 K⁺ 배설이 막혀요. 뒤에 나올 ACE 억제제 상호작용과 같은 뿌리예요.

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🧠 이해 포인트 — NSAID가 콩팥에서 벌이는 일은 하나이고, 결과만 세 가지로 갈려요. 끊는 것은 언제나 콩팥의 혈관확장성 PG(PGE2 · PGI2) 하나뿐이에요.
① 사구체로 가는 혈관이 좁아져요 → 여과가 줄어요 → 노인·콩팥기능저하 환자에서 신기능이 현저히 악화돼요.
② renin 분비가 줄어요 → aldosterone이 줄어요 → K⁺를 못 버려요 → 고칼륨혈증(교안이 indomethacin 부작용으로 명시).
③ 나트륨을 못 버려요 → 체액이 늘어요 → 혈압을 낮추는 약의 효과가 약해져요.
그래서 소크라티브 N05 8번(ACE 억제제 + NSAID)의 답이 ③번 "효과 약화 + 고칼륨혈증"으로 두 가지를 한꺼번에 묶은 거예요. ACE 억제제는 bradykinin을 쌓아 그 아래 혈관확장성 PG를 늘려 혈압을 낮추는데, NSAID가 바로 그 PG를 끊어 버려요. 72세라는 나이 설정도 우연이 아니에요 — 고령일수록 콩팥이 PG에 더 기대고 있어요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 N05 11번(Bartter 증후군에 indomethacin이 듣는 이유)은 교안·스크립트 어디에도 Bartter가 없는 교과서 보충 문항이에요. 교안에 나온 근거부터 차근차근 연결해 보세요 — 「indomethacin은 COX 억제가 강하고, 그 부작용이 신장 PG 생성 억제(고칼륨혈증)」.

즉 "이 약이 콩팥 PG를 확실히 끊는다" 는 사실만 잡으면 정답 ①(콩팥 COX-2 유래 PGE₂ 억제)에 도달해요.
나머지 선지는 전부 다른 약의 기전이에요 — 알도스테론 수용체 차단 = spironolactone, Na-K-2Cl 억제 = furosemide, 요산 배설 촉진 = probenecid, 5-LOX 억제 = zileuton.

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3. NSAID 각론 ② — AI 예측이 통째로 놓친 구간 (Ketorolac ~ Phenylbutazone)

p.41–45 · 소크라티브 N05 14번(p.43, 46) · 12번(p.32, 43–44)

이 일곱 약은 하나씩 자기만의 "유일한 / 가장 / 예외" 를 갖고 있어요. 교수님이 "이 약물은 어떻습니까 하고 틀린 것을 고르는 문제로 낸다"고 직접 말씀하신 구간이 바로 여기예요.

Ketorolac — 진통제로 쓰는 NSAID (p.41)

• 라세미 혼합물로 공급, 상호변환은 거의 없어요 / 단백질과 강하게 결합, 활성·비활성 대사물로 모두 대사
• 대부분 근육·정맥 주사로 투여, 경구제도 사용 가능 — 1일 30–120 mg
• 마약과 병용 시 마약 요구량을 25–50%로 줄일 수 있어요
• 5일 이상 투여 시 소화성 궤양 · 신장 합병증 위험
  • 다른 NSAID와는 사용 목적이 꽤 달라요. 염증을 다스리려고 오래 먹는 약이 아니라, 아픈 며칠을 넘기려고 주사로 넣는 약이에요. 그래서 용법이 주사 중심이고, 기간 제한이 붙는 유일한 NSAID다.
  • "morphine 대신"과 "마약 요구량 25–50%로 감소"는 같은 말의 두 표현이에요. 마약을 완전히 대체하거나(경도·중등도) 곁들여 줄이거나(중증) 둘 중 하나로 써요.

Meclofenamate · Mefenamic acid — fenamate (p.42)

• COX와 PLA2를 모두 억제 / glucuronide 결합체로 요중 배설
• 부작용은 다른 NSAID와 유사하나 설사 · 복통이 더 흔해요
• 경구 항응고제의 약효를 증가시켜요 / ASA와 비교하면 항염증 효과는 약해요
  • 이 계열에서는 PLA2까지 억제한다는 점을 중심에 두면 돼요. 1장의 사다리에서 NSAID는 두 번째 칸에만 있어야 하는데, 이 둘만 한 칸 위로 손을 뻗어요. "PLA2를 억제하는 것은 glucocorticoid"라는 원칙의 예외이므로 그대로 함정이 돼요.
  • 항응고제 약효 증가는 혈장단백 결합 경쟁으로 이해하면 돼요. NSAID는 거의 다 단백결합 98–99%라 warfarin을 알부민에서 밀어내요.

Meloxicam — coxib이 아닌데 COX-2 쪽인 약 ★N05 14번 (p.43)

• 최저 치료용량(1일 7.5 mg)에서 COX-2를 우선 억제 — 반감기 15–20시간
• 골관절염 7.5 mg 1일 1회 / 류마티스 관절염 15 mg 1일 1회
• 위장관 유해작용은 piroxicam · diclofenac · naproxen보다 낮아요
  • 계열은 oxicam(enolcarboxamide) 이고 piroxicam과 한 식구인데, 성격은 정반대예요. Piroxicam은 COX-1 우세, meloxicam은 COX-2 우선. 같은 계열이 반대 칸에 들어가는 유일한 경우라 p.46 요약표에서도 둘이 다른 줄에 앉아요.
  • "최저 치료용량에서"라는 단서가 붙은 이유 — 용량을 올리면 선택성이 흐려져요. 그래서 골관절염 7.5 mg은 COX-2 쪽에 머물지만 RA 15 mg에서는 그 이점이 줄어들어요.

Nabumetone — 규칙을 깨는 하나 (p.43)

• 유일한 비산성 NSAID — 간에서 6-methoxy-2-naphthylacetic acid(6-MNA) 로 전환되는 전구약물
• 반감기 24시간 이상 → 1일 1회 투여 가능, 장간순환은 하지 않아요
• 1일 500–1,000 mg을 1–2회 — 위궤양 발생률이 다른 항염증제보다 훨씬 낮아요 / 가격이 비싼 편
  • "비산성"과 "위궤양이 적다"가 한 줄로 이어져요. 다른 NSAID는 위(pH 1~2)에서 이온화되지 않은 채 위점막 세포로 들어가 그 안에서 이온화돼 갇히면서 국소 손상을 만들어요. 산이 아니면 그 국소 자극 단계가 통째로 빠져요. 여기에 전구약물이라 위에서는 활성이 없다는 점이 더해져 위장관 안전성이 두 겹으로 확보돼요.
  • Sulindac(교안 28장)도 전구약물이지만 sulindac은 장간순환을 하고 nabumetone은 하지 않아요 — 둘을 섞은 선지가 나오면 이 점으로 갈라요.

Naproxen — 유일한 단독 이성체 ★N05 12번 (p.44)

• naphthylpropionic acid — 단독 이성체로 시판되는 유일한 NSAID
• 비선택적 COX 억제제, 반감기 14시간 — aspirin보다 COX 억제작용이 20배 강해요
• 알부민과 강하게 결합 — 남성에 비해 여성은 약 40% 정도 결합하지 않은 상태로 존재
• 대사: 주로 CYP2C9, 일부 CYP1A2 · CYP2C8
• 1일 250–500 mg씩 2회 — 서방형·경구 액상 제제 이용 가능
• 부작용: 이독성(ototoxicity) · 알레르기성 폐렴 · 가성 포르피리아증
  • 같은 propionic acid인데 반감기만 유독 길다(ibuprofen 2h · ketoprofen 1–3h · fenoprofen 2–4h vs naproxen 14h). 그래서 1일 2회면 끝나고, 이 숫자 하나가 N05 12번의 정답이 됐어요.
  • 나머지 네 선지가 전부 다른 약의 성질을 naproxen에 붙인 거예요 — COX-2 선택적(celecoxib·meloxicam), 전구약물(nabumetone·sulindac), 해열작용 없음(diflunisal), 비가역 억제(aspirin). 네 약을 다 알아야 하나를 고른다는 것이 이 문항의 설계예요.

Oxaprozin · Phenylbutazone (p.45)

• Oxaprozin — propionic acid 유도체, 반감기 40–60시간으로 1일 1회, 장간순환은 하지 않아요 / 긴 반감기 때문에 5일~2주 간격으로 용량 조절 / 약한 요산배설능이 있어 통풍에 더 유용
  • 반감기가 길다는 사실 하나에서 용법(1일 1회)과 조절 간격(5일~2주)이 둘 다 나와요. 정상상태에 도달하는 데 시간이 걸리니 하루 이틀 보고 용량을 바꿀 수 없어요.
• Phenylbutazone — pyrazolone 유도체(같은 계열: antipyrine · aminopyrine · dipyrone · apazone) / 비가역적 무과립구증 · 재생불량성 빈혈 때문에 사용이 중지되었어요
  • 교안에 이 약이 남아 있는 이유는 사용을 권하기 위해서는 아니에요. NSAID 개발사에서 '효과보다 안전성'이 왜 중요한지 보여주는 사례로 넣은 것이고, p.46 요약표에서도 "사용 안 함" 칸을 혼자 차지해요.

💡 시험 포인트: 이 구간은 "유일한 / 가장 / 예외" 여섯 개로 압축돼요.
유일한 비산성 = nabumetone · 유일한 단독 이성체 = naproxen · 간질성 신염과 가장 밀접 = fenoprofen · 가장 긴 반감기 = oxaprozin(40–60h) · 5일 제한 = ketorolac · 사용 중지 = phenylbutazone.
여기에 7.5 mg = meloxicam, 2h → 11h = indomethacin + probenecid, 20배 = naproxen vs aspirin 세 숫자를 얹으면 각론에서 물을 것이 거의 남지 않아요.

🎙️ 교수님: "이 약물은 어떻습니까, 저 약물은 어떻습니까 물어보고 틀린 것을 찾는 거고, 이런 문제가 나오니까."

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4. Aspirin — 비가역 아세틸화와 혈소판의 회복

p.46 · 소크라티브 N05 2번(p.46) · 3번(p.46) · 5번(교안 페이지 없음) · 25-38(p.46) · 25-42(p.46)

교안 p.46은 한 장짜리 SUMMARY지만, 25년 기출 두 문항과 소크라티브 세 문항이 이 한 장에서 나왔어요. 밀도가 가장 높은 페이지예요.

• 이 표를 첫 칸(억제 방식)을 먼저 세로로 읽어보세요. 비가역 → 비선택 → COX-1 우세 → COX-2 선택으로 내려가는 것이 곧 1장의 축을 약 이름으로 옮겨 적은 거예요. Meloxicam이 oxicam인데도 맨 아래 COX-2 칸에 앉아 있는 것, phenylbutazone만 "사용 안 함"으로 따로 빠진 것 — 두 자리가 시험에서 그대로 쓰였어요.

왜 aspirin만 비가역인가 ★25-38 · 25-42 · N05 2번 (p.46)

• ASA는 pKa 3.5, 흡수 후 esterase에 의해 acetic acid + salicylate로 가수분해돼요
• 떨어져 나온 acetyl기가 COX 활성부위에 공유결합 → 그 효소는 영구히 망가져요 = 비가역적 억제
• 다른 NSAID는 전부 가역적이에요 — 약이 빠지면 효소가 되살아나요
• 4대 작용: 항염증 · 진통 · 해열 · 항혈소판
  • 이 네 번째 작용을 가진 것이 aspirin뿐이고, 그것을 만든 것이 오직 "비가역" 이라는 성질 하나예요. 나머지 NSAID가 아무리 COX를 잘 막아도 항혈소판제로 쓰이지 못하는 이유가 여기 있어요.
  • Naproxen은 aspirin보다 COX 억제가 20배 강한데도 항혈전제로 쓰지 않아요. 세기가 아니라 방식이 정하는 문제라는 것을 보여주는 대비예요.

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회복에 왜 8일이 걸리나 ★N05 3번 (p.46)

• 혈소판은 핵이 없다 → 아세틸화된 COX-1을 다시 만들지 못해요
• 따라서 약을 끊어도 그 혈소판은 회복되지 않고, 골수에서 새 혈소판이 나와야 기능이 돌아와요 → 교안 표기 8일
• 수술 전에는 반드시 복용을 중단해야 해요
  • 핵심은 약이 남아 있느냐가 아니라 효소가 살아 있느냐예요. Aspirin의 혈장 반감기는 짧지만(600 mg에서 약 5시간) 아세틸화는 이미 끝나 있어요. "반감기가 짧으니 수술 당일 아침에 끊으면 된다"는 선지가 N05 3번에 그대로 나왔고, 그 함정의 핵심이 이 구분이에요.
  • 다른 항혈전 상황과 섞은 선지도 같이 걸러야 해요 — 비타민 K = warfarin 해독제, 신선동결혈장 = 응고인자 보충. 둘 다 혈소판 COX와 아무 관계가 없어요. 정말 급하면 혈소판 수혈이 답이에요.
• 반대로 혈관 내피세포는 핵이 있어 COX를 새로 만든다(교과서 보충) → PGI2 생성이 곧 회복돼요
  • 저용량 aspirin이 "TXA2만 끄고 PGI2는 살려두는" 약이 되는 이유가 여기예요. 1장 그림의 갈림길에서, 왼쪽 갈래(혈소판 TXA2)만 영구히 막히고 오른쪽 갈래(내피 PGI2)는 되살아나요. 저혈소판 쪽으로만 저울이 기운다 = 항혈전.

🧠 이해 포인트 — 25-38과 25-42는 같은 문제를 각도만 바꿔 두 번 물은 거예요. 38번은 "저용량 aspirin이 억제하는 매개물질은?"이라고 물질을 묻고, 42번은 "항혈소판 효과의 기전은?"이라고 기전을 물어요. 답은 하나의 사슬 위에 있어요.
Aspirin → COX 비가역 억제 → PGG2·PGH2 ↓ → TXA synthase 하류의 TXA2 ↓ → 혈소판 응집 억제
오답 선지도 두 문항이 공유해요. PGI2를 고르면 방향이 정반대(PGI2는 응집을 막는 쪽), LTB4 · LTC4를 고르면 아예 다른 경로(COX 억제는 오히려 leukotriene을 늘린다), PAF는 arachidonic acid 대사물이 아닌 별개 autacoid, COX-2 선택적 억제는 celecoxib의 성질이고 그쪽은 심장보호효과가 없어요. 1장의 지도 한 장이면 다섯 선지가 전부 갈려요.

용량이 성격을 바꾼다 ★N05 5번 (교안 페이지 없음)

• 용량이 오르면 반감기까지 길어진다(포화 동력학). 대사·배설 경로가 포화되기 때문이고, 그래서 고용량에서는 조금만 더 올려도 혈중 농도가 훅 뛰어요 — 고용량 독성이 갑자기 나타나는 이유예요.
• Salicylism(고용량) — 이명 · 청력 감소 · 어지러움, 그리고 연수(호흡중추) 직접 작용에 의한 과호흡
• 요산에 대한 정반대 효과 — 2 g/일 이하 → 혈청 요산 ↑ / 4 g/일 이상 → 요산 ↓
  • 같은 약도 용량에 따라 작용 방향이 반대가 된다는 점이 함정으로 쓰여요. 통풍 환자에게 저용량 aspirin이 부적절한 이유가 이것이고, 급성 통풍 치료약 목록에서 ASA·salicylate가 빠지는 근거이기도 해요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 N05 5번(치료용량~중등도 salicylate의 산–염기 변화)의 답은 ④ 호흡중추 흥분에 의한 호흡알칼리증이에요.
Salicylate → 연수 호흡중추 직접 자극 → 과호흡 → CO₂ 배출↑ → 호흡알칼리증 (먼저) → 고용량·후기에 대사산증이 겹쳐 혼합형
주의 — 교안과 스크립트는 「연수에 대한 직접적인 작용으로 과호흡을 유발한다」까지만 적어요. 「호흡알칼리증」이라는 산–염기 명명과 뒤따르는 대사산증은 교과서 보충(교과서 Katzung)

이에요. 다만 방향은 확실히 기억해 두세요 — salicylate는 호흡중추를 흥분시켜요. 억제(호흡산증)는 마약성 진통제 쪽이에요.
오답의 결이 각각 달라요. ③ 단독 대사산증은 "고용량·후기"라면 절반은 맞지만 문항이 굳이 치료용량~중등도 용량으로 못 박았고 '단독'도 틀렸어요. ① 대사알칼리증은 aspirin 과량에서 중탄산나트륨으로 소변을 알칼리화하는 치료 조작과 약 자체의 효과를 뒤섞은 선지예요.
참고로 소아의 Reye 증후군과 acetaminophen 대체는 같은 aspirin 독성 묶음이지만 교안 자리가 달라요(NSAID-02 p.35) — 28장에서 살펴보세요.