NSAID · 류마티스와 통풍

강의 범위·키워드·시험 안내

약리학2 Coxib · Acetaminophen · DMARD · 통풍 (28장) — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: Coxib와 NSAID 선택(p.5–9) · DMARD 분류와 MTX · TNF-α 길항제 · JAK(p.13–33) · Acetaminophen과 NAPQI(p.35–39) · 통풍(p.44–49)

강의 흐름: 앞 강의에서 짚었던 한 줄 — "효과는 COX-2, 위장관 부작용은 COX-1" — 에서 그대로 출발해요. 그 문장이 참이라면 COX-2만 골라 막는 약이 있어야 하고, 그게 coxib다. 그래서 전반부는 coxib가 무엇을 얻고 무엇을 잃었는지를 rofecoxib의 퇴출로 확인한 뒤 "그럼 실제로는 무엇을 기준으로 고르나"(p.9)로 닫아요.

이어 NSAID로는 못 막는 관절 파괴 자체를 겨냥한 DMARD로 넘어가, cs·b·ts 세 갈래를 세우고 그 안에서 MTX와 TNF-α 길항제를 자세히 살펴봐요. 후반부는 항염증을 아예 포기한 대신 부작용도 버린 acetaminophen을 붙이고, 마지막으로 통풍을 급성기와 만성 요산강하 두 국면으로 나누어 마무리해요.

핵심 키워드: COX-1 · COX-2 · celecoxib · rofecoxib(VIGOR) · etoricoxib · polmacoxib · nonacetylated salicylate · csDMARD · bDMARD · tsDMARD · methotrexate · DHFR · 엽산 1 mg · leflunomide · TNF-α 길항제 5종 · infliximab · etanercept · certolizumab · 잠복결핵 · JAK-STAT · acetaminophen · NAPQI · glutathione · N-acetylcysteine · monosodium urate · colchicine · allopurinol · febuxostat · probenecid · pegloticase · rasburicase

시험 포인트: 25년 기출이 6문항으로 이 강의가 가장 무거운 축이에요(coxib 2 · MTX 2 · 통풍 2). 소크라티브도 N05 6문항 + N06 6문항이 걸려요. 출제가 몰린 자리는 딱 넷 — p.6 coxib의 손익표 · p.20 MTX와 엽산 · p.36 NAPQI–NAC · p.49 급성/만성 갈림.

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 교안의 ★ 표시와 기출이 나온 자리예요.

삽입된 그림은 대부분 교안 원본 도해이며 캡션에 교안 페이지를 달았고, 파일명에 gen_이 붙은 셋은 교안에 대응 도해가 없어 새로 그린 것이에요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.1–4(표지·목차·piroxicam), p.8(sulindac·tolmetin — 25년 0문항, tolmetin의 "통풍에 효과 없음"은 p.9 자리에서 한 줄로 처리), p.10–12(RA 병태생리 — 결론 한 줄만 §2에), p.34, p.40–43(인공감미료 곁가지 — 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.50–53(사례연구).

이 구간은 학습 시간을 배정하지 않아도 돼요.
문항이 걸리지 않은 개별 DMARD(p.14–17, 21–24, 31–33)는 버리지 않되 표 한 장으로 압축했어요 — 25-23·25-56·N06 15번의 오답 선지 재료로만 쓰이기 때문이에요.

1. Coxib — 무엇을 얻고 무엇을 잃었나

p.5–9 · 소크라티브 N05 7번(p.5–7) · 6번(p.6) · 20번(p.6, 9, 35) · 4번(p.9, 35, 46) · 25-50(p.6) · 25-2(p.9)

Rofecoxib와 VIGOR — coxib가 무너진 자리

• Furanose 유도체 · 강력한 COX-2 선택적 억제제, 반감기 17시간 → 1일 1회
• celecoxib과 같이 혈소판 응집에는 영향이 없어요
• → 다른 NSAID에 비해 위장관 부작용이 적어요
  • 이 두 줄은 각각의 원인을 구분해서 읽어보세요. 위장관 이득은 COX-1을 보존해서 생긴 것이고, 혈소판 무영향은 그 보존의 다른 귀결이에요. 원인이 하나일 뿐 둘 사이에 인과는 없어요.
• 심혈관 혈전위험으로 2004년 퇴출 — valdecoxib도 2005년 퇴출
  • 여기서는 순서를 차근차근 짚어보면 좋아요. rofecoxib은 부작용이 적어서 각광받다가 다른 부작용으로 사라졌어요. 위장관에서 얻은 것과 심혈관에서 잃은 것이 별개의 계정이라는 뜻이에요.

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선택적 COX-2 억제제 — 무엇이 남았나 ★25-50 (p.6)

Coxib 계열의 설계 의도
- 위장관 · 콩팥 · 혈소판의 구성성 COX-1은 건드리지 않고, 염증부위에 유도되는 COX-2만 억제
- 해열 · 진통 · 항염증은 전통적 NSAID와 유사, 위장관 유해작용은 약 절반 수준
- 상용량에서 혈소판 응집에 영향이 없어요 → 전통적 NSAID의 심장보호효과가 없어요
- 콩팥에서 기본적으로 활성을 띠므로 콩팥 독성은 전통적 NSAID와 비슷해요
- ↳ 이 마지막 줄이 이 강의에서 가장 자주 함정으로 쓰이는 부분이에요. COX-2는 염증에서만 유도되는 게 아니라 콩팥에서는 원래부터 켜져 있어요. 그래서 "COX-2만 막았으니 콩팥은 안전하다"가 성립하지 않아요.

시장에서 사라진 약물 / 남은 약물
- Rofecoxib(2004, 심혈관 혈전) · Valdecoxib(2005) · Lumiracoxib(2007 호주, 간부전)
- 2025년 현재 국내 사용 coxib 3종 — Celecoxib · Etoricoxib · Polmacoxib
- → 현재로서는 전통적 NSAID 중 coxib를 1차 선택약으로 쓸 근거는 없어요

🧠 이해 포인트 — coxib를 "장부"로 읽어라. 위 표는 이득과 손해를 비교하는 표로 읽어보세요. COX-1을 살려두는 대가로 위장관 계정에서만 이익이 났고, 그 COX-1을 살려둔 바로 그 이유(혈소판 TXA₂ 유지)가 심혈관 계정에서는 손실이 됐어요. 이익과 손실이 같은 뿌리에서 나온다는 것이 핵심이에요.

그리고 콩팥 계정은 거래 자체가 없었어요 — 콩팥의 COX-2는 원래 켜져 있으니 COX-2를 막는 순간 전통적 NSAID와 똑같이 맞아요. 세 계정 중 이익은 하나, 손실은 하나, 무변동이 하나. 이 구도만 잡으면 25-50과 소크라티브 6번이 같은 문항이 돼요.

Etoricoxib · Polmacoxib · 기타 — 이름만 갈라두면 되는 것들 (p.7)

• Etoricoxib (ARCOXIA) — 제2세대(bipyridine 유도체), coxib 중 COX-2 선택성이 가장 높아요. 83% 흡수, 반감기 20–26시간 → 1일 1회. 골관절염 60 mg / RA 90 mg / 급성 통풍관절염 120 mg
  • Diclofenac과 구조가 유사 → 간기능을 신중히 검사하고 고혈압 환자에서 사용을 제한해요. "구조가 닮으면 부작용도 닮는다"의 교과서적 예예요.
• Polmacoxib (ACELEX) — 2015년 국내 승인된 국내개발 신약 COX-2 억제제(골관절염)
• Apazone(azapropazone) — 전통적 NSAID이면서 강력한 요산배설 촉진제 → 통풍에도 써요
• Nimesulide (MESULID) — coxib가 아니라 sulfonanilide 화합물인데 celecoxib과 유사하게 COX-2 선택적, 위장관 유해작용 빈도가 매우 낮아요
  • 소크라티브 7번의 오답이 정확히 이 구조를 노렸어요. "COX-2 선택적"과 "coxib 계열"은 같은 말이 아니에요. meloxicam(oxicam) · etodolac(acetic acid) · nabumetone(비산성 prodrug)도 COX-2 쪽으로 기울지만 coxib는 아니에요.

NSAID의 임상약리학 — 무엇을 기준으로 고를까 ★25-2 (p.9)

• ASA를 포함한 모든 NSAID는 몇 가지 예외를 빼면 효능이 서로 비슷해요
• 예외: tolmetin은 통풍에 효과가 없고, ASA는 indomethacin에 비해 강직성 척추염에 효과가 떨어져요
• → 따라서 실제 선택은 독성과 비용 대 효과를 기준으로 해요

• ※ misoprostol은 PGE1 유사체로 위점막을 보호하는 약이며 PPI(omeprazole)와는 기전이 달라요
• ※ 선택적 COX-2 억제제는 상대적으로 고가이며, 심혈관 위험이 있는 환자에서는 신중히 선택해요

🧠 이해 포인트 — "축이 하나만 살아남는다"가 이 교수님의 vignette 문법이에요. 25-2를 그대로 따라가 보면 알아요. 문제는 위궤양 + 신기능 저하 두 축을 동시에 던져요.
콩팥 축 — 정답은 원래 nonacetylated salicylate지만 선지에 없어요.

게다가 p.6이 못 박은 대로 coxib도 콩팥 독성은 전통적 NSAID와 비슷해요. 즉 naproxen·celecoxib·ibuprofen·indomethacin·diclofenac 다섯이 콩팥에서는 전부 동등해요 → 이 기준만으로는 약을 구별할 수 없어요.
위장관 축

— 여기서만 celecoxib에서만 차이가 나요(유해작용 약 절반). 그래서 답이 celecoxib이 돼요.
즉 두 축을 준 다음 한 축을 일부러 무력화하고 남은 축으로 답을 정하게 만드는 구조예요. 이 강의뿐 아니라 25년 vignette 전체에서 반복되니, 축이 두 개 이상 보이면 "어느 축이 죽었나"를 먼저 살펴보세요.

🧠 이해 포인트 — 같은 재료로 방향을 뒤집은 것이 소크라티브 20번이에요. 이쪽은 소화성 궤양 + 심근경색 병력을 함께 줘요. 25-2에서는 죽은 축이 콩팥이었지만, 여기서는 두 축이 살아 있으면서 서로 반대를 가리켜요 — 위장관은 coxib로, 심혈관은 coxib를 피하라고.

어느 한쪽만 해결하는 선지는 전부 오답이 되고, 정답은 "위장관 위험은 낮추나 심혈관 위험이 있으니 최단기간 최소가능용량으로"가 돼요. 교안의 결론(「coxib를 1차 선택약으로 쓸 근거는 없다」)이 그대로 정답 문장이에요.

💡 시험 포인트: 🎙️ 교수님: "대부분 효과는 COX-2로, 부작용 — 위장관 부작용은 COX-1 때문에 생깁니다." — 이 한 줄이 §1 전체의 축이다. coxib의 존재 이유(COX-1을 살린다)와 한계(COX-1을 살린 대가로 심장보호를 잃고, 콩팥은 애초에 COX-2 소관이라 그대로다)가 전부 여기서 파생된다.

🎙️ 교수님: "2025년 현재 국내에서 사용되는 coxib 3종 — celecoxib, etoricoxib, polmacoxib. Coxib를 1차 선택약으로 쓸 근거는 지금으로서는 없다." — 퇴출 3종(rofecoxib 2004 · valdecoxib 2005 · lumiracoxib 2007 간부전)과 생존 3종을 짝으로 외워라. 소크라티브 7번이 그대로 이것이다.

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2. DMARD — 병의 경과 자체를 바꾸는 약

p.13–33 · 소크라티브 N06 15번(p.13, 30) · 16번(p.20, 30) · 17번(p.28–29, 33) · 25-23(p.20) · 25-56(p.20)

NSAID vs DMARD, 그리고 세 갈래 분류 ★N06 15번 (p.13)

• 류마티스 관절염은 인구의 약 1%가 앓는 자가면역질환 — 초기부터 DMARD를 쓰는 것이 현재의 경향
• 병태생리 4단계(p.11): 만성염증성관절염 → 활막증식 → 염증세포침윤 → 관절변형
  • 연골의 기계적 마모가 아니라 활막의 자가면역 염증이 출발점이에요. 이 한 줄이 §2 전체의 전제다 — 출발점이 면역이니 치료도 면역을 겨냥하고, 그래서 DMARD의 부작용이 전부 "감염 위험 증가"로 모여요.

• → 효과가 나타나기까지 6주~6개월이 걸리므로, 염증을 빨리 잡기 위해 glucocorticoid를 단기간 함께 쓰기도 해요
  • 이 한 줄을 §2의 중심에 두세요. DMARD는 효과 발현이 느려요. 그 느림이 곧 "그동안 무엇으로 버티나"라는 문제를 만들고, 답이 NSAID와 glucocorticoid다.

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• csDMARD — Methotrexate(1차 선택), azathioprine, leflunomide, hydroxychloroquine · chloroquine, sulfasalazine, cyclosporine · tacrolimus
• bDMARD — TNF 길항제 5종(adalimumab, certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab), abatacept, rituximab, tocilizumab, IL-1 길항제(anakinra, canakinumab, rilonacept)
• tsDMARD — JAK 억제제: baricitinib, tofacitinib, upadacitinib

문항이 걸리지 않은 열둘 — 오답 선지용으로만 (p.14–24, 31–33)

출제는 MTX와 TNF-α에 집중되어 있어요. 나머지는 "이건 무슨 계열이고 표적이 뭔가"만 구분할 수 있으면 돼요. 실제로 25-23의 오답 ④·⑤(IL-1 수용체 억제 / T세포 억제)와 25-56의 오답 ①·③(prednisolone / sulfasalazine)이 전부 아래 표에서 나왔어요.

• 병합요법(p.32): MTX 병용 시 효과 증가 — cyclosporine, chloroquine·hydroxychloroquine, leflunomide, infliximab·adalimumab·etanercept·rituximab(생물제제는 반감기가 늘고 자가항체 생성이 억제된다) / MTX 병용 효과가 없는 약 — azathioprine, auranofin, sulfasalazine
  • 25-56의 오답 ③이 정확히 이 목록에서 나왔어요. Sulfasalazine은 "MTX와 병용해도 효과가 없는 약"으로 교안이 따로 분류해 둔 거예요.

Methotrexate — 이 강의에서 25년이 두 번 물은 자리 ★25-23 · 25-56 (p.20)

류마티스 관절염 1차 선택 DMARD — 합성 항대사물질, 환자의 50–70% 이상에서 저용량으로 사용

작용기전
- NSAID나 glucocorticoid에 반응하지 않는 RA에 사용
- Dihydrofolate reductase(DHFR) 억제 → FH2가 FH4로 환원되지 못해요
- AICAR transformylase 활성 억제, thymidylate synthase 활성 억제
- → 중성구 · 대식세포 · 수지상세포 · 림프구의 염증작용 억제

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약동학 / 부작용
- 경구 투여 시 약 70% 흡수, 대부분 소변으로 배설(일부 담즙), 혈청 반감기 6–9시간
- 1주 15 mg 시작, 4주 간격 2.5–5 mg 증량(최대 30 mg/주)
- 구역 · 구내궤양이 가장 흔하고 간독성이 잦다 — 엽산 1 mg/일 병용으로 경감, 임산부 금기

🧠 이해 포인트 — 왜 엽산을 같이 주면서 효과는 안 죽는가. 처음 보면 모순처럼 느껴질 수 있어요. MTX는 엽산 길항제인데 엽산을 주면 약을 무력화하는 건 아닐까요?
답은 용량과 세포의 차이에 있어요. RA에 쓰는 MTX는 항암 용량이 아니라 저용량이고, 1 mg/일의 엽산은 정상 세포의 엽산 풀을 겨우 복구시키는 정도예요.

그래서 증식이 빠른 조직(구강점막·골수·간세포)에서 오는 결핍 증상만 덜어내고, 항류마티스 효과는 유지돼요.
그리고 부작용 목록을 보면 전부 엽산 결핍 그 자체의 얼굴이에요 — 구역·구내궤양·탈모·골수억제. 부작용은 "엽산이 모자라면 어디가 먼저 망가지나"와 연결해서 생각해 보세요.

임산부 금기도 같은 뿌리예요(엽산은 신경관 형성에 필수).
25-23은 기전(DHFR), 25-56은 그 기전의 뒷면(엽산 보충)을 물었어요. 한 장에서 두 문항이 나온 셈이에요.

💡 시험 포인트: NSAID와의 상호작용은 방향을 구분해서 기억해 두세요. 🎙️ 교수님: "methotrexate, sulfonylurea가 혈장단백 결합부위의 치환으로 독성이 증가할 수 있습니다." — NSAID는 MTX를 알부민에서 밀어내 유리 농도를 올린다 = 독성 증가. 25-56의 오답 ② naproxen이 정확히 이 방향을 노렸다. "MTX 부작용을 줄이려고 NSAID를 준다"는 정반대다.

TNF-α 길항제 5종 — 구조가 곧 성질 ★N06 17번 (p.26–29)

• TNF-α는 RA 관절에서 가장 중요한 염증 사이토카인이에요

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🧠 이해 포인트 — "왜 하필 잠복결핵인가"를 이해하면 이 문항의 답을 찾기 쉬워요. TNF-α는 염증만 일으키는 나쁜 분자가 아니라 육아종(granuloma)을 유지해 결핵균을 가둬 두는 역할을 해요. 그 벽을 허무는 약이 TNF 길항제이므로, 잠자던 결핵이 재활성화돼요.
그래서 교안이 이 검사를 golimumab 항목(p.28)과 사례연구·요약(p.52–53)에서 세 번 반복해요.

소크라티브 17번의 오답들은 전부 다른 약의 검사 항목을 가져온 거예요 — 요산은 통풍약, 골밀도는 glucocorticoid(p.33 「장기 복용 시 골절·감염·백내장」), 크레아티닌 청소율은 NSAID·MTX(소변 배설). TNF 길항제는 단백질 제제라 콩팥 배설이 문제되지 않는다는 점까지 붙여두면 ⑤도 깔끔히 잘려요.

🎙️ 교수님: "면역세포 기세를 낮추는 거라서 감염 위험이 증가하는 게 대부분의 부작용이라고 생각하시면 됩니다." — 생물학적 제제의 부작용은 개별로 외울 것이 아니라 이 한 문장으로 묶인다.

표적합성 DMARD — JAK 억제제 (p.30)

• Janus kinase = 세포 내 티로신 인산화효소, JAK1 · JAK2 · JAK3 · TYK2 4종
• 전사인자 STAT를 인산화 → interferon 같은 cytokine 발현을 매개해 면역세포를 활성화
• → JAK 억제제는 JAK-STAT 신호전달을 차단하는 경구 저분자 tsDMARD
• 생물학적 DMARD나 다른 JAK 억제제와는 병용투여하지 않아요
• Baricitinib(OLUMIANT) JAK1·JAK2, 1일 1회 4 mg / Tofacitinib(XELJANZ) 치료용량에서 JAK1·JAK3, 1일 2회 5 mg / Upadacitinib JAK1 선택적
  • bDMARD와 tsDMARD를 가르는 실질적 기준은 경구인가 주사인가예요. 항체는 단백질이라 먹으면 소화되므로 반드시 주사이고, JAK 억제제는 저분자라 먹을 수 있어요. 그리고 저분자여야만 세포 안으로 들어가 신호전달을 건드릴 수 있어요 — 표적이 세포 안이라는 사실과 경구라는 사실이 같은 원인에서 나와요.

💡 시험 포인트: N06 15번은 "tsDMARD가 무엇인가" 한 가지만 물었고 답은 JAK 억제제 3종이에요.

오답은 cs(MTX·azathioprine / sulfasalazine·hydroxychloroquine)와 b(adalimumab·etanercept / anakinra·canakinumab)에서 골고루 가져왔으니, 셋 중 어디에 속하는지 약 이름만 보고 즉답할 수 있어야 해요.

접미사가 도움이 돼요 — -mab · -cept = b, -tinib = ts, 나머지 화학명 = cs. 다만 anakinra만 예외예요 — 접미사가 없는 재조합 단백질이지만 어엿한 bDMARD(IL-1RA)이고, 15번의 오답 ③이 정확히 이 예외를 노렸어요.

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3. Acetaminophen — 항염증을 버리고 얻은 것, 그리고 NAPQI

p.13, 35–39 · 소크라티브 N05 9번(p.13, 35) · 10번(p.36, 39)

왜 이 약만 다른가 (p.35)

• 항염증 효과가 필요하지 않은 경우와 중등도 동통 치료에 가장 중요한 약물
• phenacetin · acetanilid의 활성 대사물 — 말초 COX 억제효과가 낮아 항염증 작용이 약해요
• → 단독으로 RA를 치료하기에는 부적절(항염증 작용이 미약)
• 혈장단백으로부터 타 약물을 치환하지 않고, 위장장애 · 혈소판 응집 · 요산 배설에 대한 영향이 모두 경미
• 경구 후 30–60분에 최고 혈중농도, 혈장 반감기 약 2시간

ASA 대신 AAP를 선택하는 상황

🧠 이해 포인트 — 이 표의 네 줄은 하나의 공통점으로 연결돼요. 네 상황 전부 "NSAID의 부작용 축 하나가 문제가 되는 자리"이고, AAP는 그 축들에 대해 전부 영향이 경미해요. 위 불릿의 「위장장애 · 혈소판 응집 · 요산 배설에 대한 영향이 모두 경미」가 표의 아래 세 줄과 정확히 1:1로 대응해요.

첫 줄 Reye만 별개 축(바이러스 질환 + 20세 이하)이에요.
그래서 인과를 뒤집은 함정이 잘 나와요 — AAP를 통풍 환자에게 쓰는 이유는 요산 배설을 촉진해서가 아니라, 요산배설촉진제의 작용을 방해하지 않아서예요. 소크라티브 9번 오답 ③이 정확히 이 뒤집기였어요.
그리고 「항염증이 약하다」는 성질 하나가 위의 모든 이점을 낳은 원인이에요.

이득과 한계가 같은 뿌리라는 구조는 §1의 coxib와 똑같아요.

과량 복용 — NAPQI와 N-acetylcysteine (p.36)

정상 대사
- 치료량의 90–100%는 첫날 소변 배설 — glucuronide 60% · sulfate 35% · cysteine 3%

간독성의 기전
- 과량 복용 시 간에서 대사체 N-acetyl-p-benzoquinone imine(NAPQI)이 축적
- 포합 능력이 포화되면 CYP450 경로의 비중이 커져 NAPQI 생성이 늘어나요
- glutathione이 고갈되면 NAPQI가 간조직 단백의 -SH 기와 반응 → 심한 간괴사

처치
- 구토 유발 · 위세척, 중독 1일 이내 N-acetylcysteine 경구투여

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🧠 이해 포인트 — 용량이 갈래를 바꿔요. 두 경로는 늘 함께 돌아가요. 치료량에서는 포합(왼쪽)이 95%를 처리하고 CYP450(오른쪽)으로 새는 소량의 NAPQI는 glutathione이 즉시 잡아 없애요 — 아무 일도 안 일어나요.
과량에서는 다음 순서로 문제가 생겨요.

① 포합 효소가 먼저 포화돼요 → ② 갈 곳을 잃은 약이 CYP450 쪽으로 몰려요 → ③ NAPQI가 쏟아져요 → ④ glutathione이 소모되어 바닥나요 → ⑤ 그제야 NAPQI가 간세포 단백의 -SH기를 공격해요.
그러면 해독제가 왜 N-acetylcysteine인지가 자동으로 나와요. cysteine이 glutathione의 재료이므로, 바닥난 ④를 다시 채워 ⑤가 일어나기 전에 막는 거예요.

"1일 이내"라는 시간 제한도 여기서 나와요 — 이미 ⑤가 끝난 뒤에는 채워도 늦어요.
같은 논리로 음주자 · 만성 간질환자 · 영양 결핍이 왜 위험한지도 풀려요. 알코올은 CYP450을 유도해 오른쪽 갈래를 키우고, 영양 결핍은 glutathione 재고 자체를 줄여 놓아요.

두 조건 모두 더 낮은 용량에서 ④에 도달해요.

넘지 말아야 할 선, 그리고 ER (p.37–39)

• 4,000 mg — 타이레놀 500 mg 기준 하루 최대 8알
• 3,900 mg — 타이레놀 이알 650 mg 기준 하루 최대 6알
• 소아는 나이 · 체중에 맞춰 1회 40–480 mg, 24시간에 5회를 넘기지 않아요
• 감기약 · 종합진통제에도 AAP가 들어 있어 모르는 사이 중복 복용하기 쉬워요 → 환자 교육 시 '성분명 확인'
• ER = Extended Release(서방정)이지 Emergency가 아니에요 — 650 mg으로 약효 약 8시간, 일반정 500 mg은 약 4시간

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💡 시험 포인트: 소크라티브 9번은 "항염증이 없다"를, 10번은 "NAPQI → GSH 고갈 → 간괴사, 해독제 NAC"를 물었어요. 10번의 오답이 특히 정교해요 — ② 중탄산나트륨은 salicylate 중독의 처치, ③ 메트헤모글로빈혈증은 AAP의 부작용으로 실재하지만(전구체 phenacetin에서 더 뚜렷) 과량 간독성의 기전은 아니에요. 참인 사실을 엉뚱한 병태에 붙이는 방식이니 "이 문장이 참인가"가 아니라 "이 문장이 지금 묻는 것에 대한 답인가"를 봐야 해요.

🎙️ 교수님: "최대 용량은 4 g, 4000 mg. 타이레놀 500 mg 기준으로 최대 8알, 타이레놀 ER 기준으로는 650 mg이니까 최대 6알. 그래서 이거를 넘어가면 실려요, 병원에." — 치료용량과 중독용량의 간격이 좁다는 것이 이 약의 전부다.
※ N05 9번 오답 ④(「RA 1차 약이다」)의 판정 근거는 §2의 p.13이에요 — RA의 1차 DMARD는 methotrexate예요.

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4. 통풍 — 급성기와 만성기를 절대 섞지 마라

p.44–49 · 소크라티브 N06 13번(p.44–49) · 19번(p.44–45, 49) · 18번(p.47, 49) · 25-37(p.47) · 25-17(p.49)¹

통풍은 어떤 병인가 (p.44)

• 관절과 연골에 monosodium urate가 침착되어 급성 관절염이 재발하는 가족성 대사질환
• 과요산혈증이 선행요건이나 반드시 통풍이 되지는 않아요 — 대부분 배설 장애에 기인
• 대부분의 포유동물은 uricase가 있어 수용성인 allantoin으로 전환하지만, 사람에게는 이 효소가 없어요

급성 통풍성 관절염의 과정
요산 결정 → 활막세포(synoviocyte)가 탐식 → PG · 용해소체 효소 · IL-1 분비 → 다형핵 백혈구 / 단핵포식세포가 관절강 내로 이동 → 염증 증폭
- → 백혈구 활성화의 여러 과정을 억제하는 약물이 가장 효과적이에요

치료 목적 세 가지 — ① 발작 해소 ② 재발 방지 ③ 결석 예방

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급성기 — Colchicine과 NSAID ★25-17 (p.45–46)

1. Colchicine — 급성 통풍 발작 완화, 항염증 알칼로이드
- Tubulin과 결합하여 미세소관(microtubule) 중합 과정을 억제 → 세포분열 억제
- → 백혈구의 운동성 소실(이동 및 탐식 작용 억제)
- LTB4 생성 억제 — 치료 농도범위가 좁아 현재는 제2차 요법제
- 요산 배설 · 혈중 요산 농도에는 영향이 없어요 — 가족성 지중해열 예방에도 사용
- 급성 발작 시 0.5–1.2 mg을 1–2시간마다 반복(통증 소실 또는 설사 시 중단)
- 경구 흡수 양호(0.5–2시간 최고농도), 대부분 대변 배설 — 출혈성 위장염에 의한 설사, 혈액 장애, 간·신 손상

2. 통풍에 쓰이는 NSAID
- Indomethacin — PG 생성 억제 + 요산 결정 탐식 작용도 억제
- → 통풍 초기와 colchicine이 성공적이지 못할 때 대체 약물
- ASA · salicylate · tolmetin을 제외한 모든 NSAID가 급성 통풍성 관절염에 사용 가능
- ↳ 제외 이유가 각각 달라요. ASA는 저용량에서 오히려 요산 배설을 억제하고(고용량에서만 배설을 늘린다), tolmetin은 §1 p.9에서 본 대로 애초에 통풍에 효과가 없어요.

만성기 — 요산을 낮추는 세 가지 방법 ★25-37 (p.46–48)

3. Probenecid — 배설 촉진
- 요산 배설 촉진 약물(uricosuric agent), 정상 신기능을 가진 사람에서 예방 목적
- 근위세뇨관에서 분비되므로 다른 유기산의 분비를 경쟁적으로 억제
- → penicillin의 세뇨관 분비를 억제 → PC 혈중·CNS 농도를 높이는 보조요법(indomethacin·MTX의 분비도 억제)


- ↳ 이 "부작용 아닌 부작용"이 시험에 나와요. 요산과 penicillin은 둘 다 유기산이고 같은 운반체를 놓고 경쟁해요. 그래서 요산을 밀어내려는 약이 penicillin도 붙잡아 둬요.

4. Allopurinol — 생성 억제, 통풍 치료의 표준 치료제
- 요산 생성 억제제(xanthine oxidase inhibitor) — purine의 신생합성을 감소, colchicine과 병용
- 만성 결절성 통풍에 사용 — 초기 100 mg, 매주 100 mg씩 최고 800 mg까지 증량
- → 6-mercaptopurine 동시 투여 시 6-MP 용량을 75%까지 감소시켜야 해요(cyclophosphamide 효과도 증강)
- 급성 통풍성 관절염, 위장관 장애, 말초신경염, 괴사성 혈관염, 골수억제, 간독성
- ↳ 유해작용 목록 맨 앞의 "급성 통풍성 관절염"도 꼭 확인해 두세요. 요산 강하제가 발작을 유발할 수 있다는 사실이 교안 안에 이미 적혀 있고, 소크라티브 18번이 정확히 그 자리예요.
- ↳ 6-MP 감량의 이유도 XO다. 6-MP는 XO로 분해되는 약이라(§2 azathioprine 그림의 6-thiouric acid 가지), 그 XO를 막으면 6-MP가 그대로 쌓여요.

5. Febuxostat — 최초의 비퓨린계(nonpurine) XO 억제제
- 경구 후 80% 이상 흡수, 약 1시간에 최고농도 — 40 · 80 mg (2009년 FDA 승인)
- → 대부분 비활성 대사물로 대사 → 신장기능 장애 환자도 사용 가능
- 1일 40 mg이 allopurinol 300 mg과 유사한 요산 저하 효과
- 치료 초기에 colchicine 또는 NSAID를 병용한 예방치료 시작(gout flare 방지)

재조합 urate oxidase — 요산 자체를 분해 (p.48)
- Pegloticase — 2010년 FDA 승인, 다른 약제에 잘 듣지 않는 만성 통풍. 재조합 urate oxidase + mPEG(반감기 연장 + 면역유발반응 감소), 정맥주사로 24–72시간 내 최대효과, 반감기 6.4–13.8일
- Rasburicase — 항암치료 중인 소아 혈액암 환자의 종양용해증후군(tumor lysis syndrome)에 동반된 고요산혈증
- Allopurinol · febuxostat이 "생성 억제", probenecid가 "배설 촉진"이라면, 이들은 "요산 자체를 분해"해요

언제 무엇을 쓰는가 ★N06 18번 (p.49)

• ★ 급성 발작 중에는 요산 강하제를 새로 시작하지 않아요 — 요산 농도의 급격한 변동이 발작을 악화시킬 수 있어요
• 이미 요산 강하제를 복용 중이던 환자라면 발작이 와도 중단하지 않고 유지해요
• 요산 강하제 시작 초기에는 colchicine 또는 NSAID로 예방요법을 함께 시작해요

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🧠 이해 포인트 — 모순처럼 보이는 두 규칙은 사실 한 규칙이에요. "발작 중에 시작하지 마라"와 "발작이 와도 중단하지 마라"가 반대로 들리지만, 둘 다 "요산 농도를 급격히 흔들지 마라" 한 문장에서 나와요. 시작하면 농도가 뚝 떨어지고, 중단하면 뚝 올라요.

침착돼 있던 결정이 그 변동에 반응해 움직이면서 발작이 터져요.
그래서 정답 행동은 국면을 바꾸는 것이 아니라 얹는 것이에요 — 요산 강하제는 그대로 두고 그 위에 colchicine·NSAID를 더해요(소크라티브 18번). 애초에 강하제를 시작할 때 예방요법을 함께 걸어두라는 교안 권고(p.47 febuxostat 항목)가 이 상황을 미리 막으려는 거예요.

💡 시험 포인트: 통풍은 "이 약이 무엇을 하는가" 세 갈래로만 물린다 — 생성 억제(allopurinol·febuxostat, XO) / 배설 촉진(probenecid) / 분해(pegloticase·rasburicase). Colchicine은 이 셋 어디에도 안 들어가요 — 요산 농도에 영향이 없고 염증만 꺼요. 25-37(allopurinol = XO 억제), 25-17(급성기 = colchicine), N06 13번(분해 = pegloticase·rasburicase), 19번(colchicine = 미세소관)이 전부 이 4분할의 각 칸이에요.

🎙️ 교수님: "급성 발작 중에는 요산 강하제를 새로 시작하지 않습니다." — 교안 p.49를 넘기며 그대로 짚으셨다.

🎙️ 교수님: "tubulin과 결합을 해서 microtubule 중합 과정을 억제합니다. 백혈구가 운동성이 떨어지는 거죠. 그래서 못 오게끔 만들고 (…) 요산 배설, 혈중 요산 농도에는 영향이 없고."