뼈와 무기질

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약리학2 뼈·무기질 대사와 골다공증 치료제 — 강의 정리 (강의록 기반)

교수: 박종선

강의 범위: PTH(구조·분비조절·이중성) · 비타민 D · FGF23와 burosumab · 표 42-1 세 호르몬 비교 · 칼시토닌과 이차 조절자 · 골다공증과 RANK–RANKL–OPG 축 · 골다공증 치료제 전군 · 무기질 대사장애(고·저칼슘혈증 · CKD-MBD · 파제트병) (교안 p.12–40 중 지정 묶음)

강의 흐름: 먼저 혈중 칼슘 변화에 반응하는 PTH부터 살펴볼게요. 같은 호르몬이 지속 노출이냐 간헐 투여냐에 따라 뼈를 깎기도 하고 짓기도 한다는 이중성을 먼저 짚어 두고 — 교안이 직접 "시험 단골"이라 적어 둔 자리예요 — 이어 비타민 D와 FGF23을 붙여 세 호르몬을 표 42-1 한 장에서 비교해 볼게요.

칼시토닌과 이차 조절자(당질코르티코이드·에스트로겐)로 조절자 목록을 닫은 뒤, 후반부는 골다공증으로 넘어가 RANK–RANKL–OPG 축 하나를 세우고 그 위에 bisphosphonate · denosumab · romosozumab · teriparatide · SERM을 차례로 연결해 볼게요.

마지막은 무기질 대사장애를 고칼슘혈증 → 저칼슘혈증 → CKD-MBD → 파제트병 순으로 살펴볼게요.

핵심 키워드: PTH(1-84) · pre-pro-PTH · CaSR · PTH 이중성 · RANKL/OPG 비율 · teriparatide · abaloparatide · 7-DHC · 25-hydroxylase · 1α-hydroxylase · calcitriol · VDR · TRPV6 · FGF23 · Klotho · PHEX · burosumab · 표 42-1 · 연어 calcitonin · 당질코르티코이드 · estrogen · RANK · OPG · denosumab · bisphosphonate(P–C–P) · farnesyl pyrophosphate synthase · sclerostin · Wnt · romosozumab · raloxifene · bazedoxifene · cinacalcet · etelcalcetide · PTHrP · CKD-MBD · sevelamer · 파제트병

시험 포인트: 25년 기출 3문항(p.27–28 bisphosphonate 복용법 25-41 · p.29 denosumab 기전 25-44 · p.36 저칼슘혈증 치료 25-21)과 소크라티브 N10 11문항 전부가 이 범위에서 나왔어요. 무게중심은 세 곳 — PTH의 이중성(13번), RANK–RANKL–OPG 축(14번), 골다공증 약물의 표적 구분(15·17·18번).

표기 규칙 — 일반 불릿과 표는 교안 그대로(시험 기준). ↳는 그 항목이 왜 그런지 붙인 부가 설명, > 🧠 이해 포인트는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, > 💡 시험 포인트는 교안의 ★ 표시와 기출이 나온 자리예요. 삽입된 그림은 대부분 교안 원본 도해이며, 캡션에 교안 그림 번호와 페이지를 달았어요. 파일명에 gen_이 붙은 세 장만 이 정리본에서 새로 그린 도해예요.

이 정리본이 다루지 않는 구간 — p.3–7(무기질 개관·뼈 구성·뼈 재형성: 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.8–11(세 호르몬 개관 — 내용이 p.12–20과 표 42-1에 그대로 다시 나와요), p.41–42(사례 연구). 이 구간은 이번 학습 범위에서 제외해 두세요.

1. PTH — 구조·분비조절, 그리고 시험 단골인 이중성

p.12–15 · 소크라티브 N10 13번(p.12, 14)

구조 — 왜 앞의 34개만 잘라 쓰는가

• 부갑상샘에서 분비되는 84개 아미노산 펩타이드 호르몬
• 115개 아미노산의 pre-pro-PTH로 합성 → 분비 소포체에서 단백분해효소가 N말단을 절단 → 최종 84개
• 분비된 PTH는 콩팥·간의 효소로 N말단 절편(PTH 1-34), C말단 절편, PTH(7-84) 절편으로 쪼개진다
• N말단 1-27 서열이 생물학적 활성과 수용체 결합에 중요 — 이 부위가 없는 C말단 PTH는 수용체에 결합하지 않고 오히려 PTH 작용을 방해해요
  • 그래서 임상 제제가 PTH(1-34) = teriparatide인 거예요. 활성 부위를 모두 담은 최소 조각이기 때문이지, 1-34가 1-84와 다른 작용을 해서가 아니에요. 소크라티브 13번 ⑤번 선지가 정확히 이 오해("1-34와 1-84가 정반대")를 노렸다. 방향이 반대인 쪽은 C말단 절편이에요.

분비 조절 — CaSR가 혈중 칼슘을 읽는다

• 부갑상샘 세포는 G단백연결 칼슘감지수용체(CaSR)를 많이 발현해 혈중 칼슘을 감지해요
• 혈중 칼슘 ↓ → PTH 분비 급격히 증가. 지속적 저칼슘혈증은 부갑상샘의 증식과 비대를 초래
• 혈중 칼슘 ↑ → CaSR 활성화 → 세포 내 유리 칼슘 ↑ → PTH 분비 감소
  • 이 감소는 합성을 끈 것이 아니라, 이미 만들어 저장해 둔 PTH가 칼슘-민감 단백분해효소에 분해된 결과로 봐요. 저장된 재고를 폐기하는 방식으로 반응한다고 생각하면 이해하기 쉬워요.
• ※ 이 CaSR가 그대로 cinacalcet · etelcalcetide(칼슘모방제)의 표적이에요 (p.33)
  • 칼슘모방제는 CaSR를 알로스테릭하게 켜서 "칼슘이 충분하다"고 속인다 → PTH 분비 ↓. 4장의 CKD-MBD 치료와 여기서 이미 연결돼요.
• 자주 나오는 오타 정정 — 부갑상샘 안에서 일어나는 것은 비타민 D 생성이 아니라 활성화(VDR·CYP27B1 발현) → PTH 생성 억제 · CaSR 발현 촉진

PTH의 이중성 — 교안이 직접 "시험 단골"이라 적은 자리 (p.13–14)

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🧠 이해 포인트 — 왜 같은 호르몬이 반대로 가는가. PTH 수용체(PTH1R)는 파골세포가 아니라 골모세포에 있어요. 즉 PTH는 파골세포를 직접 건드리지 못하고 반드시 골모세포를 거친다.
지속 노출이면 골모세포는 RANKL을 계속 뿜고 OPG는 줄인다. RANKL/OPG 비율이 계속 높게 유지되니 파골세포가 끊임없이 만들어지고, 골모세포 자신은 그 신호를 계속 내는 데만 소모돼요 → 흡수가 형성을 이긴다.
간헐 노출이면 첨두가 짧아 RANKL 상승이 유지되지 못하고 끝나요.

대신 cAMP → IGF-1 축이 켜져 전구세포에서 골모세포로의 분화와 생존만 남아요 → 형성이 흡수를 이긴다.
그래서 teriparatide는 "하루 1회 20 μg"이라는 간헐·저용량 조건을 지켜야만 골형성 촉진제로 작동해요. 용량이 아니라 패턴이 약의 정체를 정해요.

• 표현의 범위를 확인해 볼게요 — "소량의 PTH는 뼈 흡수를 자극하지 않고 뼈 형성만 증가시킨다"는 서술은 과장이에요. 정확히는 투여 양상에 따라 우세한 방향이 달라지는 것이고, 파골세포에서의 PTH 수용체 발현은 확인되지 않고 있어요
  • 소크라티브 13번 ③번 선지("파골세포의 PTH 수용체만 선택적으로 차단")가 여기서 걸린다. 차단약이 아니라 작용약이고, 애초에 파골세포에 PTH 수용체가 없어요.

PTH의 주요 생리 기능 (p.14)

• 콩팥에서 칼슘 재흡수 촉진 / 인산염 재흡수 억제
• 뼈에서 칼슘 유리 조절 → 세포외액 농도 유지
• → 혈중 칼슘 ↑, 무기인산염 ↓
• 1α-hydroxylase 발현 유도 → 25(OH)D → 1,25(OH)₂D 전환 촉진 → 소장 흡수에 간접 관여
  • 이 네 줄을 이해하면 2장 표 42-1의 PTH 열 전체가 연결돼요. 장관 흡수를 PTH가 간접으로 올리는 이유도 여기 있어요 — PTH 자신이 장을 건드리는 게 아니라 비타민 D를 켜서 시킨다.
  • 그리고 이 네 줄이 5장 저칼슘혈증 + 고인산혈증(25-21)의 설명이기도 해요. PTH가 없으면 칼슘 재흡수가 떨어지고 인산염 배설이 막히니 두 방향이 동시에 뒤집혀요.

부갑상샘호르몬 제제 (p.15)

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• 이우주 9판 이후 바뀐 것 (참고용 · 출제 제외) — ① NATPARA는 제조 공정 문제로 2019년 리콜·생산 종료, ② FDA는 2020년 11월 teriparatide의 골육종 boxed warning과 2년 사용제한을 삭제했어요
• 부작용 — 오심 · 두통 · 하지경련 · 고칼슘혈증 · 혈중 요산 증가
  • 부작용에 고칼슘혈증이 있는 이유도 호르몬의 작용으로 설명할 수 있어요. PTH를 넣는 약이니 PTH가 하는 일(칼슘 ↑)이 그대로 나와요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 13번의 정답 문장은 "고농도 지속 = RANKL ↑ → 골흡수 / 저용량 간헐 = cAMP·IGF-1 → 골형성" 한 줄이에요. 오답 다섯 중 셋이 "수용체가 다르다 / 차단한다 / 1-34와 1-84가 반대다"로 수용체 쪽을 건드리는데, 수용체는 하나도 안 달라요. 다른 것은 오직 노출 패턴이에요.

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2. 비타민 D와 FGF23 — 그리고 표 42-1 한 장

p.16–20 · 소크라티브 N10 16번(p.16–17) · 12번(p.14, 18, 20) · 15번 일부(p.19)

비타민 D — 다른 비타민과 다른 점

• 햇빛에 노출된 피부에서 생성되고 간·콩팥에서 활성화되는 내인성 물질이에요 → 엄밀히는 비타민이 아니라 호르몬
• 항구루병 인자(anti-rickets factor)라고도 해요
• 전구물질 둘 — 7-Dehydrocholesterol(provitamin D3, 고등동물) → 자외선 → 비타민 D3(cholecalciferol) / Ergosterol(provitamin D2, 맥아·효모·표고버섯) → 자외선 → 비타민 D2(ergocalciferol)
• → 사람에서 생물학적 활성이 동일하므로 통칭해 비타민 D라 부른다

2단계 수산화 — 장기 순서와 효소 순서가 나란히 간다 ★소크라티브 16번 (p.16)

• 간 — 25-hydroxylase → 25(OH)D (calcifediol), 비활성형
• 콩팥 — 1α-hydroxylase → 1,25(OH)₂D (calcitriol), 활성형
• 콩팥 — 24-hydroxylase → 24,25(OH)₂D3 (불활성화 경로)

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• 1α-hydroxylase의 스위치 (p.17)
  • 촉진 — 저칼슘혈증, 저인산혈증, PTH 증가, FGF23 감소
  • 억제 — 고칼슘혈증, 고인산혈증 (24,25(OH)₂D3 쪽으로 대사를 돌려요)
  • 목록을 하나씩 외우기보다 조절 원리를 먼저 보세요. "몸에 칼슘·인이 부족하면 켜고, 넘치면 끈다" 한 문장이에요. PTH는 부족 신호의 대표이므로 켜는 쪽, FGF23은 인이 넘칠 때 나오는 호르몬이므로 끄는 쪽이에요.

작용기전과 기관별 작용 (p.17)

• 1,25(OH)₂D3는 세포질의 비타민 D 수용체(VDR)와 결합 → 핵으로 이동 → 유전자 전사 조절
  • 핵수용체를 쓰는 스테로이드형 호르몬이라 효과가 느리게 나타나고 오래 가요. 급성 저칼슘혈증에 IV 칼슘을 먼저 쓰고 비타민 D는 만성 관리에 쓰는 이유예요.
• 소장 — TRPV6 · calbindin-D9k 발현 ↑ → 칼슘 흡수 촉진. 인산염 흡수 증가는 이차적 결과
• 뼈 — 골모세포에서 RANKL ↑ · OPG ↓ → 파골세포 분화 촉진 → 칼슘·인 유리 ↑
  • → 동시에 뼈형성 신호도 올려요 — RUNX2 · osteocalcin · osteopontin 발현 ↑
  • 뼈에서 비타민 D가 하는 일이 "뼈를 녹이는 것"으로 보이는 게 이상하지만, 이 호르몬의 목표는 뼈가 아니라 혈중 칼슘이에요. 장에서 못 채우면 뼈에서 꺼내서라도 채워 볼게요. PTH와 RANKL을 올리는 방향이 같은 것도 그래서다.
• 고용량의 1,25(OH)₂D3는 오히려 뼈 무기질화를 감소시킨다 — 용량·기간에 따라 다양하게 나타난다
• 부갑상샘 — PTH 합성·분비 억제 (음성되먹임)
• 콩팥 원위세뇨관 — TRPV6 · calbindin-D9k/28k 발현 ↑ → 칼슘·인산염 재흡수 ↑
• 유도체의 용도 — Calcipotriene(calcipotriol) 국소 도포, 건선 등 과증식성 피부질환 / Doxercalciferol · Paricalcitol 만성 콩팥질환에 동반된 이차성 부갑상샘기능항진증

FGF23 — 인산염을 낮추는 유일한 호르몬 (p.18)

• 251개 아미노산 단일 펩타이드. 주로 뼈의 골세포·골모세포에서 생성되어 혈액을 타고 전신 순환해요
• 처음에는 중간엽종양(mesenchymal tumor)에서 발견되었어요
• 분비 조절 — 촉진: 식이 인산염 섭취 증가, 1,25(OH)₂D3 증가 / 억제: 식이 인산염 제한, DMP1
• 수용체 — FGFR + Klotho 공동수용체에 결합 → 콩팥 세뇨관에서 작용
  • → 나트륨-인 공동수송체 발현 억제 → 인산염 배출 ↑
  • → 1α-hydroxylase 합성 억제 → 활성형 비타민 D 생성 ↓
  • 여기서는 인산염을 두 경로로 낮춘다는 점이 핵심이에요. 직접 버리게 하고, 인을 흡수시킬 호르몬(비타민 D)까지 꺼 버린다. 소크라티브 12번이 노린 지점이 정확히 이거예요.
• 결과 — 혈중 인산염 ↓, 뼈형성 억제. 인산염 항상성의 음성되먹임 축으로 이해돼요

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• 표를 관통하는 축은 "FGF23이 많으냐 적으냐" 하나예요. 많으면 인이 빠져나가 저인산혈증 → 구루병·골연화증, 적으면 인이 쌓여 고인산혈증 → 종양성 석회증. 병명과 함께 변화의 방향을 연결해 보세요.

Burosumab — FGF23을 표적으로 한 최초의 약 (p.19)

• FGF23에 대한 인간 단일클론항체 → FGF23 작용을 중화 → 콩팥 인산염 재흡수 ↑ · 활성형 비타민 D 생성 ↑
• 적응증 — XLH(X염색체 유전성 저인산혈증성 구루병·골연화증), 소아 및 성인 FDA 승인
• 왜 중요한가 — 기존 XLH 치료는 경구 인산염 + 활성형 비타민 D 보충으로 결핍을 메울 뿐 원인(FGF23 과잉)을 건드리지 못했어요 → burosumab은 병태생리의 상류를 직접 차단하는 첫 약물이에요
• 임상 관찰 — FGF23이 증가한 환자에서 이차성 부갑상샘기능항진증이 와요 / 혈액투석 환자에서 FGF23과 PTH 농도가 양의 상관관계 / 부갑상샘에도 FGFR·Klotho가 발현되어 있어 부갑상샘도 FGF23의 표적기관으로 봐요
• ※ 뼈조직에 대한 FGF23의 직접 작용은 논란이 많아요 — 뼈에서는 Klotho 발현이 현저히 낮아 직접 작용은 미약할 것으로 봐요
  • Klotho가 없으면 FGFR이 있어도 FGF23이 못 들어요. 그래서 "FGF23이 어디에 작용하는가"의 답은 FGFR이 아니라 Klotho가 있는 곳이에요 — 콩팥, 그리고 부갑상샘.

표 42-1 — 세 호르몬 한 장 ★소크라티브 12번 (p.20)

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🧠 이해 포인트 — 왜 하필 인산염이 판별 칸인가. 세 호르몬은 전부 "칼슘을 지켜라"라는 같은 명령을 받고 움직인다. 그러니 칼슘 열은 다 같은 방향일 수밖에 없어요. 갈리는 곳은 그 목표를 이루는 방식이에요.
PTH는 뼈를 녹여 칼슘을 꺼내는데, 뼈에서 칼슘만 나올 수는 없고 인이 딸려 나와요. 그 인을 그대로 두면 칼슘과 결합해 침착해 버리므로 콩팥에서 인만 버린다 → Ca ↑ P ↓.
비타민 D는 장에서 흡수를 늘리는 방식이라 칼슘도 인도 같이 들어와요 → Ca ↑ P ↑.
FGF23은 애초에 칼슘 담당이 아니라 인 담당이에요.

인이 넘칠 때 뼈가 내보내는 경보로, 인을 버리게 하고 인을 흡수시킬 비타민 D까지 꺼요 → P ↓↓.
그래서 "PTH가 인을 올린다"고 적는 순간 부갑상샘기능항진증에서 왜 저인산혈증이 오는지 설명할 수 없게 돼요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 16번은 "간이 25, 콩팥이 1α" 순서 하나. 가장 잘 걸리는 오답은 장기는 맞고 효소만 맞바꾼 거예요. 12번은 인산염 줄 하나. 그리고 15번 오답 ⑤가 "FGF23 — 인산염 재흡수 증가"인데, FGF23을 겨눈 약은 burosumab이고 FGF23 자체는 재흡수를 줄이는 호르몬이라 방향까지 틀린 선지다.

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3. 칼시토닌과 이차 조절자 — 지위가 뒤바뀐 약들

p.21–22 · 소크라티브 N10 20번(p.21) · 18번 일부(p.21) · 11번 일부(p.21)

칼시토닌 — 지위가 뒤바뀐 약 ★소크라티브 20번 (p.21)

• 갑상샘 소포곁세포(parafollicular "C" cell)에서 분비되는 32개 아미노산 펩타이드
• 1번과 7번 아미노산 사이의 이황결합이 생물학적 활성에 필수
• PTH와 반대로, 혈중 칼슘이 높으면 분비가 증가하고 낮으면 감소해요
• 사람 calcitonin 반감기 10분. 연어 calcitonin은 반감기가 길고 효력이 커 임상에서 흔히 쓰여요
  • 소크라티브 20번 ④번이 이 둘을 맞바꿔 놓은 선지다. 사람 것이 약하고 연어 것이 강해요 — 종이 멀수록 수용체 결합이 강하고 분해가 느려서 그렇다.
• 작용 — 파골세포의 칼시토닌 수용체(CTR)에 직접 작용 → 파골세포 활성·뼈흡수 억제 / 콩팥에서 칼슘·인산염 재흡수 억제 → 혈청 칼슘·인산염 저하
  • 골다공증 약 중 파골세포에 직접 붙는 유일한 축이에요. Bisphosphonate는 세포 안으로 들어가 죽이고, denosumab은 분화 자체를 막는데, 칼시토닌만 표면 수용체를 켜서 활성을 꺼요. 소크라티브 18번 ②번 선지가 이 차이를 물었어요.
• 골모세포에서는 칼시토닌 수용체 발현이 미약해요
• 기타 — 위에서 gastrin·위산 분비 억제, 장에서 나트륨·칼륨·염화물·수분 분비 증가

• 이 약이 쓰이던 자리에서 물러난 이유는 효과 부족이 아니라 안전성 때문에 적응증 하나가 제외된 약이에요. 그래서 "골다공증엔 금지, 파제트병엔 여전히 사용"이라는 어긋난 조합이 생겼다. 소크라티브 20번 ⑤번이 이 둘을 정확히 뒤집어 놓았어요.
• ※ 구판 슬라이드의 "비타민 D와 칼슘의 병용투여가 반드시 필요하다"는 불소 항목의 서술이 잘못 붙은 것이에요 (p.33 참조)

당질코르티코이드 — 항뼈흡수제이자 골다공증의 원인 (p.22)

• 비타민 D에 의해 촉진된 장관 내 칼슘 이동 억제
• 콩팥에서 칼슘 배설 촉진
• 뼈에서 아교질(collagen) 합성 억제
• 골모세포·골세포의 자멸사 증가
• PTH에 의한 뼈흡수를 증가시킨다
• → 장기 복용 시 성인에서 골다공증, 소아에서 골격 발달 장애
• 치료적으로 쓰이는 자리 — 림프종·사르코이드증 등 육아종병에서는 병변에서 1,25(OH)₂D가 과잉 생성돼요 → 육아종병 동반 고칼슘혈증, 비타민 D 중독 치료에 유용
• ※ 급성 고칼슘혈증에는 효과가 없고 만성에 효과가 있어요

🧠 이해 포인트 — 한 약이 원인이면서 치료인 이상한 자리. 당질코르티코이드의 다섯 줄은 전부 "칼슘을 몸 밖으로 내보내고 뼈를 못 만들게 한다" 한 방향이에요. 그러니 혈중 칼슘을 낮추는 데는 쓸모가 있고(고칼슘혈증 치료), 오래 쓰면 뼈가 무너진다(스테로이드 유발 골다공증).

같은 성질의 앞면과 뒷면이에요.
급성에 안 듣고 만성에만 듣는 이유도 같은 논리예요 — 유전자 전사를 바꿔서 작동하는 약이라 효과가 나오는 데 며칠이 걸린다. 응급 고칼슘혈증에 생리식염수와 bisphosphonate를 먼저 쓰는 이유가 여기 있다(5장).

에스트로겐 — 기전은 확실하다 (p.22)

• 골모세포에서 OPG 발현 ↑ → 파골세포 분화 억제
• 골모세포에서 RANKL · IL-6 발현 억제
• 골모세포에서 FasL 발현 증가 → 파골세포 자멸사 촉진
• 골모세포·골세포의 자멸사는 억제
• → 뼈조직에서 칼슘 유리를 억제해 뼈를 유지해요
• 파골세포에서 ER을 특이적으로 제거하면 세포 생존기간이 늘고 활성이 증가해 골소실이 와요
• 임상적 함의 — 폐경·난소 절제 → 에스트로겐 결핍 → 급격한 골소실, 보충하면 개선 / 남성에서도 ER 결핍이나 aromatase 결핍은 골조직 유지에 부정적
  • 남성에서도 뼈를 지키는 것은 결국 에스트로겐이에요. Androgen을 estrogen으로 바꾸는 aromatase가 없으면 남성도 골소실이 와요 — 뼈에서 성호르몬의 주역이 누구인지 보여주는 자연 실험이에요.

💡 시험 포인트: 에스트로겐의 네 줄은 RANKL/OPG 비율을 양쪽에서 유리하게 바꾼다는 한 문장으로 압축된다(OPG는 올리고 RANKL은 내려요). 이것이 4장 SERM의 작용 근거이자, 폐경이 골다공증의 대표 원인인 이유예요. 반면 기전이 이렇게 확실한데도 estrogen은 골다공증 1차 약이 아니에요 — 소크라티브 11번이 노린 지점이에요.

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4. 골다공증 — RANK–RANKL–OPG 축 위에 약을 꽂는다

p.24–33 · 소크라티브 N10 14번(p.26, 30–31) · 18번(p.21, 27) · 17번(p.27, 29, 33) · 15번(p.19, 30, 33) · 10번(p.32) · 11번(p.21, 24, 31–33) · 25-41(p.27–28) · 25-44(p.29)

골다공증 — 정의와 두 갈래 치료 (p.24)

• 뼈의 미세 다공성 구조 증가와 무기질 함량 감소를 나타내는 전신 질환 → 약한 충격에도 쉽게 부러진다
• 파골세포 활성이 골모세포 활성에 비해 상대적으로 증가하는 항상성 불균형으로 와요
• 척추뼈·대퇴골에 골절 위험 증가 — 해면골이 많은 부위이기 때문이에요
  • 해면골은 표면적이 넓어 재형성이 빨라요. 흡수가 형성보다 우세한 상황에서 가장 빨리, 가장 많이 깎이는 곳이 그래서 척추와 대퇴골 경부다.
• 유발 요인 — 폐경·노화에 따른 성호르몬 감소(남녀 모두), 칼슘·비타민 D 결핍·흡수장애, 운동 부족, 당질코르티코이드 등 약물, 흡연·과음·만성 염증질환

• [국내 지침 2024] 골절 초고위험군은 골형성촉진제로 시작한 뒤 bisphosphonate·denosumab으로 순차 전환
  • 치료 순서를 이렇게 정한 이유도 살펴볼게요. 흡수 억제제를 먼저 쓰면 골전환 자체가 눌려 있어 뒤이은 골형성촉진제의 효과가 무뎌진다. 반대 순서로 가면 형성으로 벌어 놓은 골량을 흡수 억제제가 지키는 구조가 돼요. 6절 denosumab 중단 문제와 같은 논리예요.

RANK–RANKL–OPG 축 — 모든 약이 붙는 자리 ★소크라티브 14번 (p.25–26)

• RANKL — 골모세포·골세포가 발현. 파골전구세포의 RANK와 결합해 성숙한 파골세포로 분화시킨다
• RANK — 파골전구세포 표면의 수용체
• OPG — 골모세포가 생성하는 미끼수용체(decoy). RANKL에 먼저 결합해 RANK–RANKL 결합을 막아요
• → RANKL / OPG 비율이 뼈흡수의 세기를 정해요
• 올려요 — 비타민 D · PTH · PGE₂ · IL-1, 기계적 자극 / 내려요 — 에스트로겐(OPG는 올리고 RANKL은 내려요)

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🧠 이해 포인트 — 왜 축 하나에 약이 다 꽂히는가. 뼈는 파골세포가 깎고 골모세포가 짓는 두 세포의 균형인데, 이 둘은 독립적이지 않다. 파골세포는 스스로 분화하지 못하고 골모세포가 주는 RANKL이 있어야만 만들어진다. 그러니 골모세포가 "얼마나 깎을지"까지 결정하는 셈이에요.
그래서 약을 넣을 수 있는 자리가 딱 네 군데다 — ① 골모세포를 밀거나(teriparatide·romosozumab), ② 골모세포가 내는 신호의 비율을 바꾸거나(estrogen·SERM), ③ RANKL 자체를 잡거나(denosumab), ④ 이미 만들어진 파골세포를 죽이거나(bisphosphonate).
이 네 작용점을 이해하면 처음 보는 골다공증 약도 어디에 꽂히는지 물어보면 돼요. 소크라티브 15번이 romosozumab의 표적을 물으면서 오답에 RANKL(denosumab) · cathepsin K(odanacatib) · CaSR(cinacalcet) · FGF23(burosumab)을 늘어놓은 것도, 결국 "표적과 약을 짝지을 수 있느냐"를 본 거예요.

Bisphosphonate ① 구조와 기전 ★소크라티브 18번 (p.27)

• 세포 내 ATP 대사산물인 pyrophosphate는 P–O–P 구조로, 뼈 표면에 결합해 석회화를 억제해요
• → 골모세포 전구세포의 알칼리성 인산가수분해효소가 pyrophosphate를 분해해야 석회화가 일어난다
• Bisphosphonate는 그 산소를 탄소로 치환한 P–C–P 구조 — 효소로 분해되지 않아요
• → 뼈에 잘 도달하고 무기질과 결합하되, pyrophosphate와 달리 석회화는 억제하지 않으면서 골흡수만 억제해요

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• 작용기전 두 갈래
  • ① 수산화인회석과 결합 → 파골세포에 의한 용해를 억제 → 모든 세대 공통
  • ② 파골세포 내로 유입 → mevalonate 경로(farnesyl pyrophosphate synthase) 차단 → 세포자멸사 유도 → 질소를 함유한 아미노 bisphosphonate만의 특성
• ※ 약물 반감기 1~10년으로 뼈의 반감기와 유사해요

🧠 이해 포인트 — 왜 파골세포만 죽는가. Bisphosphonate는 온몸을 도는 게 아니라 뼈 표면 수산화인회석에 달라붙어 거기 앉아 있는다. 그 표면을 산으로 녹여 먹는 세포는 파골세포뿐이므로, 약을 통째로 삼키는 세포도 파골세포뿐이에요. 세포 안으로 들어간 아미노 bisphosphonate는 farnesyl pyrophosphate synthase를 막아 세포막 단백질의 prenylation(지질 닻 달기)을 못 하게 하고, 골격을 유지하지 못한 파골세포는 자멸해요.


이 구조에서 두 가지가 자동으로 따라와요. ① 뼈에 남아요 → 끊어도 효과가 한동안 지속되고 약물 휴지기(drug holiday)를 검토할 수 있어요. ② 그런데 너무 오래 눌러 두면 미세손상 수리가 멈춰 비정형 대퇴골절 · 턱뼈 괴사가 생겨요. 이 두 줄이 denosumab과의 모든 차이를 만들어요.

Bisphosphonate ② 적응증·복용법·부작용 ★25-41 (p.27–28)

• 적응증 — 노인성 골다공증, 스테로이드 유발 이차성 골다공증 / 파제트병 / 종양(유방암·전립샘암) 관련 골 용해, 악성종양에 의한 고칼슘혈증

• 경구 복용법 — 반드시 지도할 것 (장에서 거의 흡수되지 않아 생체이용률이 매우 낮아요)
  1. 공복 상태의 아침에 충분한 물과 함께 복용
  2. 이후 30분 정도는 다른 음식·약물을 복용하지 않아요
  3. 식도염·궤양 예방을 위해 복용 후 곧바로 눕지 않아요
  4. 콩팥으로 배설되므로 콩팥기능 저하 시 용량 조절·사용 제한
• 부작용 — 경구: 속쓰림·식도염·복통·설사 / 정맥 pamidronate: 피부홍조·독감유사증상·근육관절통 / 턱뼈 괴사(고용량 zoledronate 정주에서 잘 나타남) / 비정형 대퇴골절 / zoledronate는 콩팥장애 환자에서 저칼슘혈증 유발
• ※ 경구 5년·정맥 3년 이상 사용 환자에서는 약물 휴지기(drug holiday) 검토

💡 시험 포인트: 25-41 (p.27–28) — 67세 여성이 alendronate 복용 후 심한 식도통. 정답은 "공복에 복용 후 30분간 앉거나 서 있는다". 오답 넷은 전부 지침의 반대다 — 식후 복용(흡수 저하) · 복용 후 눕기(식도 정체) · 우유와 복용(칼슘이 흡수를 막아요) · 물 제한(정체 악화).
↳ 복용법에 이유를 연결하면 훨씬 기억하기 쉬워요. 용법이 두 문제를 동시에 푼다. ① 흡수 문제

— 생체이용률이 극도로 낮아 음식·칼슘이 있으면 거의 흡수되지 않아요 → 공복 + 충분한 물 + 30분 금식. ② 국소 자극 문제 — 약이 식도 점막을 직접 자극해요 → 누우면 식도에 정체되어 미란성 식도염이 와요 → 30분간 눕지 않아요. 지문의 "심한 식도통"이 곧 교안이 적은 부작용 속쓰림, 식도염의 전형이에요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 18번은 문두가 "아미노 bisphosphonate만이 갖는"이에요. 이 한 마디 때문에 공통 기전인 ① 수산화인회석 결합이 오답이 돼요. 정답은 ② mevalonate 경로(farnesyl pyrophosphate synthase) 차단 → 파골세포 자멸사.

나머지 오답은 전부 다른 약의 기전이에요 — 칼시토닌 수용체(칼시토닌) · RANKL 중화(denosumab) · cathepsin K(odanacatib).

Denosumab — 그리고 중단의 함정 ★25-44 (p.29)

• RANKL에 높은 친화성을 보이는 인간 단일클론항체
• → OPG와 유사하게 RANKL–RANK 결합을 감소시켜 파골세포 분화와 골흡수를 억제해요
• 3상(FREEDOM)에서 6개월마다 60 mg 피하 3년 투여 → 골밀도 증가, 골절 위험 감소
• 제제 — PROLIA 60 mg: 6개월 간격 피하주사(폐경 후 골다공증) / XGEVA 120 mg: 4주 간격(거대세포종, 다발성골수종·고형암 뼈전이)
• 부작용 — 습진, 장내 가스팽창, 연조직염, 비전형적 대퇴골절, 턱뼈 괴사, 저칼슘혈증

중단하면 벌어지는 일 — 교안이 "임상 최중요"로 표시한 자리
- Bisphosphonate와 달리 denosumab은 뼈에 강하게 결합하지 않아요
- → 중단하면 1년 이내에 골밀도가 급격히 감소하고, 척추골절 위험이 오히려 올라가요
- → 중단할 경우 척추골절 예방을 위해 bisphosphonate 같은 골흡수 억제제로 반드시 이어야 해요

🧠 이해 포인트 — 한 줄의 차이가 모든 것을 만들어요. 두 약을 가르는 사실은 딱 하나, "뼈에 붙느냐"예요. 여기서 세 가지가 전부 파생돼요.
① 잔류 효과 — bisphosphonate는 뼈에 박혀 있으므로 끊어도 파골세포가 그것을 먹고 계속 죽어요. Denosumab은 항체라 혈중에서 사라지면 끝이에요.
② 반동 골절 — 3년 동안 파골세포 분화를 눌러 두면 파골전구세포가 줄지 않고 대기 상태로 쌓인다.

약이 사라지는 순간 눌려 있던 RANKL 신호가 한꺼번에 풀려 이들이 동시에 성숙해요 → 폭발적 골흡수 → 다발성 척추골절. 원래보다 나빠지는 이유가 이거예요.
③ 신기능 — 콩팥으로 나가지 않으니 신부전 환자에게 쓸 수 있어요. Bisphosphonate가 못 하는 자리예요.
그래서 교안이 "시작할 때 중단 계획까지 함께 세워야 하는 약"이라고 적었어요.

장점("뼈에 남지 않는다")이 그대로 약점이 돼요.

💡 시험 포인트: 25-44 (p.29) — denosumab의 작용 기전은 ① RANKL 억제. 오답 넷이 전부 다른 약의 자리예요 — osteoblast 자극(romosozumab·teriparatide) · calcitonin 분비 촉진(무관, 칼시토닌은 C세포에서 나와요) · PTH 수용체 자극(teriparatide·abaloparatide) · estrogen 수용체 활성화(estrogen·raloxifene). "OPG를 흉내 낸 약" 한마디로 기억해 두면 도움이 돼요.
소크라티브 17번은 같은 약의 중단을 물어요.

정답은 "1년 이내 급격한 골밀도 감소·척추골절 위험 증가 → bisphosphonate로 이어야 한다". ①번이 bisphosphonate의 성질(뼈에 강하게 결합)을 denosumab에 붙여 놓은 대표 함정이고, ⑤번은 부작용 방향을 뒤집었어요 — denosumab의 부작용은 고칼슘혈증이 아니라 저칼슘혈증이에요.

골형성 촉진 — Romosozumab과 Wnt 축 ★소크라티브 15번 (p.30)

• Sclerostin — 기질 속에 갇힌 성숙한 골세포(osteocyte)가 분비하는 단백질
• → Wnt 신호를 차단해 골모세포 활성을 억제해요 — 과도한 골모세포 작용의 되먹임
• 기계적 자극과 PTH는 골세포에서 sclerostin 분비를 억제해요
  • 운동이 뼈를 튼튼하게 하는 분자적 이유가 여기 있어요. 뼈에 힘이 실리면 골세포가 브레이크(sclerostin)를 놓아 Wnt가 켜지고 골모세포가 일해요. 반대로 누워만 있으면 sclerostin이 계속 나와 뼈가 빠진다.
• Romosozumab — sclerostin에 대한 단일클론항체 → Wnt 신호 회복
  • 뼈형성 촉진 + 뼈흡수 억제의 이중작용 — 다른 어떤 골다공증 약도 갖지 못한 조합
  • 2019년 FDA 승인(EVENITY). 월 1회 피하주사 12개월
  • [경고] 심근경색·뇌졸중·심혈관 사망 위험 — 최근 1년 내 심근경색·뇌졸중 병력이 있으면 사용하지 않아요

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개발이 멈춘 약들 — 왜 배우는가 (p.31)

• Odanacatib (Cathepsin K 억제제) — Cathepsin K는 파골세포가 분비해 뼈 콜라겐을 분해하는 cysteine protease다. 이것만 막으면 흡수는 억제하면서 골모세포는 건드리지 않아요 — coupling 문제를 피하려는 설계였어요. 3상에서 뇌졸중 위험 증가가 확인되어 2016년 개발 중단
• Strontium ranelate — 뼈형성 촉진 + 흡수 억제의 이중작용으로 유럽에서 사용. 심근경색·혈전색전 위험으로 EMA가 2014년 제한, 2017년 판매 중단
• → 골다공증 약은 효과보다 안전성에서 무너진다. 골절 감소라는 이익이 심혈관 위험을 상쇄하지 못한 사례들이에요
  • 이 한 줄이 romosozumab의 심혈관 경고, 칼시토닌의 발암 잠재성, estrogen의 퇴장과 같은 계보다. "이 약은 왜 안 쓰는가"를 묻는 문항이 이 강의에서 반복해 나오는 이유예요.

에스트로겐 제제와 SERM — 현재의 위치 ★소크라티브 10번 (p.32)

• 에스트로겐 — 골모세포에서 RANKL·IL-6 발현 억제 / 파골세포 자멸사 ↑ / 골모세포·골세포 자멸사 ↓ → 폐경 후 골다공증 여성에서 뼈 증상 개선
  • 그러나 질출혈, 유방압통, 자궁내막암, 혈전·색전, 관상동맥질환 같은 심각한 부작용
  • → 뼈에 대한 효과보다 부작용 위험이 더 중요하게 평가되어 골다공증 치료 사용은 점차 제한되고 있어요
  • → 골다공증의 1차 선택약은 bisphosphonate이며 estrogen이 아니에요
  • 자궁내막암 위험을 줄이려면 progesterone과 함께 투여해요

🧠 이해 포인트 — SERM은 "한 약이 조직마다 다른 얼굴을 갖는다"가 전부예요. 그러니 시험은 늘 세 칸(뼈 · 유방 · 자궁)의 방향을 맞게 적었는지만 봐요. Raloxifene은 세 칸이 전부 유리하게 정렬된 드문 약이에요 — 뼈 작용제 · 유방 길항제 · 자궁내막 무작용.


대비 대상은 tamoxifen이다. 유방에서는 똑같이 길항제지만 자궁내막에는 작용을 나타내므로 자궁내막암 위험이 따라붙어요. 그래서 "폐경 후 골다공증 + 유방암 가족력" 환자에게 raloxifene을 고르는 근거가 성립해요.
다만 세 칸이 좋다고 무결점은 아니에요 — 정맥혈전·폐색전 위험은 올려요. 혈전 병력 환자에게는 피해야 해요.

칼슘모방제 · 불소 · 기타 비호르몬성 제제 (p.33)

• 칼슘모방제 — Cinacalcet: 알로스테릭 조절로 CaSR 활성 증가 → 부갑상샘에서 PTH 분비 억제 → 혈중 칼슘·인산염을 정상 농도로 유지하면서 PTH 수치 개선
  • 적응증 — 만성 콩팥질환에 의한 이차성 부갑상샘기능항진증, 부갑상샘 종양에 의한 고칼슘혈증
  • 부작용 — PTH 감소에 따른 저칼슘혈증, 구역·구토·설사, 현기증, 식욕부진, 근육통
  • Etelcalcetide (PARSABIV) — 정맥주사형. 혈액투석 환자의 이차성 부갑상샘기능항진증에 주 3회 투석 후 5 mg 정주
  • CaSR은 광범위하게 분포하나 부갑상샘에서 농도가 가장 높아요
  • 이것이 부작용이 적은 이유예요. 수용체가 온몸에 있어도 가장 많은 곳에서 효과가 먼저 나므로 부갑상샘 선택성이 저절로 생겨요.
• 불소 — 뼈·치아에 축적되어 수산화인회석 결정을 안정화 → 치아우식 저항성 ↑. 적정량에서 골모세포 증식·분화를 증강해 뼈형성 촉진. 동물에서 30 mg 이하는 정상 뼈, 80 mg 이상은 무기질화 장애로 골연화. 불소 투여 시 칼슘과 비타민 D를 함께 투여해야 무기질화 결함을 보완할 수 있어요
  • 골밀도는 올리지만 골절 감소가 입증되지 않아 승인되지 않았어요. "골밀도 = 골절 예방"이 항상 성립하지는 않음을 보여주는 대표 사례다.
• Thiazide 이뇨제 — 원위세뇨관 나트륨 재흡수 억제 → 칼슘-나트륨 교환 증가 → 콩팥 칼슘 배설 감소 → 특발성 고칼슘뇨 환자에서 결석 형성 억제
  • 칼슘을 몸에 붙잡아 두는 약이라, 5장 고칼슘혈증에서는 악화 요인으로 다시 등장해요.
• Plicamycin(mithramycin) — DNA에 결합해 RNA 합성을 억제, 파골세포 기능 교란. 혈소판 감소·출혈·간신 손상으로 현재 임상에서 사실상 쓰이지 않아요

약물 선택 — 지금 어디에 서 있는가 ★소크라티브 11번 (p.21·24·31–33)

💡 시험 포인트: 소크라티브 11번은 58세 폐경 여성(자궁 보존), 대퇴골 경부 T-score −2.8에서 무엇으로 시작하느냐를 물어요. 정답은 bisphosphonate + 칼슘·비타민 D 병용. 나머지 넷은 전부 한때 쓰였다가 자리에서 내려온 약이라는 공통점이 있어요.

이 문항 하나가 4장 전체의 요약이에요.
↳ 문두의 "자궁 보존"도 함정 장치다. Estrogen 단독요법은 그 조건에서 자궁내막암 위험을 키운다(그래서 progesterone이나 bazedoxifene을 붙인다). 다만 그 이전에 estrogen은 이미 1차에서 물러난 약이에요.

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5. 무기질 대사장애 — 고·저칼슘혈증, CKD-MBD, 파제트병

p.35–40 · 소크라티브 N10 19번(p.35–36) · 25-21(p.36)

고칼슘혈증 ★소크라티브 19번 (p.35)

• 정상 혈중 칼슘 8.5~10.5 mg/dL → 10.5 이상이면 고칼슘혈증
• 증상 — 전신쇠약감, 피로, 우울증, 의식장애, 고혈압, 부정맥. 중추신경계 기능을 억제해 혼수·사망에 이를 수 있어요
• 주된 원인 두 가지
  • ① 원발성 부갑상샘기능항진증 — PTH 분비가 과도하게 증가
  • ② 악성종양 — 폐암·유방암·골수종·백혈병. 종양이 PTH와 유사한 서열의 PTHrP를 분비해 PTHR과 결합
• 그 밖에 — 만성신부전, 파제트병, 갑상샘기능항진증, 비타민 D 과다증, 부신기능저하증, 우유알칼리증후군
• ※ 티아지드 이뇨제는 소변 칼슘 배설을 줄여 고칼슘혈증을 악화시키는 흔한 기여요인이지만 주된 원인은 아니에요
  • 소크라티브 19번 ①번이 정확히 이 구분을 노렸다. 기여요인과 주된 원인을 뒤바꾼 가장 정교한 함정이에요.

• 치료 순서에도 논리가 있어요. 생리식염수는 즉시 듣고(이미 여과된 칼슘을 씻어낸다), bisphosphonate는 하루 이틀 걸리며(파골세포를 죽여야 해요), 당질코르티코이드는 며칠 걸린다(전사를 바꿔야 해요). 급할수록 위쪽을 써요.
• ※ 질산갈륨·plicamycin은 독성 때문에 현재 거의 쓰이지 않아요

저칼슘혈증 ★25-21 (p.36)

• 혈중 칼슘 8.5 mg/dL 이하
• 증상 — 감각이상(paresthesia), 신경근 흥분성 증가, 후두연축(laryngospasm), 근육경련 및 강직(tetany), 불안, 우울증, 망상
  • 고칼슘혈증이 신경을 억제해 혼수로 가는 것과 정확히 반대다. 칼슘은 신경세포막을 안정화하므로, 부족하면 막이 흥분하기 쉬워져 경련·강직이 와요.
• 주된 원인 — 부갑상샘기능저하증(주요 원인) / 비타민 D 결핍, 흡수장애·섭취부족 / 만성신부전 / 신생아·유아에서 인이 많은 우유를 자주 먹여 칼슘 흡수가 부적절한 경우
• 치료
  • 급성 경련은 즉시 — 10% CaCl₂ 또는 10% Ca-gluconate 정맥주사. 천천히 주입해야 심장 부정맥이 생기지 않아요
  • 무증상 — Ca-gluconate 같은 경구 칼슘제제
  • 부갑상샘기능저하증·만성신부전·비타민 D 대사 이상에 의한 만성 저칼슘혈증 — 칼슘제제 + 비타민 D 제제 복합 투여
  • 신속한 치료가 필요할 때는 calcitriol(24~48시간 내 상승)
• 칼슘제제 — 흡수는 구연산칼슘이 우수하나, 칼슘 함량이 높고 값이 싸며 제산 효과가 있는 탄산칼슘이 많이 쓰여요 / 정맥에는 자극이 적은 글루콘산칼슘 선호 / 근육주사는 농양을 형성할 수 있어 권장되지 않아요
• ※ 19~50세 성인 칼슘 권장섭취량 하루 1,000 mg. 장기 과량 복용 시 고칼슘혈증 유발

💡 시험 포인트: 25-21 (p.36) — 32세 남성, 부갑상샘기능저하증, 혈중 칼슘 낮고 인이 높아요. 정답은 ⑤ calcitriol(선지의 Calctirol은 복기 오타).
↳ 왜 저칼슘 + 고인산인가부터 짚어 보세요. PTH는 콩팥에서 칼슘 재흡수 촉진 / 인산염 배설 촉진이다(1장 p.14). PTH가 없으면 이 두 방향이 동시에 뒤집혀요 → 칼슘 ↓ + 인산염 ↑.

동시에 1α-hydroxylase 유도가 사라져 활성형 비타민 D가 안 만들어지니 장 흡수까지 떨어져요.
↳ 그래서 넣어야 할 것은 콩팥 활성화 단계를 건너뛴 calcitriol이에요. 2장의 활성화 도해에서 마지막 한 걸음만 못 밟는 상태이므로, 그 완성품을 그대로 넣는다.
↳ 오답 넷은 전부 혈중 칼슘을 더 낮추는 약이에요 — denosumab(부작용에 저칼슘혈증) · alendronate(뼈흡수 억제) · calcitonin(혈청 Ca·P 저하) · prednisolone(장 흡수 ↓·콩팥 배설 ↑). 방향만 봐도 넷이 한꺼번에 걸러져요.

💡 시험 포인트: 소크라티브 19번 — 고칼슘혈증의 가장 흔한 두 원인은 원발성 부갑상샘기능항진증 + 악성종양(PTHrP). 오답 절반이 아예 저칼슘혈증 쪽 원인이라 방향부터 다르다(비타민 D 결핍, 부갑상샘기능저하증, 흡수장애). 그리고 "갑상샘기능저하증"이 아니라 "갑상샘기능항진증"이 고칼슘혈증 목록에 있어요.

인산염 대사장애 (p.37)

• 고인산혈증은 스스로 악화되는 고리를 갖는다. 인산염이 오르면 혈중 칼슘이 떨어지고, 그것이 PTH 분비를 자극하고, PTH가 뼈에서 칼슘과 함께 인을 더 꺼내 와요. 그래서 CKD에서 인 관리가 그렇게 중요해요.

만성콩팥질환–무기질골질환 (CKD-MBD) (p.39)

• 병태생리의 고리
  • 콩팥기능장애 → 활성형 비타민 D 생산 감소 → 소장 칼슘 흡수 저하 → 저칼슘혈증
  • 혈중 칼슘 감소 → 부갑상샘 PTH 합성·분비 자극 → 이차성 부갑상샘기능항진증
  • 활성형 비타민 D 감소 → 부갑상샘의 CaSR 발현 감소 → 고칼슘혈증에서도 PTH 분비가 지속돼요
  • 인산염 배설 감소 → 고인산혈증 → 칼슘 인산염 침착 → FGF23 분비 증가 → 활성 비타민 D 생성 억제 → 혈중 칼슘 저하
  • → 그래서 만성 콩팥질환에서 골연화증이 초래되기도 해요

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🧠 이해 포인트 — 왜 칼슘모방제가 따로 필요한가. 이차성 부갑상샘기능항진증을 잡는 가장 단순한 방법은 칼슘과 활성형 비타민 D를 넣어 부갑상샘에 "충분하다"고 알리는 거예요. 그런데 CKD 환자는 이미 인을 못 버리는 상태라, 칼슘과 비타민 D를 올리면 칼슘×인 곱이 커져 혈관 석회화가 와요.

심혈관 사망으로 이어지는 그 합병증이 CKD에서 가장 무서운 거예요.
Cinacalcet은 그 딜레마를 우회해요. 칼슘을 실제로 올리지 않고 수용체만 켜서 부갑상샘을 속인다. 그래서 "칼슘·인산염을 정상 농도로 유지하면서 PTH만 낮춘다"는 표현이 나온 것이고, 부작용이 저칼슘혈증인 이유도 같아요 — PTH가 진짜로 줄기 때문이에요.

파제트병 (p.40)

• 뼈의 특정 부위에서 파골세포와 골모세포 기능이 함께 항진되어 뼈조직 변형이 오는 만성 질환
• 과도한 파괴와 부분적 재형성으로 뼈가 확대되지만 물리적 특성은 약해진다 → 크지만 약한 뼈 — 골다공증과는 반대 방향의 문제
• 호발 부위 — 골반뼈, 정강이뼈, 머리뼈, 척추뼈
• 무증상인 경우도 있으나 뼈 통증·변형·관절염·골절이 와요
• 치료 — bisphosphonate 권장 (대부분 몇 주 이내 뼈 통증 완화). Tiludronate 400 mg 1일 1회 3개월 경구, Etidronate 5~10 mg/kg. 칼시토닌도 여기에는 여전히 쓰여요
  • 골다공증에서 금지된 칼시토닌이 파제트병에서는 살아 있다는 점이 소크라티브 20번의 ⑤번 선지다. 뒤집으면 오답이 돼요.

골다공증 치료제 한눈에 정리 (p.40)

💡 시험 포인트: 이 표가 4장 전체의 정답표다. 약 이름 → 표적 → 방향 세 칸이 붙어 있으면 소크라티브 14·15·17·18번과 기출 25-44가 전부 풀려요.

Denosumab = RANKL / Romosozumab = sclerostin / Teriparatide = 간헐 PTH / Raloxifene = ER / Cinacalcet = CaSR / Burosumab = FGF23 / Odanacatib = cathepsin K. 선지에 낯선 약이 나오면 이 짝지음표에서 찾으면 돼요 — 오답은 늘 옆 약의 표적을 가져다 붙인 것이에요.