# 약리학2 갑상샘호르몬과 항갑상샘 약물 (38장) — 강의 정리 (강의록 기반)

**교수:** 박종선
**강의 범위:** 생합성 5단계와 약물 작용점 · 운반과 말초 대사(T4 vs T3, 탈요오드효소) · Thioamide 기전과 PTU vs methimazole · 부작용·환자 교육·임신에서의 선택 · 방사성요오드와 levothyroxine 보충 (교안 p.6–31 중 지정 묶음)
**강의 흐름:** 요오드가 소포세포로 끌려 들어가는 데서 출발해, 산화·유기화·커플링을 거쳐 T4·T3가 되고 교질에 저장됐다가 풀려 나오는 다섯 단계를 먼저 박아둔다. 이 다섯 칸이 곧 항갑상샘 약물의 지도이므로, 단계마다 무엇이 막는지를 같이 세워 둔다. 이어 혈중으로 나온 뒤의 이야기 — T4는 전구호르몬일 뿐이고 말초에서 T3로 바뀌어야 듣는다는 축 — 을 깔고, 후반부는 그 지도 위에 약을 하나씩 얹는다. thioamide가 TPO를, 음이온 억제제가 NIS를, 고용량 요오드가 분비를 막고, 방사성 요오드는 세포를 통째로 없앤다. 마지막은 그 반대편이다 — 갑상샘이 망가진 뒤의 levothyroxine 보충.
**핵심 키워드:** NIS · pendrin · Na⁺-K⁺-ATPase · thyroglobulin · TPO · DUOX2 · MIT · DIT · 커플링 · 교질 저장 · thiol endopeptidase · TBG · free T4 · D1 · D2 · D3 · rT3 · thioamide · methimazole · carbimazole · PTU · thiocarbamide · 무과립구증 · G-CSF · 교차과민성 · FDA category D · perchlorate · thiocyanate · Wolff-Chaikoff · escape 현상 · ¹³¹I · β⁻선 · levothyroxine · liothyronine
**시험 포인트:** 소크라티브 N07 열 문항(11~20번)이 이 강의를 거의 통째로 덮고, 25년 기출 4문항은 전부 후반부 약물 파트에 몰려 있다 — **25-49**(p.24 methimazole 기전) · **25-51**(p.27 임신) · **25-53**(p.31 원발성 저하증) · **25-55**(p.31 방사성요오드 후 저하증). 그중 **N07 19번 → 25-55**는 각도 변환 없이 거의 그대로 다시 나온 자리다.

> **표기 규칙** — 일반 불릿과 표는 **교안 그대로**(시험 기준). `↳`는 그 항목이 왜 그런지 붙인 **부가 설명**, `> 🧠 이해 포인트`는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, `> 💡 시험 포인트`는 교수님이 강조한 자리와 기출이 나온 자리다. 그림은 두 종류다 — **교안 원본 도해**는 캡션에 교안 그림 번호와 페이지를 달았고, 파일명에 `_gen_`이 붙은 것은 교안 도해가 담지 못한 층을 채우려고 **새로 그린 정리 도해**다.

> **이 정리본이 다루지 않는 구간** — p.1–5(개요·해부·조직), p.14–22(핵수용체 작용기전·생리작용·기능이상 비교 — **25년 0문항 · 소크라티브 0문항**. 다만 25-53·25-55 문두에 나오는 저하증 3징만 5장에서 필요한 만큼 짚는다), p.33–38(LT4 용량 조정 요인·사례 연구·교안 재수록 기출), 그리고 p.10·17·22·30의 파트 표지. 시간을 쓰지 마라.

---

## 1. 생합성 5단계 — 어느 약이 어디를 막는가
*p.6–9 · 소크라티브 N07 11번(p.6–7, 9, 13) · 12번(p.8, 28)*

이 강의에서 외울 것은 사실 하나다. **호르몬이 만들어지는 순서**와 **그 순서의 어느 칸에 약이 붙는가**. 뒤에 나오는 항갑상샘 약물은 예외 없이 이 다섯 칸 중 하나에 꽂힌다.

### ① 요오드화물 취득 (trapping)
- 음식의 요오드는 요오드화물(I⁻)과 요오드산염(IO₃⁻)으로 섭취 — 장관 상피세포의 NIS로 흡수되며 IO₃⁻는 I⁻로 환원
- 소포세포 **기저측면의 NIS**가 Na⁺ 전위차를 이용해 I⁻를 능동 수송 → **정단부의 pendrin**이 소포 내강으로 배출
  - ↳ 방향만 잡아두면 안 헷갈린다. 혈액 쪽(기저)에서 **퍼 올리는** 것이 NIS, 교질 쪽(정단)으로 **내보내는** 것이 pendrin이다. 약이 붙는 자리는 퍼 올리는 쪽이다.
- **NIS 활성은 Na⁺-K⁺-ATPase가 만든 Na⁺ 전위차에 의존한다**
  - ↳ 그래서 억제 목록에 강심배당체(Na⁺-K⁺-ATPase 억제제)가 끼어 있다고 보면 된다 — 수송체를 직접 막는 것이 아니라 **동력원 쪽에서 걸리는** 셈이다.
- 농축 정도 — 혈중 요오드화물은 0.2~0.4 μg/dL로 매우 낮지만, 갑상샘 세포내 농도는 혈중의 **20~50배**, 자극 시 **100배**까지
- 조절 — TSH가 NIS 유전자 발현과 세포막 삽입을 늘려 취득 촉진 / **자가조절**: 갑상샘내 요오드 저장이 줄면 취득↑, 요오드를 투여하면 취득↓
- **취득을 억제하는 것 — 강심배당체 · thiocyanate(SCN⁻) · perchlorate(ClO₄⁻)**

![[0826_갑상샘호르몬-new_박종선_p006a.png|600]]
*그림 1 갑상샘 소포세포의 요오드 취득·합성 기전 (교안 p.6) — 위쪽 붉은 띠가 혈액, 아래 노란 영역이 교질이다. **약 상자가 왼쪽에 붉게 두 개만 붙어 있는 것**이 요점 — 하나(potassium perchlorate)는 기저막 수송체 ②를, 다른 하나(thionamides)는 정단막 근처의 TPO ③을 가리킨다. 번호 ①~⑥이 곧 단백합성 → 요오드 수송 → 산화 → 분해·유리 → 분비의 순서다.*

### ②·③ 산화·유기화와 커플링 — TPO가 맡는 두 칸
- **유기화(organification)**: DUOX2가 만든 H₂O₂ 존재하에 **TPO**가 I⁻를 활성형 요오드로 산화 → 활성 요오드가 Tg의 티로신 잔기를 요오드화 → **MIT · DIT**
- **커플링(coupling)**: MIT + DIT → **T3** / DIT + DIT → **T4** — 역시 **TPO**가 촉매
  - ↳ 산수로 확인하면 절대 안 뒤집힌다. MIT(요오드 1개) + DIT(2개) = 3 → T3, DIT(2) + DIT(2) = 4 → T4.
- 이 과정 전체를 TPO가 촉매하고 **TSH가 촉진**한다
- 갑상샘에서 T4 : T3는 약 **4 : 1**로 생성
- Tg는 660 kDa 이량체 당단백질 — 1분자에서 나오는 TH는 **2~5개에 불과**
  - ↳ 거대한 발판 단백질 하나에 호르몬 몇 개만 얹힌다는 뜻이다. 그래서 갑상샘은 Tg를 엄청나게 만들어 교질에 쌓아둬야 하고, 그 쌓아둔 양이 곧 뒤에 나올 "3달치 창고"가 된다.
- **Thioamide(PTU, methimazole)는 이 두 단계를 한꺼번에 억제한다**

![[0826_갑상샘호르몬-new_박종선_p007a.png|500]]
*그림 2 티로신에서 T4·T3까지의 구조 변화 (교안 p.7) — 노란 사각형이 요오드 원자다. **요오드를 세면 이름이 나온다** — 1개 MIT, 2개 DIT, 그리고 두 고리를 산소로 이어 붙였을 때 총 4개면 T4, 3개면 T3. 왼쪽 초록 배경 고리가 MIT에서 온 쪽이라는 것까지 보면 "MIT+DIT=T3"가 그림으로 확인된다. 소크라티브 N07 11번이 이 자리다.*

### ④·⑤ 저장과 분비 — 3달치 창고
- 요오드화된 Tg는 소포 교질에 저장 — 정상 갑상샘 내 요오드 총량 **10~20 mg**(그중 30%가 TH와 결합)
- 하루에 분비되는 TH의 요오드 양은 약 **50 μg**
- **→ 외부에서 요오드 공급이 끊겨도 50~120일(약 3달) 동안 정상 기능 유지 가능**
- 분비 — 교질의 Tg가 내포작용으로 소포세포로 들어와 용해소체와 융합 → **TSH가 리소좀 thiol endopeptidase 활성을 높여** Tg를 완전 분해 → T4·T3 유리
- 함께 유리된 MIT·DIT는 탈요오드효소가 대사하고 **요오드는 재사용**
  - ↳ 이 재활용 회로 덕에 갑상샘은 들어온 요오드를 거의 버리지 않는다. 요오드 결핍 지역에서도 갑상샘이 한동안 버티는 물리적 근거다.
- **합성을 억제해도 저장분 때문에 항갑상샘약의 효과 발현에 수 주가 걸린다**

> 🧠 이해 포인트 — **갑상샘은 호르몬을 미리 만들어 창고에 쌓아 두는 거의 유일한 내분비샘이다.** 다른 내분비샘은 필요할 때 만들어 바로 내보내지만, 갑상샘은 Tg에 붙인 채로 교질에 수개월치를 저장해 둔다. 이 한 가지 구조가 이 강의의 두 가지 큰 결론을 동시에 만든다. ① **요오드를 며칠 안 먹어도 아무 일이 없다**(50~120일 버팀). ② **합성을 막는 약은 즉효약이 될 수 없다** — thioamide는 새로 만드는 것만 막을 뿐 이미 찬 창고를 비우지 못하므로, 창고가 바닥날 때까지 환자는 여전히 항진 상태다. 그래서 급할 때는 합성이 아니라 **분비 자체를 막는 고용량 요오드화물**을 쓴다. 이 대비가 4장에서 그대로 재생된다.

### 다섯 칸과 다섯 개의 약 — 정리

| 단계 | 담당 | 차단하는 약 |
|---|---|---|
| ① 취득(trapping) | **NIS** | 음이온 억제제(perchlorate · pertechnetate · thiocyanate) |
| ② 유기화 + ③ 커플링 | **TPO** | **Thioamide**(methimazole · carbimazole · PTU) · 고용량 요오드화물(**Wolff-Chaikoff**) |
| ④ 저장 | Tg · 교질 | — |
| ⑤ 분비(유리) | 리소좀 thiol endopeptidase | **고용량 요오드화물** |
| 말초 T4→T3 전환 | 탈요오드효소 D1·D2 | PTU · amiodarone · β차단제 · corticosteroid · 조영제 |
| (단계가 아님) 세포 파괴 | — | **방사성 요오드 ¹³¹I** |

![[0826_갑상샘호르몬-new_박종선_p008a.png|600]]
*그림 3 갑상샘호르몬 생합성과 저해 약물의 작용부위 (교안 p.8) — **이 강의 전체의 지도.** 왼쪽 위 Transport에 SCN⁻·ClO₄⁻가 ⊖로 붙고, Peroxidase에 "Iodides, thioamides"가, Proteolysis에 "Iodides"가, 맨 아래 Peripheral tissues에 "조영제·β차단제·corticosteroid·amiodarone"이 붙는다. **요오드화물(Iodides)만 두 군데에 등장하는 것**을 놓치지 마라 — 유기화와 분비를 동시에 막는다는 뜻이다.*

![[0826_갑상샘_박종선_gen_합성단계-약물차단점.svg|700]]
*생성 도해 — 위 교안 그림과 같은 내용을 한국어 블록으로 다시 세운 것이다. 교안 그림이 담지 못한 것 셋을 채웠다 — ① 교안 p.8 본문에는 있으나 그림에는 없는 **¹³¹I(세포 파괴)**를 맨 아래 별도 블록으로, ② 말초 전환 칸에 **PTU**를 명시(교안 그림에는 빠져 있다), ③ 분비 칸에 **Wolff-Chaikoff**라는 이름을 붙였다. 소크라티브 N07 12번은 이 표의 맨 윗줄만 물은 문항이다.*

> 💡 시험 포인트: **N07 11번**은 "TPO가 촉매하는 것"을 묻고, 오답 넷을 나머지 단계에서 하나씩 가져와 붙였다 — ①은 NIS, ②는 리소좀 thiol endopeptidase, ④·⑤는 탈요오드효소. 즉 **단계별 담당 효소를 각각 다른 이름으로 외웠는가**만 본다.
> **N07 12번**은 perchlorate·pertechnetate의 표적이 **NIS**임을 묻는다. 함정 선지 ②(TPO 유기화)가 바로 한 칸 뒤라서, 위 표의 ①과 ②를 붙여서 외운 사람은 틀린다.

---

## 2. 운반과 말초 대사 — T4는 전구호르몬, T3가 활성형
*p.11–13 · 소크라티브 N07 13번(p.7, 11–13) · 20번(p.11, 31–32)*

### T4와 T3의 약동학 비교

| 특성 | T4 | T3 |
|---|---|---|
| 분포용적 (L) | 10 | 40 |
| 갑상샘 저장량 (μg) | **800** | 54 |
| 1일 생성량 (μg/day) | 75 | 25 |
| 1일 제거율 (L) | 1.1 | 24 |
| **반감기 (일)** | **7** | **1** |
| 단백 결합률 (%) | 99.66 | 99.6 |
| **생물학적 활성** | 1 | **4** |
| 경구 생체이용률 (%) | 70 | 95 |

- T4는 저장량이 크고 반감기가 길다 → **하루 1회 투여 가능**
- T3는 활성이 4배 크지만 반감기가 1일로 짧다
- **→ T4 = 전구호르몬(prohormone), T3 = 활성형**
- 유리형(free)만 생물학적으로 활성 — **free T4는 전체의 0.03%, free T3는 0.3%**
  - ↳ 이 표는 항목이 여덟 개지만 실제로는 **한 줄**이다. "T4는 창고, T3는 일꾼." 저장량·반감기가 큰 쪽이 창고고, 활성이 큰 쪽이 일꾼이다. 나머지 숫자는 전부 이 한 문장에서 따라 나온다.

### 혈중 운반 — TBG와 유리 호르몬
- 혈중 요오드의 95%가 유기 요오드이고 대부분이 TH — 그중 **90~95%가 T4**, 약 5%가 T3
- T4·T3의 **99% 이상이 TBG**와 결합 — 친화도가 가장 높은 주 운반체. T4는 transthyretin(prealbumin)·알부민과도 결합
- **TBG-결합 호르몬은 생물학적으로 불활성이며 대사·배설되지 않아 혈중 반감기가 길어진다**
  - ↳ 결합이 곧 보호막이다. 붙잡혀 있는 동안은 일도 못 하지만 분해되지도 않는다. 이 한 줄이 5장에서 다시 쓰인다 — TBG 결합이 **약한** LT3가 왜 빨리 듣고 빨리 사라지는지의 답이 여기다.
- TBG **증가** — 임신, 에스트로겐 투여 (TBG는 간에서 합성되고 에스트로겐이 생성을 촉진)
- TBG **감소** — 신증후군, 간경변, 스테로이드·살리실산 투여
- **→ TBG가 늘면 총 TH는 늘지만 유리 호르몬은 일시적으로 감소 → 되먹임으로 다시 정상화**
- 따라서 기능 평가에는 총 농도보다 **유리형(free T4)과 TSH**가 중요하다

### 말초 대사 — 탈요오드효소 D1·D2·D3
- 하루 생성량 T4 80~100 μg, T3 30~40 μg — **혈중 T3의 약 80%는 말초조직에서 생성**
- **외측고리** 탈요오드화 → **T3(활성)** / **내측고리** 탈요오드화(D3) → **rT3(활성 없음)**
- **→ 정상에서 T4의 약 40%가 T3로, 약 40%가 rT3로, 나머지 20%는 간에서 포합되어 담즙 배설**
- **D1** — 간·신장·갑상샘·뇌하수체. 항진증에서 상향조절, 저하증에서 하향조절
- **D1은 PTU와 산화제에 의해 억제된다 (PTU의 두 번째 작용)**
- **D2** — 중추신경계(뇌하수체·시상하부), 갈색지방, 갑상샘, 골격근. **PTU에 영향받지 않음**
- **D3** — 중추조직. T4에서 rT3를 생성(불활성화 경로)
- rT3가 증가하는 상황 — **amiodarone, 요오드 조영제(ipodate), β 차단제, corticosteroid, 중증질환·기아**
  - ↳ 이 목록은 새로 외울 것이 아니다. 1장 표의 맨 아랫줄(말초 전환을 막는 약)과 **같은 명단**이다. T4가 T3로 못 가면 남은 T4는 rT3 쪽으로 흘러가므로, "전환을 막는 약 = rT3를 올리는 약"이 된다.

![[0826_갑상샘호르몬-new_박종선_p013a.png|550]]
*그림 4 T4의 탈요오드화 경로 (교안 p.13) — 가운데 Deiodination에서 화살표가 **좌우로 갈라지는 것**만 보면 된다. 왼쪽이 Activation(T3), 오른쪽이 Inactivation(rT3)이고, 두 구조식은 요오드 3개로 개수가 같다. 다른 것은 **어느 고리에서 떼어냈는가** 하나뿐이다. 오른쪽 위 INACTIVATION 가지(탈아미노·탈카복실·포합)가 위 본문의 "나머지 20%"에 해당한다.*

![[0826_갑상샘_박종선_gen_T4-T3-rT3.svg|700]]
*생성 도해 — 교안 그림은 구조식만 보여주고 **효소 이름을 하나도 적지 않는다.** 그 층을 채운 것이다. 왼쪽 초록(활성화)에는 D1·D2와 각각의 조직, 그리고 **D1만 PTU에 막히고 D2는 안 막힌다**는 대비를, 오른쪽 회색(불활성화)에는 D3를 넣었다. 맨 아래 붉은 상자의 다섯 항목이 곧 rT3가 올라가는 상황이다. 소크라티브 N07 13번이 이 그림 전체를 묻는다.*

> 🧠 이해 포인트 — **왜 굳이 T4를 만들어서 나중에 T3로 바꾸는가.** 갑상샘이 처음부터 T3만 만들면 될 것 같은데 4:1로 T4를 훨씬 많이 만든다. 이유는 **조절 권한의 위치**다. T4는 반감기 7일에 활성이 거의 없는 저장형이라 혈중에 잔뜩 깔아 둬도 안전하다. 그리고 **어느 조직에서 얼마나 활성화할지는 그 조직이 스스로 정한다** — 자기 D1·D2를 켜고 끄면 되기 때문이다. 중증질환·기아에서 rT3가 올라가는 것도 이 권한 행사다. 몸이 대사를 낮춰야 할 때 갑상샘에게 신호를 보낼 필요 없이, **말초에서 스위치를 rT3 쪽으로 돌려 버리면** 끝난다. 그래서 T4는 창고이자 조절의 여지이고, PTU가 D1을 막는 것도 결국 이 스위치를 강제로 한쪽으로 돌리는 짓이다.

> 💡 시험 포인트: **N07 13번**의 오답들은 전부 **T4와 T3를 통째로 맞바꾼 것**이다 — ③은 "T3가 전구호르몬", ②는 "T3가 반감기가 길다", ⑤는 rT3의 설명을 T3에 붙였다. 위 표에서 **반감기 7일 vs 1일**과 **활성 1 vs 4** 두 줄만 확실하면 넷이 한꺼번에 걸러진다.
> **N07 20번**은 점액수종 혼수에서 왜 levothyroxine 대신 **liothyronine(T3)**을 고르느냐를 묻는데, 답은 이 장의 두 줄에 다 있다 — **이미 활성형이라 전환이 필요 없고, TBG 결합이 약해 발현이 빠르다.** 응급에서는 평소의 단점(짧은 반감기)이 그대로 장점이 된다. 반대로 장기 대체요법에 LT3가 부적합한 이유도 같은 성질이다(농도 추적이 어렵고 심장 독성).

---

## 3. Thioamide — TPO를 막는 약, 그리고 "이것만 반대"
*p.23–25 · 소크라티브 N07 14번(p.13, 23–25, 28) · 17번(p.9, 24–25, 28) · **25-49(p.24)***

### 항갑상샘 약물의 네 가지 전략
- **① 합성 억제** — Thioamide(TPO 차단)
- **② 운반 억제** — 음이온 억제제(NIS 차단)
- **③ 분비 억제** — 고농도 요오드화물
- **④ 세포 파괴** — 방사성 요오드 ¹³¹I
  - ↳ 1장의 지도에서 칸 번호만 바꿔 부른 것이다. ①=②·③단계, ②=①단계, ③=⑤단계, ④는 단계가 아니라 세포 자체.
- **보조요법 — TH 생합성에는 영향을 주지 않고 증상만 개선한다**
  - β 수용체 길항제(propranolol, atenolol) — 빈맥·진전·불안 등 교감신경 항진 증상 조절
  - T4→T3 전환 억제제(PTU, ipodate, 고용량 propranolol)
  - Ca²⁺ 통로 차단제 — β 차단제를 쓸 수 없을 때
  - ↳ "보조요법"이라는 말이 시험에서는 함정으로 쓰인다. **증상만 가린다 = 치료가 아니다.** β 차단제 단독을 정답처럼 배치하는 선지가 실제로 나온다(N07 16번 ⑤).
- 그레이브스병 치료의 3대 선택지 — **약물요법(thioamide) · 방사성 요오드 · 수술**
- **항갑상샘제만으로는 완치가 어려워 수술이나 방사성 요오드로 치료하는 경우가 대부분**
  - ↳ 그레이브스병의 원인은 TSH 수용체를 때리는 **자가항체**인데 thioamide는 항체를 없애지 못한다. 합성만 눌러 놓는 것이라 약을 끊으면 되돌아온다.

### 작용기전 ★25-49 (p.24)
- 약물 — **Methimazole, propylthiouracil(PTU)** 가 갑상샘중독증의 대표 치료약
- **Methimazole은 PTU보다 약 10배 효력(potency)이 크다**
  - ↳ 효력(potency)과 효능(efficacy)은 다르다. 30 mg methimazole ≈ 300 mg PTU라는 것은 **용량-반응 곡선이 왼쪽으로 옮겨간 것**이지 최대 효과가 더 크다는 뜻이 아니다. 교수님이 이 구분을 기출 정답 선지로 짚었다.
- **Carbimazole** — 유럽·영국에서 사용, 체내에서 활성대사체인 **methimazole로 전환되는 전구약물**
  - ↳ 이 한 줄이 두 번 값을 한다. **25-53과 25-55 둘 다 carbimazole을 오답 선지로 깔아 뒀다** — "생소한 이름이니 정답인가?" 싶게 만드는 배치다. 전구약물이라 결국 methimazole과 같은 항갑상샘 작용을 내므로, **저하증 환자에게는 정반대**다.
- 기전 — **TPO 활성을 억제** → Tg 티로신 잔기의 요오드화(유기화)를 차단, 두 iodotyrosine의 **커플링도 방해** → TH 합성 억제
- **PTU는 말초에서 D1을 억제해 T4 → T3 전환을 막는다 (methimazole에는 없는 작용)**
- 효과 발현 — 저장된 T4·T3가 소진될 때까지 **수 주**가 걸린다. **즉효 약물이 아니다**
- 구조적으로 **thiocarbamide** 부분이 항갑상샘 효과에 필수적

![[0826_갑상샘호르몬-new_박종선_p024a.png|550]]
*그림 5 PTU와 methimazole의 구조 비교 (교안 p.24) — 하늘색으로 칠한 **S=C-N 부분(thiocarbamide)이 두 약에 공통**이라는 것 하나만 보면 된다. 왼쪽 PTU는 육각형 고리, 오른쪽 methimazole은 오각형 고리로 겉모습은 다르지만 **효과를 내는 조각은 같다.** 그래서 뒤에 나오는 교차과민성 50%도 놀랄 일이 아니다 — 면역계가 알아보는 것이 바로 이 공통 조각이다.*

![[0826_갑상샘호르몬-new_박종선_p024b.png|350]]
*그림 6 Carbimazole (교안 p.24) — methimazole의 오각형 고리에 카바메이트기(O=C-N-O-C₂H₅)가 하나 더 붙어 있는 모양이다. 체내에서 **그 곁가지가 떨어져 나가면 그대로 methimazole**이 된다. 전구약물이라는 말이 구조로 보이는 그림.*

> 💡 시험 포인트: **25-49**는 "methimazole의 작용 기전"을 정면으로 묻고 답은 **① Thyroid peroxidase 억제**다. 오답 배치가 1장의 지도 그대로다 — ② 요오드 흡수 억제는 **음이온 억제제**, ⑤ 요오드화 촉진은 방향이 반대. 특히 **③ TSH 분비 억제**가 정교한 함정인데, 실제로는 **TSH가 올라간다.**
> ↳ 왜 올라가는지는 교수님이 발견 일화로 설명했다. 장내 세균을 억제하려고 쥐에게 sulfa계 약과 phenylthiourea를 먹였더니 **갑상샘이 커졌다.** 직관적으로는 촉진해서 커진 것 같지만 정반대다 — **TPO 차단 → TH↓ → 음성 되먹임이 풀려 TSH↑ → 갑상샘 증식.** Edwin Astwood가 이 기전을 그레이브스병 치료로 뒤집어 쓴 것이 thioamide의 시작이다.
> 🎙️ 교수님: "특히 갑상샘 기능 항진증에 쓰인 약물은 다른 목적으로 사용하다가 발견된 것입니다."

### 약동학 — 두 약을 가르는 표

| 항목 | PTU | Methimazole |
|---|---|---|
| 흡수 | 경구 20~30분 내 흡수, 1시간에 최고 농도 | 거의 완전히 흡수 |
| 생체이용률 | 50~80% (불완전 흡수 + 초회통과) | 높음 |
| **혈장 반감기** | **1.5시간** | **6시간** |
| 작용 지속 | 짧음 — 100 mg은 2~3시간 | 길다 — **1일 1회 투여 가능** |
| 배설 | 24시간 내 glucuronide로 신장 배설 | 48시간 내 60~70% 소변 배설 |
| **태반 통과** | **단백결합이 강해 상대적으로 적게 통과** | **통과하며 모유에서도 검출** |

- **두 약 모두 갑상샘 조직에 축적되므로 혈장 반감기가 짧아도 1일 1~2회 투여가 가능하다**
  - ↳ 혈중 반감기와 작용 시간이 어긋나는 이유가 이것이다. 약이 작용해야 할 곳은 혈액이 아니라 **갑상샘 안**이고, 거기에 쌓여 있으면 혈중에서 사라진 뒤에도 TPO는 계속 막혀 있다.
- 0.5 mg의 methimazole로도 갑상샘의 방사성요오드 유기화가 억제된다 / 24시간 이상 억제하려면 **10~25 mg 단일 용량** / **30 mg 1일 1회**로 경증~중증 항진증 치료 가능

![[0826_갑상샘_박종선_gen_PTU-vs-methimazole.svg|750]]
*생성 도해 — 교안은 이 비교를 p.24(효력·기전)·p.25(약동학)·p.27(임신)에 나눠 적어 놓아 "한 칸만 반대"라는 구조가 보이지 않는다. 그래서 한 장에 모았다. 위 네 줄은 methimazole이 전부 초록(유리)인데 **★ 태반 통과 줄에서만 색이 좌우로 뒤집힌다.** 맨 아래 파란 상자는 따로 읽어라 — PTU의 **말초 D1 억제는 표의 칸이 뒤집힌 것이 아니라 PTU에만 얹힌 별도의 추가 작용(+)**이다. 이걸 표의 한 줄로 착각하면 "PTU가 유리한 항목이 둘"이 되어 교수님 말씀의 구조가 깨진다.*

> 💡 시험 포인트: 🎙️ **교수님(두 번 강조): "methimazole과 PTU를 비교하면 나머지는 다 되어 있고, 이것만 반대로 되어 있다"** — 바로 **태반 통과**다. 효력·반감기·투여 횟수·독성은 전부 methimazole이 앞서는데, 태반을 덜 통과한다는 한 칸만 PTU가 유리하고, **그 한 칸 때문에 임신 제1삼분기에는 PTU를 쓴다.** 25-51과 N07 16번이 정확히 이 자리다.
> **N07 14번**은 "PTU가 methimazole과 달리 추가로 가지는 작용"을 묻고 답은 **말초 D1 억제**다. 여기서 D2는 PTU에 영향받지 않는다는 것까지 붙여 두면 2장과 연결된다.

> 🧠 이해 포인트 — **왜 thioamide는 즉효약이 아닌가 (N07 17번).** 오답 선지들이 전부 "약이 느리다"는 쪽을 겨눈다 — 흡수가 느려서, 초회통과 때문에, 활성대사체 생성이 늦어서. 전부 틀렸다. PTU는 **20~30분에 흡수되어 1시간이면 최고 농도**에 도달하고 methimazole은 거의 완전히 흡수된다. **약은 빠르다. 느린 것은 몸이다.** 1장에서 본 3달치 창고 — 이미 Tg에 붙어 교질에 저장된 T4·T3가 계속 풀려 나오는 동안은 합성을 아무리 막아도 혈중 농도가 안 떨어진다.
> 🎙️ 교수님: **"합성을 억제해도 저장된 것 때문에 효과가 나타나려면 수 주가 걸린다."** 그래서 급하면 창고를 잠그는 약, 즉 **분비를 직접 막는 고용량 요오드화물**을 쓴다.

---

## 4. 부작용과 환자 교육 · 임신에서의 선택
*p.26–28 · 소크라티브 N07 15번(p.23, 26) · 16번(p.27–29) · **25-51(p.27)***

### 부작용 — 흔한 것과 무서운 것
- **흔한 부작용 (3~12%)** — **반점구진성 발진이 가장 흔함(4~6%)**, 발열 동반 가능, methimazole 투여 후 후각·미각 변화, 관절통·관절 경직·감각 이상·두통·구역질·탈모
- **무과립구증 — 가장 심각한 부작용, 발생률 0.1~0.5%**
  - 치료 시작 후 몇 주 이내가 흔하나 이후에도 발생 가능
  - 노인, **methimazole 40 mg/일 이상**에서 90일 이내에 흔함
  - **갑자기 발생 — 정기적 백혈구 검사로는 예측이 어렵다**
  - ↳ 이 마지막 줄이 왜 "환자 교육"이 답이 되는지를 설명한다. **검사로 미리 잡을 수 없으니 환자 본인이 신고해야 한다.** 정기 채혈로 예측이 됐다면 애초에 교육이 핵심일 이유가 없다.
- **간독성**
  - **PTU** — 소아·성인에서 **중증 간염** 위험(드물지만 치명적). **이 때문에 PTU는 1차 선택약에서 밀려났다**
  - **methimazole** — 담즙정체성 간손상 양상
  - 황달·짙은 소변·심한 피로 시 즉시 중단
- 무과립구증은 약물 중지로 대개 회복되며, **재조합 인간 G-CSF**로 회복을 촉진할 수 있다
- **PTU와 methimazole의 교차과민성이 약 50%에서 발생하므로 약물 교체 시 주의**
  - ↳ 3장 그림 5의 공통 thiocarbamide 조각을 떠올리면 된다. 겉 고리는 달라도 면역계가 알아보는 부분이 같으니, 발진이 났다고 다른 thioamide로 그냥 갈아타면 절반은 다시 난다.
- 드문 부작용 — 혈관염, 루푸스양 반응, 림프선종, 저프로트롬빈혈증, 다발성장막염

> 💡 시험 포인트: 🎙️ **교수님: "환자 교육이 핵심"** — thioamide 복용 중 **인후염·발열·구내염**이 생기면 **즉시 투약을 중지하고 백혈구 검사**를 받아야 한다.
> **N07 15번**이 그대로 이 자리다 — "methimazole 3주째, 갑작스러운 고열과 심한 인후통". 오답들은 전부 **약을 계속 쓰는 방향**이다(항히스타민제 추가·감량 후 재평가·β 차단제 추가). 감량이 아니라 **중지**이고, 다음 외래가 아니라 **지금**이다.
> ↳ 세 증상이 왜 하필 목과 입인가 — 과립구가 사라지면 세균이 가장 먼저 뚫는 곳이 **점막의 방어선**이다. 인후·구강에 궤양성 감염으로 나타나고 발열이 따라온다. "감기 같다"고 넘기기 쉬운 것이 이 부작용의 함정이다.

### 임신과 수유에서의 선택 ★25-51 (p.27)
- 일반 원칙 — **성인·소아 모두에서 methimazole이 선택약**: 효력이 10배 크고 1일 1회 투여가 가능하며 PTU보다 독성이 낮다
- **PTU는 임신 초기(제1삼분기), 갑상샘중독발작(thyroid storm), methimazole 부작용 경험자에서 선택**
- **Methimazole은 태반을 통과하며 선천성 기형 유발 위험이 보고되어 있다 (FDA pregnancy category D)**
- **PTU는 단백결합이 강해 태반 통과가 적어 임신 초기에 상대적으로 안전**
- → 현재 권고 — **제1삼분기에는 PTU, 이후에는 간독성 위험을 고려해 methimazole로 전환**
- 항갑상샘제는 태반을 통과하므로 태아에게 **갑상샘기능저하증이나 갑상샘종**을 유발할 수 있다
- **임신 중에는 용량을 줄이거나, 보통 용량을 쓸 경우 T4를 병용한다**
- 수유 — 두 약 모두 모유로 이행. 저용량에서는 수유가 가능하나 **고용량 methimazole 투여 중에는 수유를 피한다**

| 시기 | 선택 | 이유 |
|---|---|---|
| **제1삼분기** | **PTU** | methimazole의 **기형 위험** 회피 |
| 제2·3삼분기 | Methimazole | PTU의 **간독성** 회피 |
| 갑상샘중독발작 | PTU | 말초 T4→T3 전환까지 억제 |

> 🧠 이해 포인트 — **시기에 따라 약을 바꾸는 이유는 위험의 종류가 다르기 때문이다.** 제1삼분기는 장기가 만들어지는 시기라 **태아의 기형**이 최대 위험이고, 그 위험을 만드는 것은 태반을 통과하는 methimazole이다. 기관 형성이 끝난 뒤에는 그 위험이 줄고, 대신 **몇 달을 계속 먹어야 하는 산모의 간**이 문제가 된다 — PTU의 중증 간염은 누적 노출에서 나온다. 그래서 시기별 선택은 "어느 약이 더 좋은가"가 아니라 **"지금은 어느 쪽 사고가 더 무서운가"**의 답이다. 세 번째 줄(중독발작에서 PTU)만 논리가 다르다 — 여기서는 안전이 아니라 **속도** 때문이다. 말초 전환까지 막아 T3를 빨리 떨어뜨려야 하니까.

> 💡 시험 포인트: **25-51**("임신 중 갑상샘기능항진증에 가장 안전한 약")의 답은 **② Propylthiouracil**이다. 다섯 선지가 전부 이 강의의 다른 자리에서 왔다 — ① methimazole(평소 1차약이지만 category D), ③ levothyroxine(저하증 약, 방향이 반대), ④ iodide(escape 때문에 단독 사용 금지), ⑤ radioiodine(**임신부 절대 금기**).
> **N07 16번**은 같은 상황을 "약 + 이유"로 묻는데, 함정이 한 단계 더 정교하다. ②는 "methimazole — 태반 통과가 많아 태아 갑상샘을 확실히 억제하므로"인데 **사실은 맞지만 가치 판단이 뒤집혔다.** 태반 통과는 태아에게 기능저하증·갑상샘종을 만드는 **피해야 할 성질**이지 선택 이유가 아니다.

### 음이온 억제제와 고용량 요오드화물 (p.28)
- **음이온 억제제** — Perchlorate(ClO₄⁻), pertechnetate(TcO₄⁻), thiocyanate(SCN⁻)
- 요오드화물과 **크기가 유사한 1가 음이온** — NIS에서 경쟁적으로 방해해 요오드 유입 억제
- 임상 용도 — **요오드화물 유발 갑상샘항진증(예: amiodarone 유발)**에서 재흡수 억제
- **재생불량빈혈(aplastic anemia) 유발 때문에 임상에서 거의 사용되지 않는다**
- Thiocyanate는 **양배추 등 배당체의 가수분해**로 생성 — 요오드 결핍 지역에서 풍토병성 갑상샘종의 원인이 될 수 있다
  - ↳ "왜 크기가 비슷하면 막는가"가 이 계열의 전부다. I⁻와 크기가 닮은 1가 음이온이 오면 NIS의 같은 자리를 두고 다투게 되므로 억제 방식이 **경쟁적**이 된다 — 그래서 요오드를 많이 주면 밀어낼 수 있다.
- **요오드화물(고용량)** — 기전: 요오드 **유기화 억제(Wolff-Chaikoff)**, 호르몬 **분비 감소**, 갑상샘 **크기와 혈관 분포 감소**
- **→ 가장 오래된 항갑상샘 요법이자 유일하게 즉시 분비를 막는 약**
- 임상 이용 — **갑상샘중독발작**, **수술 전 7~10일 처치**(혈관 분포 감소)
- **단독으로 쓰지 않는다 — 이탈(escape) 현상과 갑상샘 내 요오드 축적 때문**
- **thioamide 치료 후에 사용하고, 방사성요오드 치료가 예정이면 사용을 피한다**
  - ↳ 마지막 줄의 이유가 깔끔하다. 요오드를 잔뜩 실어 놓으면 **갑상샘이 이미 배가 불러** 나중에 준 ¹³¹I를 안 받아들인다. 치료용 방사선이 갑상샘에 모이지 않으니 효과가 죽는다.
- 독성 — **요오드중독(iodism)**: 여드름모양 발진, 침샘 부종, 점막궤양, 결막염, 콧물, 미각이상

> 🧠 이해 포인트 — **같은 요오드가 정반대 두 얼굴을 갖는다.** 부족하면 갑상샘종이 생기고(1장의 자가조절: 저장이 줄면 취득↑, TSH↑ → 증식), 왕창 주면 오히려 합성과 분비가 멈춘다(Wolff-Chaikoff). 그런데 그 멈춤이 **오래 가지 않는다** — 며칠 지나면 갑상샘이 적응해 다시 호르몬을 만들기 시작하는데 이것이 **escape 현상**이다. 그래서 고용량 요오드화물은 "며칠짜리 소화기"다. 수술 전 7~10일이나 중독발작처럼 **기간이 정해진 상황**에만 맞고, 만성 치료에는 쓸 수 없다. 반면 thioamide는 발현이 수 주로 느린 대신 계속 듣는다. **즉효지만 짧은 약과 느리지만 지속되는 약을 순서대로 겹쳐 쓰는 것**이 실제 임상의 그림이고, "thioamide 치료 후에 사용"이라는 한 줄이 그 순서다.

---

## 5. 방사성 요오드와 보충요법
*p.29–31 · 소크라티브 N07 18번(p.29, 35) · 19번(p.8, 31, 33) · **25-53(p.31) · 25-55(p.31)***

### 방사성 요오드 ¹³¹I (p.29)
- **¹³¹I — 갑상샘중독증 치료에 사용되는 유일한 동위원소** (다른 동위원소는 주로 진단용)
- **경구 투여** 후 빠르게 흡수되어 갑상샘에 축적
- **→ 물리적 반감기는 약 8일이며 β선을 방출해 치료효과를 낸다 (γ선은 영상에 이용)**
  - ↳ 두 방사선의 역할이 갈리는 이유는 **투과력**이다. β⁻선은 조직에서 몇 mm 못 가고 멈추므로 **에너지를 갑상샘 안에 다 쏟아붓는다**(= 치료). γ선은 몸을 통과해 밖으로 나오므로 검출기로 잡을 수 있다(= 영상). 시험에서 이 둘을 맞바꾼 선지가 그대로 나온다.
- 효과 — 투여 몇 주 후 갑상샘 조직이 파괴: 상피세포 종창·괴사, 소포 파괴, 부종, 백혈구 침윤
- 장점 — 투약이 쉽고 효과가 좋으며 **비용이 저렴하고 통증이 없다**
- **임신부·수유부에게 금기 — 태반을 통과해 태아 갑상샘을 파괴한다**
  - ↳ 태아 갑상샘도 NIS로 요오드를 농축하기 때문이다. 즉 **치료가 선택적인 바로 그 이유가 그대로 금기의 이유**가 된다.
- **파괴 정도를 예측할 수 없어 결국 갑상샘기능저하증이 오는 경우가 많다 → 평생 T4 보충**

> 🧠 이해 포인트 — **왜 이 치료만 유독 정확히 표적을 때리는가.** TH는 **요오드를 함유하는 유일한 호르몬**이고, 요오드를 몸에서 능동적으로 농축하는 세포는 **갑상샘 소포세포뿐**이다(NIS). 방사성 요오드를 먹이면 몸이 알아서 그것을 갑상샘에만 모아 주고, 짧게 가는 β⁻선이 그 자리에서 세포를 죽인다. 표적 지향 약물을 설계한 것이 아니라 **생리를 그대로 빌려 쓴 것**이다.
> 🎙️ 교수님이 이 약의 유래에 시간을 들였다 — 임상의 Saul Hertz가 MIT의 물리학자에게 "요오드를 방사성으로 만들 수 있느냐"고 물은 것이 1936년의 시작이었다. **"서로 다른 분야가 만나야 약물도 개발된다는 대표적 예시."**

> 💡 시험 포인트: **N07 18번**은 ¹³¹I의 물리적 성질을 하나씩 틀리게 바꿔 놓았다 — ① γ선이 치료(**틀림, β선**), ③ 반감기 수 시간(**틀림, 약 8일**), ④ 정맥주사만 가능(**틀림, 경구**), ⑤ 치료 후 저하증이 드물다(**틀림, 흔하다**). 정답 ②는 임신·수유부 금기다. **8일 · β선 · 경구 · 결국 저하증** 네 단어로 정리된다.

### Levothyroxine (LT4) — 보충요법의 표준 ★25-53 · 25-55 (p.31)
- **왜 표준인가** — 효능이 일정하고 작용시간이 길며 **가격이 저렴하고 과민반응을 일으키지 않는다**
- 나트륨염 형태로 투여 — **반감기 약 6~7일**, 최대 작용 발현까지 수 일
- **→ 기전 — 생리적 전구호르몬으로서 체내에서 필요한 만큼 T3로 전환된다**
  - ↳ 2장의 결론이 여기서 약으로 돌아온다. T3를 직접 넣으면 농도가 요동치지만, T4를 넣으면 **각 조직이 자기 D1·D2로 필요한 만큼만 켠다.** 몸의 조절 권한을 그대로 살려 두는 것이 LT4가 표준인 진짜 이유다.
- 투여 — 흡수가 불완전하므로 **공복(아침 식전 30~60분)**에 투여
- 성인 갑상샘기능저하증 — 점진적으로 증량해 일일 유지량 도달
- **고령자·관상동맥질환자는 저용량(12.5~25 μg)에서 시작해 서서히 증량 — 협심증·부정맥 유발 위험**
  - ↳ 갑상샘호르몬은 심근의 β 수용체 발현을 늘려 catecholamine 반응성을 높인다. 오래 저하 상태였던 심장에 한꺼번에 넣으면 **좁아진 관상동맥이 감당 못 하는 심근 요구량**이 만들어진다.
- 크레틴병 신생아 — LT4 **10~15 μg/kg/일**, 혈청 T4 10~16 μg/dL, TSH 정상 이하 유지
- 단순갑상샘종 — TSH 분비 억제 목적으로 LT4 100~200 μg/일
- **이상반응은 대부분 과량에 의한 갑상샘중독 증상** — **부정맥, 빈맥, 협심통**, 복통, 두통, 안절부절, 발한, 장기적으로 **골밀도 감소**
- **용량 조절의 기준 지표는 TSH**
- 대비 — **Liothyronine(LT3)**은 이미 활성형이고 TBG 결합이 약해 발현이 빠르지만, 반감기가 약 1일이라 하루 2회 이상 써야 하고 심장 독성 때문에 **장기 대체요법에는 부적합**하다. LT3를 고르는 자리는 **점액수종 혼수** 하나다(N07 20번).

> 💡 시험 포인트: **25-53과 25-55는 둘 다 p.31 levothyroxine이 답인데, 도착하는 길이 다르다.** 같은 약이 두 각도로 나왔다는 점을 그대로 기억해라.
> · **25-53 — 원발성 갑상샘저하증 각도.** "57세 여성, 피로·체중 증가·추위 민감성, **TSH 상승 + T4 감소**." 검사 수치로 곧장 진단시키는 문항이다. TSH가 **올라간** 것이 원발성(갑상샘 자체 문제)을 가리킨다 — 이차성(뇌하수체성)이면 TSH도 함께 낮다.
> · **25-55 — 치료 후 저하증 각도.** "45세 여성, **Graves병으로 방사성요오드 치료 후** 피로·체중 증가·변비." 여기엔 검사 수치가 없고, 대신 **치료 이력**이 진단이다. 함정은 "Graves병"이라는 단어에 반응해 항갑상샘제(②④⑤ iodide·carbimazole·methimazole)를 고르는 것이다. **이미 치료가 끝나 저하증으로 뒤집혔으므로 치료 방향도 반대**가 된다. ① propranolol도 마찬가지 — 이미 서맥 쪽인 환자다.
> · 두 문항의 오답 선지가 사실상 같다는 점(항갑상샘제 3종을 깔아 둔다)까지 보면, 교수님이 묻는 것은 하나다 — **지금 이 환자가 항진인가 저하인가.**

> 💡 시험 포인트: **N07 19번 → 25-55는 각도 변환이 거의 없는 `verbatim` 재출제다.** N07 19번은 "45세 여자, 그레이브스병으로 방사성요오드 치료, 2년 뒤 체중 증가·변비·피부 건조, TSH 10 mU/L(참고치 0.45~4.5)"이고, 25-55는 "45세 여성, Graves병으로 방사성요오드 치료 후 피로·체중 증가·변비"다. **나이·질환·치료·증상이 그대로고 TSH 수치만 빠졌다.** 답은 둘 다 levothyroxine. 이 자리는 문두를 통째로 눈에 익혀 두는 것이 가장 빠르다.
> ↳ 참고로 이 문두는 교안 p.37의 재수록 기출과도 같다. **교안 → 형성평가 → 본시험**으로 같은 문항이 세 번 지나간 자리다.

---

> 🧠 **마지막으로 한 번 더 — 다섯 칸으로 되돌아가기.** 이 강의의 어떤 문항을 만나든 물음은 결국 "이 약이 다섯 칸 중 어디에 붙는가"다.
> **① 취득(NIS)** ⊣ perchlorate · pertechnetate · thiocyanate — 거의 안 씀(재생불량빈혈)
> **②·③ 유기화·커플링(TPO)** ⊣ **thioamide** — 주력이지만 창고 때문에 수 주가 걸린다
> **⑤ 분비(유리)** ⊣ **고용량 요오드화물** — 유일한 즉효, 단 escape 때문에 며칠짜리
> **세포 자체** ⊣ **¹³¹I** — 근본적이지만 결국 저하증 → 평생 LT4
> **말초 전환(D1)** ⊣ **PTU** · amiodarone · β차단제 · corticosteroid · 조영제 — 그리고 이 명단이 곧 rT3를 올리는 명단이다