# 약리학2 시상하부–뇌하수체 호르몬 (37장) — 강의 정리 (강의록 기반)

**교수:** 박종선
**강의 범위:** HP축과 전엽 6호르몬 · 수용체 두 갈래(JAK-STAT vs GPCR) · GH 분비조절(GHRH·somatostatin·ghrelin) · GH 결핍과 somatropin·mecasermin · 말단비대증 3계열 · 프로락틴과 도파민 작동제 · 후엽 desmopressin (교안 p.5–36 중 지정 묶음)
**강의 흐름:** 시상하부가 문맥계로 전엽을 조종한다는 해부 구조에서 출발해, 전엽 6호르몬을 **"표적 내분비샘을 거치는 넷"과 "말초에 직접 가는 둘"**로 딱 한 번 가른다. 그 갈림선이 곧 수용체의 갈림선(GPCR vs JAK-STAT)이라는 것을 박아 두고 GH로 내려간다. GH는 분비조절(무엇이 올리고 무엇이 내리는가)을 먼저 깔고, 그 축이 **모자랄 때(결핍)와 넘칠 때(말단비대증)**로 갈라져 약물이 붙는다 — 모자라면 채우고(somatropin·mecasermin), 넘치면 세 지점 중 하나를 막는다(분비·수용체·도파민). 마지막에 같은 전엽의 프로락틴을 "억제가 우세한 유일한 호르몬"으로 붙이고, 후엽으로 넘어가 desmopressin 하나를 판다.
**핵심 키워드:** 문맥계 · GH · PRL · TSH · ACTH · LH · FSH · JAK2-STAT · Gs-cAMP · α·β 이질이량체 · POMC · α-MSH · GHRH · somatostatin · ghrelin(GHS-R) · 박동성 분비 · IGF-1 · IGFBP-3 · 자극검사 · somatropin · sermorelin · mecasermin · Laron형 · Turner 증후군 · 말단비대증 · octreotide · lanreotide · pegvisomant(B2036) · cabergoline · bromocriptine · D₂ · 고프로락틴혈증 · oxytocin · atosiban · vasopressin V₁/V₂ · desmopressin · 저나트륨혈증
**시험 포인트:** 25년 기출 5문항(p.25 somatropin 기전 · p.27 Turner · p.29 octreotide · p.30 pegvisomant · p.36 desmopressin)과 소크라티브 N08 10문항이 전부 이 범위에 몰려 있다. **같은 축에서 화살표가 정반대로 가는 somatropin(25-14) ↔ pegvisomant(25-6)**가 이 강의 최대의 함정이다.

> **표기 규칙** — 일반 불릿과 표는 **교안 그대로**(시험 기준). `↳`는 그 항목이 왜 그런지 붙인 **부가 설명**, `> 🧠 이해 포인트`는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, `> 💡 시험 포인트`는 교안의 강조점과 기출이 나온 자리다. 삽입된 그림은 **교안 원본 도해**이며 캡션에 교안 페이지를 달았고, `_gen_`이 붙은 셋은 교안에 대응 도해가 없어 새로 그린 것이다.

> **이 정리본이 다루지 않는 구간** — p.1–4(표지·autocrine/paracrine 개요), p.11–14(진단 목적으로 쓰는 시상하부 호르몬 목록 — 25년 0문항 · 소크라티브 0문항), p.19–20(GH 수용체 신호전달 도해·IGFBP-3 — 시험에 걸린 한 줄만 1장에 흡수했다), p.31–32(섹션 표지와 프로락틴 성상 — 구조는 1장의 3군 분류에서 이미 끝났다), p.37–41(비만 약물치료 부록 — 이우주 밖 Katzung 내용, 0문항), p.42–44(사례 연구 — N08 6번의 껍데기지만 판정 논리는 전부 p.23에 있다). 시간을 쓰지 마라.

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## 1. HP축과 전엽 6호르몬 — 갈림길은 수용체다
*p.5–10 · 소크라티브 N08 1번(p.5, 10) · 2번(p.8) · 3번(p.8, 19)*

### 전엽 6호르몬 — 한 번만 갈라 놓으면 끝난다
- **말초 내분비샘을 조절하는 호르몬** — TSH → 갑상샘 / ACTH → 부신겉질 / FSH · LH → 생식샘
- **말초 조직에 직접 작용하는 호르몬** — GH(간에서 IGF-1 생성 + 직접 작용) / PRL(젖샘에 직접)
- → **GH·PRL은 표적 내분비샘을 거치지 않는다**
  - ↳ 이 한 줄이 이 장 전체의 축이다. 나머지 넷은 "호르몬이 호르몬을 부르는" 2단 구조라 중간에 되먹임 걸 자리가 있지만, GH·PRL은 곧장 표적세포로 간다. 그래서 GH의 되먹임은 표적 호르몬이 아니라 **자기가 만들게 한 IGF-1**이 걸고, PRL은 아예 되먹임이 없다.
- 전엽 = 문맥계를 통한 **체액성** 조절 / 후엽 = 시상하부 신경세포 축삭이 직접 내려와 저장·분비
  - ↳ 6장의 desmopressin이 왜 전엽 약물과 결이 다른지가 여기서 결정된다. 후엽 호르몬은 시상하부에서 만들어져 축삭을 타고 내려온 것이라, 후엽은 저장고일 뿐이다.

![[0826_성장호르몬-ne2_박종선_p005a.png|600]]
*뇌하수체 전엽의 6가지 호르몬 (교안 p.5) — 왼쪽 두 갈래(PRL → 유선, GH → 뼈·근육·지방)와 오른쪽 네 갈래(TSH → 갑상샘, ACTH → 부신피질, FSH·LH → 난소·정소)를 갈라 보면 된다. **오른쪽 넷은 그림 속 표적이 전부 "샘"이고 왼쪽 둘만 "조직"이다.** 소크라티브 N08 1번이 이 갈림에서 그대로 나왔다.*

![[0826_성장호르몬-ne2_박종선_p007a.png|600]]
*그림 37-1 시상하부–뇌하수체 문맥계와 되먹임 (교안 p.7) — 위쪽 시상하부에서 자극성(GHRH·TRH·CRH·GnRH)과 억제성(DA·SST)이 나뉘어 나오고, 가운데 **문맥계**를 지나 전엽에 닿는다. 아래로 GH·TSH·ACTH·LH·FSH는 "내분비샘·간"을 한 번 거쳐 표적조직으로 가지만, 붉게 강조된 **PRL·oxytocin·ADH만 표적조직으로 직행**한다. 약리학적 용도가 대체요법·길항제·진단도구 셋뿐이라는 것도 이 그림의 논리다.*

### 구조로 나눈 3군

| 군 | 호르몬 | 구조 | 특이성을 정하는 것 |
|---|---|---|---|
| ① 당단백질 | TSH · FSH · LH (+ 태반 hCG) | **α·β 이질이량체** | α는 거의 동일 → **β 소단위** |
| ② POMC 유래 | ACTH · MSH · lipotropin | 전구체 단백분해 산물 | 잘려 나오는 위치 |
| ③ 성장자극 | **GH · prolactin** | **단량체(monomer)** | — (서로 구조가 매우 유사) |

- **ACTH의 아미노말단 13개 = α-MSH** — 성숙한 α-MSH는 여기에 N-말단 아세틸화 + C-말단 아미드화가 더 붙은 형태다
  - ↳ 그래서 ACTH가 과하면 MC2R(부신 → 코티솔)뿐 아니라 **MC1R(멜라닌세포)**까지 자극한다. Addison병에서 코티솔↓ → ACTH↑↑ → 피부·점막 색소침착이 오는 경로가 이것이다. 한 문장으로 — **"ACTH의 머리 13개가 α-MSH, ACTH가 많아지면 피부도 검어진다."**

### 수용체 관점에서는 딱 두 갈래
- **GH · PRL** — 사이토카인 수용체 상과, **이량체화 후 JAK2** 티로신인산화효소 활성화
- **TSH · FSH · LH · ACTH** — G 단백질 연결 수용체(Gs) → **cAMP 상승**, 표적 호르몬에 의해 되먹임 억제
  - ↳ 조금 더 들어가면 (교안 p.19) — **GH 1분자가 수용체 이량체에 결합해 삼중복합체를 만들면** 수용체가 변형되며 JAK2 결합 부위가 드러나고, JAK2가 자가인산화된다. 하위는 **STAT(핵으로 이동해 전사) · Shc → Ras/MAPK · IRS → PI3K(인슐린 유사 신호)** 세 갈래다. 프로락틴 수용체도 같은 상과라 이 셋을 공유한다.
  - ↳ **"이량체화"라는 단어를 여기서 반드시 잡아 둬라.** 4장의 pegvisomant가 정확히 이 단계를 망가뜨리는 약이다.

![[0826_뇌하수체_박종선_gen_전엽6호르몬-수용체두갈래.svg|650]]
*전엽 6호르몬 — 구조·수용체·되먹임이 같은 선으로 갈린다 (교안 p.5·8·10·19 통합, 새로 그림) — 교안은 이 정보를 세 페이지에 흩어 놓았는데 **갈림선이 세 번 다 같은 자리**라는 것이 요점이다. 왼쪽(GH·PRL) = 단량체 + JAK-STAT + 말초 직접, 오른쪽(TSH·FSH·LH·ACTH) = 이량체/POMC + Gs-cAMP + 샘을 경유. 소크라티브 N08 1·2·3번이 각각 이 그림의 세 층에서 나왔다.*

### 다섯 개의 축 (표 37-1)

| 축 | 시상하부 | 뇌하수체 | 표적기관 | 주요 말초호르몬 |
|---|---|---|---|---|
| HPT | TRH | TSH | 갑상샘 | 티록신(T4) |
| HPG | GnRH | LH · FSH | 생식샘 | 테스토스테론 / 에스트라디올 |
| HPA | CRH | ACTH | 부신겉질 | 코티솔 |
| **HPL** | **GHRH · SST** | **GH** | **간** | **IGF-1** |
| **HPM** | PRF · **PIF(도파민)** | **Prolactin** | 젖샘 | — |

- 말초호르몬은 대부분 음성 되먹임 — **에스트라디올만 배란기에 양성 되먹임**
- HPL·HPM의 GH·prolactin은 표적 내분비기관을 거치지 않는다
  - ↳ 표에서 **HPM 줄만 시상하부 칸에 억제 인자(도파민)가 대표로 적혀 있다.** 다른 축은 "분비호르몬(+)"이 주인공인데 프로락틴만 "억제인자"가 주인공이다. 5장의 도파민 작동제 치료가 전부 여기서 나온다.

> 🧠 이해 포인트 — **왜 축 단위로 외우면 진단 논리가 따라오는가.** 축은 3층 구조다(시상하부 → 뇌하수체 → 표적기관). 어떤 층이 고장났는지에 따라 **위층 호르몬과 아래층 호르몬이 같이 낮아지느냐, 반대로 갈리느냐**가 정해진다. 표적기관이 망가지면 아래는 낮고 위는 되먹임이 풀려 높아진다(원발성). 뇌하수체가 망가지면 위아래가 함께 낮아진다(이차성). 이 두 패턴만 알면 3장의 GH 결핍, 4장의 말단비대증, 그리고 Laron형이 전부 같은 문법으로 읽힌다 — **Laron형은 이 논리를 한 칸 더 아래로 옮긴 것뿐이다**(수용체가 망가져 GH는 높고 IGF-1은 낮다).
> 🎙️ 교수님: "축 단위로 외운다기보다도 연결되는 거라서 눈에 많이 익혀 두면 좋을 것 같습니다."

> 💡 시험 포인트: N08 2번이 노린 것은 **α ↔ β를 맞바꾼 선지**다. α는 네 호르몬이 거의 같으니 특이성을 만들 수 없다 — hCG를 β-hCG로 재는 이유가 이것이다. N08 3번의 오답들은 전부 **다른 계열의 신호전달**을 가져다 놓은 것이다: Gs-cAMP(TSH·ACTH), Gq-PLC(V1a·AT1·H1), 핵수용체(갑상샘호르몬·스테로이드), cGMP(NO·natriuretic peptide). GH는 191개 아미노산 단백질이라 **세포막을 통과하지 못한다**는 한 줄로 핵수용체 선지를 즉시 버릴 수 있다.

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## 2. GH 분비조절 — 박동성과 세 인자
*p.15–18 · 소크라티브 N08 5번(p.16, 18) · 4번(p.17)*

### 기본 성상
- 전엽 **성장자극세포(somatotrope)**에서 합성 — 호르몬 분비 세포의 약 50%
- 주된 형태 **191개 아미노산 · 22 kDa 단일 폴리펩티드** (전체의 약 75%, 나머지 5~10%는 20 kDa로 효능 동등)
- 혈중에서 일부가 **GHBP**(GH 수용체 세포외영역)와 결합 → 저장고 역할, 박동적 분비의 농도 변동을 완충
- → **유리형에 비해 생물학적 반감기가 약 10배 길어진다**
  - ↳ 이 문장이 3장의 "GH 반감기는 20–30분인데 하루 1회 주사로 충분하다"의 절반을 설명한다. 나머지 절반은 IGF-1이다.
- **작용의 이중성** — 지질·탄수화물 대사에는 **직접**, 성장 촉진은 주로 **IGF-1(somatomedin C)이 매개**

### 되먹임과 세 인자
- GH·IGF-1 → somatostatin 분비 **촉진** / GHRH 분비 **억제** = **이중 음성 되먹임**
- 위(stomach)에서 분비되는 **ghrelin이 GHS-R을 통해 GH 분비를 추가 자극** (9판 신설)
  - ↳ Ghrelin은 발견 순서가 거꾸로인 물질이다. GH를 분비시키는 **합성 펩티드가 먼저** 만들어졌고, 그 펩티드가 붙는 수용체(GHS-R)를 클로닝했는데 정작 내인성 리간드를 몰라 **고아 수용체**로 남아 있었다. 나중에 그 리간드가 위에서 나오는 ghrelin임이 밝혀졌다. 그래서 "공복 신호"로 알던 물질이 사실은 **성장 신호**이기도 했다는 그림이 기존 축에 덧붙었다.

![[0826_성장호르몬-ne2_박종선_p016a.png|600]]
*그림 성장호르몬의 분비조절 (교안 p.16) — **이 장의 지도.** 위에서 아래로 시상하부 → 뇌하수체 전엽 → 표적조직 → 표적조직 산물 → 이차 표적조직의 5단이다. **실선이 자극, 점선이 억제**라는 범례만 잡으면 된다 — GHRH만 실선으로 GH를 밀어 올리고 somatostatin은 점선으로 누른다. 그리고 **IGF-1에서 위로 올라가는 점선 두 개**가 이중 음성 되먹임이다. GH 옆의 검은 상자("근육 → 동화작용 / 지방세포 → 이화작용")가 3장 대사 항목의 요약이다.*

### 박동성 — 왜 분자 수준에서 시작하는가
- 어린이에서 많이, **사춘기에 최고**, 이후 나이가 들수록 감소
- 불규칙하지만 **박동적(pulsatile)** — 주로 깊은 수면(서파수면) 중 최대
- → **박동성 자체가 생물학적 작용 발현에 필수적이다**
- 성장자극세포 내 **Ca²⁺ 농도의 진동(oscillation)이 박동적 분비의 원인**

| | GHRH | Somatostatin |
|---|---|---|
| G단백 | **Gs** | **Gi** |
| cAMP | ↑ | **↓** |
| 막전위 | Ca²⁺ 증가 | **K⁺ 통로 활성화 → 과분극** |
| 결과 | GH **합성·분비** 촉진 | **분비만** 억제 |

- **somatostatin은 GH의 생합성에는 영향을 주지 않고 분비만 억제한다**
- **이중 작용점** — somatotrope에 직접 작용해 GH 분비 억제 **+** 시상하부에 작용해 GHRH 분비까지 억제
  - ↳ 이 "이중 작용점"을 약으로 옮긴 것이 4장의 octreotide·lanreotide다. 위아래를 한꺼번에 누르니 억제가 깊다.
  - ↳ 두 호르몬이 같은 cAMP–Ca²⁺ 축을 **정반대 방향으로** 쓴다는 점만 잡으면 선지를 맞바꿔 놓아도 걸리지 않는다.

![[0826_성장호르몬-ne2_박종선_p017a.png|600]]
*그림 성장호르몬과 수면 (교안 p.17) — 하루 24시간 hGH 혈장 농도 곡선이다. **평평한 바닥에 봉우리가 여러 개 솟은 모양 자체가 "박동적 분비"의 실물**이고, 그중 가장 높은 두 봉우리에 각각 "운동"(약 28~29 ng/mL)과 "숙면"(약 24~25 ng/mL) 라벨이 붙어 있다. 3시간 간격으로 하루 8번 나온다는 손글씨 주석이 곡선의 봉우리 수와 맞는다. 소크라티브 N08 5번의 배경이 이 그래프다.*

### 분비 조절 인자

| 촉진 (↑) | 억제 (↓) |
|---|---|
| 깊은 수면, 운동, 스트레스, 정서적 흥분 | 식사 후 고혈당, 포도당 지속 투여 |
| **저혈당** — 30분 만에 25~50 ng/mL까지 상승 | 혈중 **유리지방산** 농도 증가 |
| 단백질이 많은 식사 · 아미노산(**arginine**) | 아드레날린 **β** 효현제, GABA |
| **도파민**, 5-HT, 아드레날린 **α₂** 효현제 | **IGF-1** (직접 + somatostatin 경유) |
| **Ghrelin** — 위 기저부 내분비세포, 공복·저혈당 시 분비, 식욕도 함께 자극 | **비만** — 기저 분비 감소 + 자극 반응도 둔화 |

- 기준 수치: 휴식·아침식사 시 1~2 ng/mL → 계속 공복이면 약 8 ng/mL → 저혈당 시 25~50 ng/mL

> 🧠 이해 포인트 — **촉진·억제 목록은 "에너지가 남는가 모자라는가" 한 축으로 정리된다.** 몸이 굶주렸다고 판단하면(저혈당·공복·ghrelin·운동·스트레스) GH가 나온다 — GH는 지방을 태우고 간에서 포도당을 꺼내는 **이화(異化) 방향의 호르몬**이기 때문이다. 반대로 에너지가 넘치면(식후 고혈당·유리지방산 증가·비만) 나올 이유가 없으니 눌린다. 그래서 3장에서 GH가 "인슐린과 반대 작용"이라는 서술이 이 표와 정확히 맞물린다 — **인슐린이 나오는 상황에서는 GH가 안 나오고, 인슐린이 잦아든 상황에서 GH가 나온다.** 수면 중 최대라는 것도 같은 이야기다(밤새 굶은 상태).
> 🎙️ 교수님: "운동하면 growth hormone이 나오죠. 그리고 잘 때 나옵니다. 23시부터 3시, 숙면. … 아무리 뭐 화장품을 얼굴에 발라도 이렇게 growth hormone을 당하지 못합니다."

> 💡 시험 포인트: N08 5번은 **① 위에서 분비 ② 공복·저혈당 ③ GH와 식욕을 함께 자극** 세 조건을 걸어 ghrelin만 남긴다. 함정은 ②번 leptin(이름이 식욕과 붙어 있지만 교안 목록에 없다)과 ④번 dopamine(촉진 목록에 있긴 하지만 **위에서 나오지 않고 식욕과 무관** — 세 조건 중 하나만 맞는다). N08 4번은 GHRH와 somatostatin을 **통째로 맞바꾼 선지**(①)와 **'분비'를 '합성'으로 바꾼 선지**(②)가 핵심이고, ③은 **pegvisomant의 기전을 가져다 놓은 것**이다. 이 교수님은 이렇게 **다른 약의 기전을 오답 선지로 재활용**한다 — N08 10번에서도 mecasermin의 저혈당이 오답으로 나온다.

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## 3. GH 결핍 — 진단과 somatropin, 그리고 Laron형
*p.21–27 · 소크라티브 N08 6번(p.21, 23) · 7번(p.26) · **25-14(p.25) · 25-10(p.27)***

![[0826_뇌하수체_박종선_gen_GH축-약물작용점.svg|700]]
*GH 축과 약물의 작용점 (교안 p.16·25·26·28·29·30 통합, 새로 그림) — **3장과 4장을 한 장에 얹은 지도.** 가운데 세로줄이 축(GHRH/SST → somatotrope → 간 → IGF-1 → 성장)이고, **왼쪽은 축을 밀어 올리는 약(⊕), 오른쪽은 눌러 내리는 약(⊣)**이다. 같은 축에 붙되 방향이 정반대인 두 약 — **somatropin(수용체 자극, 25-14)과 pegvisomant(수용체 길항, 25-6)**이 화살표 하나 차이로 갈린다. 25-10·25-14·25-36·25-6과 N08 7·8번이 전부 이 한 장 안에 있다.*

### 생리작용 — 성장과 대사
- **뇌와 눈을 제외한** 거의 모든 조직·장기를 증식 → **세포의 크기보다 세포의 수(hyperplasia)**를 늘린다
- 뼈 — **골단연골(epiphyseal cartilage)**의 세포분열 촉진 → 키 성장, 이 촉진은 **대부분 IGF-1을 매개로 간접적으로** 일어난다
- **거인증 = 골단 폐쇄 전 GH 과잉 / 말단비대증 = 골단 폐쇄 후 GH 과잉**
  - ↳ 같은 과잉인데 이름이 갈리는 이유는 딱 하나, **성장판이 아직 열려 있느냐**다. 열려 있으면 길이로 자라고(거인증), 닫힌 뒤엔 길이로 갈 수 없어 말단(손·발·턱)과 연부조직이 두꺼워진다(말단비대증).
- 대사 — 지방세포 **지방분해↑** / 간 **포도당 유리↑·말초 이용↓** / 단백질 **동화작용↑**
- → **인슐린과 반대 작용 → 인슐린 저항성, 내당능 저하**
- 무기질 — 세포내 K⁺·Mg²⁺·phosphate 증가, 장에서 **Ca²⁺ 흡수 증가**로 양성 칼슘 평형

- **GH 결핍 소아 = 위 작용의 정확한 역방향**
  - 단백질 — 아미노산 유입·단백 합성 저하 → 제지방량·근육량 감소, 성장 지연
  - 지방 — 지방분해·산화 저하, 안정시 대사율 감소 → **체지방 증가**(몸통 중심)
  - 당 — 인슐린 길항 작용이 사라져 **인슐린 감수성 증가** + FFA·글리세롤 공급 부족 → **공복 저혈당**
  - → 전형적 소견: **통통한 체형 + 저신장**
  - ↳ 이 조합이 처음엔 앞뒤가 안 맞아 보인다. 성장호르몬이 없는데 왜 살이 찌나 — GH는 **키를 키우는 동시에 살을 태우는** 호르몬이기 때문이다. 둘 다 잃으면 "작고 통통한" 그림이 나온다. 신생아·영아기 GHD의 첫 신호가 **저혈당**인 것도 같은 뿌리다(GH가 없으니 간이 포도당을 못 꺼낸다).

### GH 결핍증 — 진단 기준
- 소아 — 유전, 종양, 감염, 수술·방사선에 의한 시상하부/뇌하수체 손상. **출생 시엔 대개 정상 크기** → 이후 저신장과 체지방 증가
- **진단 기준 두 줄**
  - **연간 성장속도 4 cm 미만**
  - **2가지 GH 분비 촉진 자극검사에 혈장 GH 무반응**
- 선천적 발병률 대략 **4,000명당 1명**
- 성인 GH 결핍 — 체지방 증가(특히 복부), 제지방량·근육량 감소, 무력증, 운동능력 저하, 심박출량 감소, 골밀도 감소, 이상지질혈증 → **sarcopenia형 체성분 변화**(대사증후군과 겹친다)
- **성인 GH 결핍의 대부분은 뇌하수체 기능부전에 동반** → 다른 축(갑상샘·부신·성선) 결핍을 함께 확인

> 🧠 이해 포인트 — **"자극검사"가 무엇인지는 2장의 표에 이미 적혀 있다.** 교안은 검사 이름을 따로 나열하지 않고 "2가지 자극검사"라고만 쓰는데, 이 검사들은 전부 **p.18 촉진 인자 목록을 그대로 시험대에 올린 것**이다 — insulin으로 **저혈당**을 만들거나(가장 강력한 자극, 30분 만에 25~50 ng/mL), **arginine**을 주거나, clonidine으로 **α₂ 효현**을 걸거나. 정상이면 이 자극에 GH가 솟아야 하고, 안 솟으면 결핍이다. 여기에 **IGF-1 측정**을 붙이는 이유도 분명하다 — GH는 박동적으로 나와 한 번 찍은 값이 아무 의미가 없지만, **IGF-1은 IGFBP-3에 실려(약 80%) 하루 종일 평탄하다.** 그래서 **"GH는 자극해서 보고, IGF-1은 그냥 재면 된다."** 두 자극검사를 요구하는 이유도 박동성 때문이다 — 한 번 안 나온 것은 그냥 골짜기에 걸렸을 수 있다.

> 💡 시험 포인트: **★ p.23은 출제예측이 통째로 놓쳤던 구간인데 실제로 출제됐다.** 진단 기준 두 줄(연간 4 cm 미만 · 2가지 자극검사 무반응)과 "다른 축을 함께 확인"이 그 자리다. N08 6번은 교안 p.42–43 사례 연구의 껍데기를 썼지만, 판정 근거는 **p.23의 이 한 줄**이다 — 3세 남아에게 **작은 고환 + 왜소음경(−2 SD)**이 붙으면 GH 단독 결핍이 아니라 **HPG 축까지 걸린 다중 결핍**이고, 그러면 시상하부·뇌하수체 자체의 문제이므로 **부신·갑상샘·성선을 함께 평가**해야 한다. 오답 ④의 함정이 정교하다 — 갑상샘을 보는 방향은 맞지만 **이차성(뇌하수체성)이 의심되는 상황에서 자가항체를 재는 것은 틀렸다**(TSH와 free T4를 봐야 한다).
> 🎙️ 교수님: "시상하부하고 뇌하수체 둘 다니까. 보충 부분은 growth hormone 외에 나머지 호르몬들도 보충을 해줘야 된다."

### 결핍증 약물 — 세 자리를 채운다 ★25-14 (p.25) · ★N08 7번 (p.26)
- **somatropin (rhGH)** — **191개 아미노산, 천연 GH와 동일한 서열** (GENOTROPIN, NORDITROPIN, SAIZEN 등)
  - 과거 대장균 유래 **somatrem**(met-GH)은 항원성이 커서 현재 쓰지 않는다
  - **하루 1회 피하주사** — 혈중 반감기(**GH 자체 20–30분**)는 짧으나 **IGF-1 상승으로 작용은 지속**
  - 피하/근육 주사 후 **2~6시간**에 최고 혈중 농도, 약 20%가 GHBP에 결합 / **IGF-1은 약 20시간에 최고**
  - 성장률은 **골단 접합이 일어날 때까지** 증가하며 **첫 해 반응이 가장 크고 이후 감소**
  - 원인이 뇌하수체 기능부전이면 갑상샘호르몬·글루코코르티코이드·성호르몬을 함께 보충
  - ↳ **1985년 이전엔 사람 시체 뇌하수체에서 추출해 썼다.** 한 명 치료에 뇌하수체 수백 개가 필요했고, 결국 **prion 오염(Creutzfeldt–Jakob병)**이 치료받은 환자들에서 터졌다. 잠복기가 10~20년이라 한참 뒤에야 드러났고, 즉시 중단하고 재조합체로 갈아탔다. 재조합 단백질 의약품이 왜 표준이 됐는지의 원형 사례다.
- **sermorelin (합성 GHRH)** — 44개 중 앞쪽 **29개**로 합성, 활성은 천연과 동등
  - **시상하부성인지 뇌하수체성인지 감별하는 진단 목적** / **뇌하수체 결함에 의한 GH 결핍에는 쓸 수 없다**
  - ↳ 당연하다. 뇌하수체를 때리는 약인데 뇌하수체가 고장났으면 때릴 대상이 없다. 치료제로는 GH보다 약해 시장에서 거의 사라졌다.
- **mecasermin (재조합 인간 IGF-1, INCRELEX)** — **GH에 반응하지 않는 중증 원발성 IGF-1 결핍**
  - IGF-1이 **티로신인산화효소 수용체를 직접 활성화** / **주요 부작용은 저혈당 — 투여 20분 전후로 식사·간식 필요**
  - **mecasermin rinfabate (iPLEX)** = IGF-1 + IGFBP-3 복합체 — **시장 철수**
  - ↳ 저혈당이 나오는 이유가 기전 그대로다. IGF-1 수용체는 인슐린 수용체와 **한 집안**이라 IGF-1이 인슐린 흉내를 낸다. 그래서 밥과 함께 가야 한다.

### Laron형 왜소증 — 한 칸 아래가 고장난 것
- GH 수용체 유전자 돌연변이 → 혈중 **GH는 정상 또는 약간 증가**, **IGF-1은 낮고 GH를 투여해도 오르지 않음**
- → **따라서 GH가 아니라 IGF-1을 직접 투여한다**

| 상태 | GH | IGF-1 | GH를 주면 | 약 |
|---|---|---|---|---|
| **GH 결핍** | ↓ | ↓ | IGF-1이 오른다 | **somatropin** |
| **Laron형** | **정상~↑** | **↓** | **안 오른다** | **mecasermin** |
| **말단비대증** | ↑ | ↑ | (해당 없음) | octreotide → cabergoline → pegvisomant |

- ↳ 표의 가운데 열 하나가 전부다. **IGF-1이 낮은 것은 둘 다 같은데, GH가 낮으냐 높으냐가 고장난 층을 알려준다.** GH가 높은데 IGF-1이 낮다 = 신호는 보내는데 받는 쪽이 없다 = **수용체 결함**.
- ↳ 교수님이 덧붙인 이야기 — 에콰도르 한 지역의 Laron 증후군 환자들을 22년 추적했더니 **암과 당뇨병이 거의 없었다.** 그래서 항노화 목적의 GH 사용은 근거가 흔들린다. IGF-1 신호가 약하면 키는 못 크지만 대사·암 측면에서는 오히려 유리할 수 있다는 반대 증거다.

### 임상 적응증 ★25-10 (p.27)
- 소아 저신장 — **GH 결핍증**(표준), **Turner 증후군(45,X) — 성장호르몬 + 후에 에스트로겐 요법**, 만성 신부전에 의한 성장부전, 특발성 저신장(ISS)·SGA
- **Prader-Willi 증후군** — 15번 염색체 부계 영역 결손·각인 이상. 성장 결핍·과식과 비만·탄수화물 못견딤증 → GH 치료로 **체지방 감소·제지방량 증가·직선성장·에너지 소비 증가**
- 성인 — 성인 GH 결핍증(체성분·삶의 질), AIDS 관련 소모성 질환, **TPN에 의존하는 짧은창자증후군**, 화상·수술 후 동화작용 보조
- 오남용 — 항노화 목적은 근거 불충분, 운동선수 사용은 **IOC 금지약물**

> 💡 시험 포인트: **25-14(p.25)** — 성장지연 소아에 GH 결핍이 확인됐을 때 쓰는 약의 기전을 물었고 답은 **GH 수용체 자극**(somatropin). 오답 넷이 전부 이 강의의 다른 약이다 — ① IGF-1 수용체 자극 = **mecasermin**(Laron형에만), ② somatostatin 수용체 자극 = **octreotide**(주면 성장지연이 악화된다), ③ 도파민 수용체 차단 = 프로락틴을 올리는 쪽, ⑤ GH 수용체 **길항** = **pegvisomant**(정반대).
>
> **25-10(p.27)** — Turner 증후군에서 GH 치료의 주된 목적은 **성장속도 증가**다. 노린 오답은 ② **"성장판 융합 억제"** — GH는 성장판을 **열어 두는** 약이 아니라 열려 있는 동안 **골단연골의 세포분열을 촉진**하는 약이다. 효과는 **골단 접합 때까지**로 한정되고 **첫 해가 가장 크다**(그래서 조기 시작이 중요하다). ⑤ IGF-1 억제는 방향이 반대이고(GH를 주면 IGF-1은 오른다), ③ 체지방 증가도 반대다(GH는 지방분해를 늘린다).
>
> **N08 7번**은 Laron형 3점 세트(GH 정상~↑ / IGF-1↓ / GH를 줘도 안 오름)를 그대로 깔아놓고 답을 mecasermin으로 몰았다. 가장 많이 걸리는 오답이 **② somatropin 2배 증량** — 수용체가 망가졌는데 리간드를 늘려도 소용없다는 게 이 문항의 전부다.

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## 4. 말단비대증 — 작용점이 셋으로 갈린다
*p.28–30 · 소크라티브 N08 8번(p.28–30) · **25-36(p.29) · 25-6(p.30)***

### 원인과 치료 순서
- 약 **80%가 성장자극세포 선종(somatotrope adenoma)** — 드물게 GHRH 이소성 분비
- 골단 접합 후 발생하면 **말단비대증**, 접합 전이면 **거인증**

| 순서 | 치료 |
|---|---|
| **1차** | **경접형동 수술 (선종 절제)** |
| **2차** | 약물요법 — **somatostatin 유사체 → 도파민 작동제 → GH 수용체 길항제** |
| **3차** | 방사선요법 |

- ↳ **이 순서 자체가 시험문제다.** 기전만 놓고 보면 pegvisomant가 가장 확실하게 IGF-1을 정상화하지만(97%), 교안의 약물 순서에서는 **세 번째**다. "가장 적절한 약물"을 묻는 문항에서 pegvisomant를 고르면 틀린다.

### ① 분비를 막는다 — somatostatin 유사체 ★25-36 (p.29)
- **Somatostatin** — 14개 아미노산 펩티드. GH 분비를 강력히 억제하나 **반감기가 짧고 특이성이 낮다**
- 수용체 **SSTR1~5 중 GH 분비조절에는 SSTR2와 SSTR5**가 중요
- **Octreotide (SANDOSTATIN)** — somatostatin의 **7~10번 아미노산(Phe-Trp-Lys-Thr)**을 포함한 **8개 아미노산** 합성 펩티드
  - SSTR2·SSTR5에 결합해 GH 분비 억제 — **반감기가 길고 투여 중지 후 반동성 분비가 없다**
  - → **말단비대증에서 bromocriptine보다 효과적**
  - 단점 — 표준형은 **하루 3회 피하주사**, **담석·설사·지방변** 등 위장관 부작용
- **Lanreotide (SOMATULINE)** — 반감기가 매우 긴 서방형, **4주(28일)마다 60~120 mg**
  - ↳ 천연 somatostatin이 왜 약이 못 되는지가 octreotide의 설계도다. 14개 중 **정말 필요한 4개(7~10번)만 남기고** 8개로 줄이면서 분해에 강한 형태로 고리를 다시 짰다 — 그 결과가 긴 반감기다. 위장관 부작용도 같은 논리로 이해된다: SSTR은 위장관에도 널려 있어 담낭 수축과 소화효소 분비까지 함께 눌린다(담석·지방변).
  - ↳ 유일하게 남은 문제가 투여 편의였고, 그것을 서방형으로 푼 것이 lanreotide다. **하루 3회 → 4주 1회.**

![[0826_성장호르몬-ne2_박종선_p029a.png|600]]
*Somatostatin · Octreotide · Lanreotide 구조 (교안 p.29) — 세 고리 구조를 나란히 놓은 그림이다. **세 구조 모두 한가운데에 Trp-Lys가 그대로 박혀 있는 것**만 보면 된다 — somatostatin의 7~10번(Phe-Trp-Lys-Thr) 활성부위를 유사체들이 그대로 물려받았다는 뜻이다. 나머지는 잘라내고 D-아미노산(ᴰPhe·ᴰTrp·ᴰNal)으로 바꿔 분해를 늦춘 것이 "반감기가 길다"의 실체다.*

### ② 수용체를 막는다 — Pegvisomant ★25-6 (p.30)
- 변이된 성장호르몬(**B2036**)의 **polyethylene glycol(PEG) 유도체**
- **GH 수용체에 결합하되 기능적 이량체화를 막아 신호전달을 차단**
- → B2036 자체보다 친화력은 낮지만 **PEG화로 반감기가 늘어 임상 효과는 오히려 크다**
- 말단비대증 환자 160명 연구에서 약 **97%가 혈중 IGF-1 정상화**
- **GH 자체는 낮추지 않으므로 치료 모니터링은 IGF-1로 한다**
- 주의 — **뇌하수체 종양 크기 증가** 사례 보고 → 영상 추적 / **간효소 상승** → 정기 간기능 검사
  - ↳ 1장에서 잡아 둔 "GH 1분자가 수용체 이량체에 결합해야 JAK2가 켜진다"가 여기서 회수된다. Pegvisomant는 **수용체 자리를 차지하고 앉되 이량체를 완성시키지 않는다** — 자물쇠에 부러진 열쇠를 꽂아 둔 셈이다.
  - ↳ **종양이 커질 수 있다는 경고도 기전에서 나온다.** 이 약은 뇌하수체를 전혀 건드리지 않는다. 말초에서 신호만 끊으니 IGF-1의 음성 되먹임이 풀려 오히려 GH·선종을 자극할 여지가 남는다. 그래서 GH로 감시하면 안 되고(오히려 오른다) 영상까지 봐야 한다.

### ③ 도파민으로 누른다 — bromocriptine · cabergoline (p.28)
- **bromocriptine** — **정상인에서는 GH 분비를 증가시키지만 말단비대증 환자에서는 억제** (상반된 효과)
- **cabergoline** — 작용지속시간이 길어 GH/IGF-1 억제에 더 유리
- **단독으로는 반응률이 낮아 보조적 위치**
  - ↳ 이 "상반된 효과"는 2장의 표와 충돌해 보인다 — p.18은 **도파민을 GH 촉진 인자**로 적어 놓았다. 둘 다 맞다. **정상 somatotrope에서는 도파민이 GH를 올리지만, 선종 세포에서는 D₂ 자극이 억제로 작동한다.** 같은 약이 세포가 다르면 방향이 뒤집힌다는 것이 요점이고, 시험에서는 이 상반성 자체가 함정으로 쓰인다.

> 🧠 이해 포인트 — **말단비대증 약물은 축의 세 지점에 하나씩 붙는다.** ① **분비를 막는다**(octreotide·lanreotide, SSTR2/5) → 뇌하수체에서 GH가 덜 나온다. ② **수용체를 막는다**(pegvisomant) → GH는 그대로 나오는데 말초가 못 듣는다. ③ **도파민으로 누른다**(cabergoline·bromocriptine, D₂) → 뇌하수체에서 덜 나온다, 다만 약하게.
> 여기서 **모니터링 지표가 갈리는 이유**가 자동으로 따라온다. ①·③은 GH 자체를 낮추니 GH로도 IGF-1로도 볼 수 있다. **②는 GH를 안 낮추니 IGF-1로만 봐야 한다.** 작용점을 알면 감시 지표를 외울 필요가 없다.

> 💡 시험 포인트: **★ 이 강의 최대의 함정 — 25-14와 25-6은 같은 수용체에 정반대로 붙는 쌍이다.**
>
> | | 25-14 | 25-6 |
> |---|---|---|
> | 환자 | 8세 남아, 성장지연, **GH 결핍** | 54세 남성, **말단비대증**(GH 과다) |
> | 답 | **GH 수용체 자극** (somatropin) | **GH 수용체 길항** (pegvisomant) |
>
> **판정 기준은 문두의 한 단어뿐이다 — 축이 모자라는가 넘치는가.** 두 문항 모두 선지에 "GH 수용체 자극"과 "GH 수용체 길항"을 나란히 깔아 놓고 방향만 바꿔 묻는다. 결핍이면 채우고(somatropin), 과잉이면 막는다(pegvisomant). 약 이름을 외우기 전에 **화살표 방향부터 정하는 습관**이 이 쌍을 이긴다.
>
> **25-36**은 여기에 한 겹을 더 얹는다 — 47세 남성, 손·발·턱이 커지고 IGF-1 증가(= 말단비대증)에서 "가장 적절한 약물"은 **octreotide**다. **기전으로는 pegvisomant도 맞지만, 교안 p.28의 약물 순서에서 세 번째이기 때문에 답이 아니다.** 즉 **작용점 3갈래(①②③)와 교안의 처방 순서(①→③→②)는 서로 다른 축**이고, 시험은 둘 다 묻는다.
>
> **N08 8번**은 반대 방향에서 같은 자리를 찌른다 — "GH 수용체 자체를 차단하며 **IGF-1로 감시**해야 하는 약"으로 pegvisomant를 특정한다. 그리고 이 문항 ⑤에 bromocriptine의 **상반된 효과**를 심어 두었다.

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## 5. 프로락틴 — 억제가 우세한 유일한 호르몬
*p.33–34 · 소크라티브 N08 9번(p.33–34)*

### 분비조절 — 도파민 우세
- 시상하부 **궁상핵의 도파민(PIF)**이 젖샘자극세포의 **D₂ 수용체**에 작용 → **분비 억제**
- **표적기관 호르몬에 의한 되먹임 조절이 없는 것이 프로락틴의 특징**

| 분비 증가 | 분비 감소 |
|---|---|
| 젖꼭지 자극, 수면, 스트레스, 신체운동, 저혈당 | **도파민 수용체 작동제 (bromocriptine, cabergoline)** |
| **TRH**, 에스트로겐, 아편유사 작용제 | 모노아민 산화효소 억제제 |
| **도파민 D₂ 길항제 — 항정신병약, metoclopramide** | |

- ↳ 다른 전엽 호르몬은 전부 "분비호르몬(+)"이 주인공인데 프로락틴만 **억제가 기본값**이다. 그래서 조절 논리가 뒤집혀 있다 — 브레이크를 더 밟으면(도파민 작동제) 줄고, **브레이크를 떼면(D₂ 길항제) 늘어난다.** 항정신병약과 metoclopramide가 고프로락틴혈증을 일으키는 것이 부작용이 아니라 **기전의 직접적 결과**인 이유다.

![[0826_성장호르몬-ne2_박종선_p033a.png|600]]
*그림 Prolactin의 분비조절 (교안 p.33) — 2장의 GH 도해와 **같은 형식이라 나란히 보면 차이가 즉시 보인다.** 시상하부에서 TRH는 실선(자극)으로, Dopamine은 점선(억제)으로 Prolactin에 붙고, Prolactin은 유방·생식소로 내려간다. **아래에서 위로 올라오는 되먹임 화살표가 한 개도 없다** — 오른쪽 파란 상자에 "표적기관 호르몬에 의한 되먹임조절이 없는 것이 특징"이라고 그림 안에 직접 적혀 있다. GH 도해에 IGF-1에서 올라가는 점선 두 개가 있던 것과 정확히 대비된다.*

### 고프로락틴혈증과 도파민 작동제
- 여성 — **젖흐름증(galactorrhea), 무배란성 생리주기, 무월경, 불임**
- 남성 — 테스토스테론 합성·분비 저하, 성욕감퇴, 발기부전, 불임
- 원인 — 프로락틴 분비 종양, 시상하부 병변, **갑상샘기능저하증**, 거인증, 말단비대증, 신기능 장애, 약물
  - ↳ 갑상샘기능저하증이 목록에 있는 이유는 위 표에 있다. **T4가 낮으면 TRH가 올라가고, TRH는 프로락틴 분비를 자극한다.** 원인 목록을 따로 외울 게 아니라 조절 인자 표에서 끌어오면 된다.
- **bromocriptine (PARLODEL) · cabergoline (DOSTINEX)** — D₂ 특이적 **맥각 유도체** / **quinagolide** — 유럽 승인 **비맥각계** D₂ 작동제
- → **고프로락틴혈증의 기본 치료제 — 경구 투여로 효과적**
- 혈중 프로락틴을 낮출 뿐 아니라 **종양 크기 자체를 줄여 시신경 압박 증상도 개선**
- 작은 선종 여성의 약 **70%**, 큰 샘종 여성의 약 **30%**에서 **배란 회복**
  - ↳ 종양이 줄어드는 것이 이 계열의 진짜 강점이다. 호르몬 수치만 낮추는 약이라면 수술을 미룰 근거가 없지만, 크기까지 줄이니 **약이 1차 치료가 된다** — 말단비대증에서 수술이 1차인 것과 정반대다.

![[0826_성장호르몬-ne2_박종선_p034a.png|600]]
*그림 37-4 고프로락틴혈증·무배란 여성에서 cabergoline 임상시험 (교안 p.34) — 위 그래프 A는 치료 주수에 따른 혈청 프로락틴이다. **0주에 약 100 mcg/L에서 시작해 4주 안에 점선(정상 상한) 아래로 떨어지고 24주까지 그대로 눌려 있다** — 발현이 빠르고 유지된다는 뜻이다. 아래 막대 B가 임상적 의미다: **Complete success 약 75%**(임신 또는 배란 증거가 있는 두 번 연속 생리), Partial 약 8%, Failure 약 8%. 실패 사유는 대부분 오심·두통·현기증 같은 부작용이었다.*

> 💡 시험 포인트: N08 9번은 도파민 작동제의 **작용 층**을 묻는다 — 정답은 **젖샘자극세포의 D₂ 수용체에 작용해 분비를 억제**(②)다. 오답 ③은 "**프로락틴 수용체를 직접 차단**"으로, **분비 단계와 말초 수용체 단계를 바꿔치기**한 것이다(4장 pegvisomant가 후자에 해당한다는 것을 알면 즉시 걸러진다). 오답 ④는 "표적기관 호르몬의 음성 되먹임을 강화"인데, **프로락틴은 되먹임이 아예 없다**는 교안의 특징 문장을 정면으로 겨눈 함정이다. 오답 ①은 **TRH가 프로락틴을 자극한다**는 사실을 반대로 뒤집어 놓았다.

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## 6. 후엽 — desmopressin과 저나트륨혈증
*p.35–36 · 소크라티브 N08 10번(p.36) · **25-31(p.36)***

### 공통 사항과 옥시토신
- 바소프레신과 옥시토신은 구조가 유사한 **9개 아미노산 펩티드 — 1~6번 이황화 고리**
- 시상하부에서 합성되어 **축삭으로 후엽에 운반·저장** 후 분비
- 옥시토신 — 수유 중 **젖 사출(milk ejection)**, 약리학적 농도에서 **자궁수축**
- 임상 — 분만 유도·촉진(정맥주사), 산후 출혈 조절(제왕절개·정상분만 후 근육주사)
- **Atosiban** — 옥시토신 수용체 **길항제**, 2~48시간 정맥 투여로 조기진통 억제
  - **미국 외 지역에서 사용 — 1998년 FDA는 태아 사망 증가 우려로 승인 거부**

![[0826_성장호르몬-ne2_박종선_p035a.png|600]]
*그림 37-5 뇌하수체 후엽 호르몬과 데스모프레신 (교안 p.35) — 세 서열을 위아래로 나란히 놓았다. **Oxytocin과 vasopressin은 3번과 8번 딱 두 자리만 다르다**(Ile·Leu ↔ Phe·Arg) — 두 호르몬의 작용이 그렇게 다른데 구조는 거의 같다는 것이 이 그림의 핵심이다. 그리고 아래 desmopressin은 vasopressin에서 **1번 잔기를 탈아민화하고 8번을 D-Arg로 뒤집은 것**뿐이다. 이 두 곳의 변형이 V₂ 선택성과 긴 작용시간을 만든다.*

### 바소프레신(ADH)과 desmopressin ★25-31 (p.36)
- 혈장 삼투압 증가 또는 혈압 저하 시 후엽에서 분비
- **V₂ 수용체 — 집합관 수분 재흡수(항이뇨) / V₁ 수용체 — 혈관 수축(승압)**
- **결핍 시 요붕증(diabetes insipidus) 발생**
- 사람과 대부분 동물은 8번이 **arginine**, 돼지는 lysine
- **Desmopressin acetate (DDAVP)** — 장시간 지속형 합성 유사체, **V₂ 선택적**
- → **항이뇨 효과가 승압 효과보다 수천 배 크다**
- 적응 — **중추성 요붕증의 일차 치료제**, 야뇨증, **경증 A형 혈우병과 von Willebrand병**(제8인자·vWF 방출 촉진)
- **과용 시 수분저류에 의한 저나트륨혈증과 경련 — 수분 섭취 제한 교육 필요**
  - ↳ 혈우병 적응증만 결이 달라 보이는데, 이것도 V₂ 작용이다. V₂ 자극이 혈관내피의 Weibel–Palade 소체에서 **미리 저장된 제8인자·vWF를 밀어낸다.** 그래서 **이미 만들어 둔 것이 있는 경증**에서만 듣고, 애초에 만들지 못하는 중증 혈우병에는 쓸 수 없다.

![[0826_뇌하수체_박종선_gen_V1V2-desmopressin.svg|650]]
*Vasopressin의 두 수용체와 desmopressin의 선택성 (교안 p.35–36 기반, 새로 그림) — 교안은 V₁·V₂를 한 줄로만 적어 두는데, **25-31과 N08 10번이 둘 다 이 한 줄에서 나왔으므로** 갈래를 그림으로 세워 두는 편이 낫다. 왼쪽(V₁ = 승압)은 desmopressin이 거의 건드리지 않는 길이고 — **두 문항의 ①번 오답이 정확히 이 회색 상자를 고르라고 유혹한다** — 오른쪽(V₂ = 항이뇨)만 약이 탄다. 아래로 내려가면 그 항이뇨가 과해졌을 때 어디로 가는지가 나온다: 수분 저류 → 혈장 희석 → 저나트륨혈증 → 경련.*

> 🧠 이해 포인트 — **desmopressin의 효과와 부작용은 같은 화살표의 앞뒤다.** 이 약은 물을 붙잡는 약이다. 적당히 붙잡으면 요붕증이 낫고(치료), 지나치게 붙잡으면 몸에 물이 고여 **나트륨이 묽어진다**(부작용). 나트륨을 버려서 생기는 저나트륨혈증이 아니라 **물이 늘어서 생기는 희석성 저나트륨혈증**이라는 점이 중요하다 — 그래서 치료도 나트륨을 넣는 게 아니라 **물을 제한**하는 것이 먼저다. 방향이 헷갈리면 물만 따라가면 된다: **ADH 없다 = 물이 샌다 = 요붕증 / ADH 과하다 = 물이 고인다 = 저나트륨혈증.**

> 💡 시험 포인트: **25-31**은 desmopressin의 **치료효과가 어느 수용체를 통해 나오는지**를 묻고 답은 **V₂ → 집합관 수분 재흡수**다. ①번 V1a 혈관수축이 노린 오답인데, 판정 기준은 교안의 한 줄이다 — **"항이뇨 효과가 승압 효과보다 수천 배 크다."** 수천 배 차이가 나는 쪽이 치료효과다.
>
> **N08 10번**은 같은 자리를 **부작용 쪽에서** 물었다 — 정답 ⑤ 저나트륨혈증과 경련. 오답 ②가 **고**나트륨혈증으로 방향을 뒤집었고, ③은 **mecasermin의 저혈당**을 통째로 가져다 놓았다. 이 교수님의 오답 만드는 방식이 여기서 다시 확인된다 — **이 강의에 나온 다른 약의 부작용·기전을 그대로 옮겨 심는다.** 그래서 약을 하나씩 외우는 것보다 **"이 부작용은 원래 누구 것인가"**를 되묻는 편이 빠르다.