# 약리학2 중금속 중독과 킬레이터 — 강의 정리 (강의록 기반)

**교수:** 박종선
**강의 범위:** 킬레이터 각론(succimer · penicillamine · trientine/아연 · EDTA · deferoxamine)과 해독제 표 5-9 · 납 · 비소 · 수은 · 철 · 카드뮴 · 시안화물 (교안 p.6–21 중 지정 묶음)
**강의 흐름:** 킬레이터를 하나씩 뜯어보는 각론에서 출발한다. 다섯 약이 서로 다르게 생긴 것 같지만 실은 **"어떤 금속에 붙느냐 · 어디로 넣느냐 · 세포 안까지 가느냐"** 세 칸으로 전부 갈린다. 그 각론이 p.11의 표 5-9 한 장으로 수렴하면서 1부가 끝난다. 2부는 방향을 뒤집어 금속 쪽에서 다시 본다 — 납·비소·수은·철·카드뮴을 차례로 놓고 각 금속마다 〈원인물질 → 표적 → 임상상 → 해독제〉 네 칸을 채운다. 마지막에 금속이 아닌 시안화물이 붙는데, 이것만 유일하게 표적이 효소 하나(cytochrome oxidase)로 특정되고 해독제가 세 갈래로 갈린다.
**핵심 키워드:** chelator · bidentate · polydentate · dimercaprol(BAL) · succimer(DMSA) · penicillamine · trientine · 아연·metallothionein · CaNa₂EDTA · deferoxamine · Prussian blue · Wilson병 · ALAD · ferrochelatase · wrist drop · basophilic stippling · Burton line · 전혈 납 농도 · rice-water stool · Mees line · methylmercury · 미나마타병 · gray cyanosis · 이타이이타이병 · β₂-microglobulin · cytochrome oxidase · Met-Hb · thiosulfate · hydroxocobalamin
**시험 포인트:** 25장짜리 짧은 강의에 25년 기출 5문항이 몰려 있다 — p.6 succimer의 제형(25-3), p.10 deferoxamine(25-34), p.14 납에서 두 문항(25-24 소아 진단 · 25-52 성인 임상상), p.15 비소 급성(25-8). 소크라티브 N14는 17·18·19·20번 네 문항이며 각각 표 5-9 · EDTA 제형 · 금속별 소견 감별 · 시안화물에 걸린다.

> **표기 규칙** — 일반 불릿과 표는 **교안 그대로**(시험 기준). `↳`는 그 항목이 왜 그런지 붙인 **부가 설명**, `> 🧠 이해 포인트`는 여러 항목을 하나로 꿰는 설명, `> 💡 시험 포인트`는 교안이 따로 떼어 강조한 자리와 기출이 나온 자리다. 삽입된 그림 중 파일명에 `_p0NN`(페이지 번호)이 들어간 것은 **교안 원본 도해**이고, 파일명에 `_gen_`이 붙은 것은 이 정리본에서 **직접 작성한 정리 도해**다. 캡션에 교안 그림 번호와 페이지를 달았다.

> **이 정리본이 다루지 않는 구간** — p.1–2(도입·파트 표지), p.3–5(킬레이터 총론·BAL·Lewisite 사례 — 25년 0문항 · 소크라티브 0문항. 단 succimer를 이해하는 데 필요한 두 줄만 §1에서 대비로 끌어 쓴다), p.12·p.20(파트 표지), p.16(Aqua Toffana·대장금 사례 — 0문항), p.22–23(탈륨·와파린·스트리크닌 — 소크라티브 N14 19번의 오답 감별에 필요한 **탈륨 한 줄**만 §4 도해에 남겼다), p.24–25(사례 연구·요약 — 납 진단 기준 한 줄만 §2에서 참조). 시간을 쓰지 마라.

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## 1. 킬레이터 각론 — 다섯 약과 표 5-9
*p.6–11 · 소크라티브 N14 17번(p.11, 17) · 18번(p.9, 14) · **25-3(p.6) · 25-34(p.10)***

### Succimer (DMSA) — 경구로 쓰는 BAL ★25-3 (p.6)
- 2,3-dimercaptosuccinic acid — **수용성 · bidentate · 경구 투여 가능한 BAL의 유도체**
  - ↳ BAL(p.4)과 **탄두는 똑같다**. SH(thiol) 두 개로 금속을 집는 bidentate라는 점이 같다. 다른 것은 나머지 골격뿐인데, succimer는 그 자리에 카복실기 두 개가 붙어 물에 녹는다. **집게는 그대로 두고 몸통만 물에 녹게 바꾼 약**이라고 생각하면 된다.
- 소아·성인 납 중독 시 **경구 투여 — 1차 선택**, 혈중 납 감소 효능이 주사용 EDTA와 비슷하다
- 중독 후 **수시간 내 투여**하면 비소·수은 중독에도 유효
  - ↳ "수시간 내"라는 단서가 붙는 이유 — 금속이 이미 조직 단백질의 SH기에 자리 잡고 나면 혈중에서 붙잡을 것이 남지 않는다. 그래서 비소·수은의 1차는 여전히 BAL이고 succimer는 조기 투여에 한한 대안이다.
- 독성: BAL보다 훨씬 덜 유독 — 위장관 장애, 중추신경 효과, 피부발진, 간효소 상승

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*그림 8 Succimer(DMSA)의 구조 (교안 p.6) — 위아래로 튀어나온 **SH 두 개**가 금속을 무는 집게고(= bidentate), 좌우의 `HO–C=O` 카복실기 **두 개**가 이 분자를 물에 녹게 만든다. BAL(p.4)은 같은 SH 두 개를 갖고도 이 자리에 **`HO` 하나뿐**이라 물에 안 녹는다 — 이온화되는 카복실기 두 개 대 알코올 하나, 그 차이가 수용성과 지용성을 갈랐다.*

| 항목 | Dimercaprol (BAL, p.4) | **Succimer (DMSA, p.6)** |
|---|---|---|
| 용해도 | 지용성(oily liquid) | **수용성** |
| 투여경로 | **근육주사 전용** | **경구** |
| 주 적응증 | 급성 비소·수은 중독, 금 / 납은 EDTA와 병용 | **납 중독 1차** |
| 독성 | 발생률 높음, 세포 내로 신속 침투 | 훨씬 덜 유독 |
| 특유의 금기 | 땅콩기름 용매 → **땅콩 알레르기 금기** | — |

> 💡 시험 포인트: **25-3이 물은 것은 딱 이 표의 위 두 줄이다.** "납 중독 환자에게 쓰는 succimer의 특성"에서 정답은 **수용성·경구제**이고, 오답 ①(지용성·주사제)은 BAL의 특성을 그대로 가져다 놓은 것이다. 나머지 오답 셋은 **선택성**을 물어 다른 약으로 유도한다 — Fe 선택 = deferoxamine, Cu 선택 = penicillamine, Al 선택은 **아예 존재하지 않는다**(deferoxamine조차 Al³⁺에는 활성이 낮다고 교안이 못박음).
> ↳ 왜 succimer 쪽이 "발전형"인가까지 붙이면 안 틀린다 — 교안 p.3의 **이상적인 킬레이터 조건 ①이 "수용성이 높을 것"**이다. BAL은 이 첫 조건부터 어기고 있고, succimer는 그 결함을 고친 유도체다. 그래서 외래에서 알약으로 소아를 치료할 수 있게 됐다.

### Penicillamine — 구리를 잡는 약 (p.7)
- bidentate · 수용성 · 위장관 흡수, **미변화체로 배설** / 페니실린 대사산물에서 유래
- **Wilson병 등 구리 중독의 1차** / 금·비소·납에는 보조 요법
- 독성이 흔하고 심하다: 단백뇨 동반 신독성, **범혈구감소증**, SLE·용혈성 빈혈 등 자가면역, **비타민 B₆ 길항**
  - ↳ 부작용 목록이 유독 험한 것이 이 약의 정체성이다. 그래서 요즘은 Wilson병 초기 치료가 trientine이나 아연으로 옮겨가는 추세다. 시험 답안은 9판 기준으로 penicillamine이 1차지만, 이 흐름은 알아둬야 한다.
- Wilson병 = **ATP7B 변이** → 담즙으로 구리를 못 버림 → 간·기저핵·각막(**Kayser–Fleischer ring**)에 축적

### Trientine과 아연 — 꺼내기 vs 못 들어오게 하기 (p.8)
- **Trientine**: 구리를 잡는 **polydentate**. penicillamine을 견디지 못하는 환자에서 사용, 부작용이 더 적다
- **아연은 킬레이터가 아니다.** 장 점막세포에서 **metallothionein 생성을 유도**해 구리가 흡수되지 않고 대변으로 나가게 한다 → **유지요법**
  - ↳ 이 대비 하나가 p.8의 전부다. 킬레이션은 **이미 몸 안에 있는 금속을 꺼내는 것**이고, 아연은 **애초에 못 들어오게 막는 것**이다. 급성기·중증에는 꺼내야 하고, 평생 가는 유지기에는 막는 쪽이 안전하고 싸다.
- 평생 치료가 필요하며 임의 중단 시 급성 간부전으로 진행할 수 있다

### Edetate (EDTA) — 납의 주사용 킬레이터 (p.9)
- 매우 유효한 **polydentate** — **Ca²⁺을 포함한** 2가·3가 양이온의 trap
- 화학적으로 **극성이 매우 높다** → 납 중독 시 **반드시 주사**, **세포 내부로 못 들어가 세포외액의 금속만 제거**
  - ↳ 이 한 줄이 두 가지를 동시에 설명한다. 극성이 높으니 ① 장에서 흡수가 안 되고(= 경구 불가), ② 지질막을 못 넘는다(= 세포 안에는 못 감). 그래서 뼈나 세포 안에 박힌 납은 혈액으로 다시 나올 때까지 기다려야 하고, 치료가 한 번에 끝나지 않는다.
- **치명적 혼동**: Na₂EDTA(이나트륨염)를 잘못 투여하면 혈중 칼슘을 급격히 제거해 **치명적 저칼슘혈증·심정지** → 반드시 **CaNa₂EDTA**
- 독성: **신독성(신세뇨관 괴사)** → 적절한 수분 공급, **치료 기간 5일 이하**, 고용량에서 심전도 변화

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*그림 13 Ethylenediamine 골격과 금속 배위 (교안 p.9) — 두 개의 질소가 점선 화살표로 가운데 금속 `M`을 **양쪽에서 동시에 붙잡는** 모양이 킬레이션의 원형이다. EDTA는 이 팔을 여섯 개로 늘린 polydentate라 붙는 힘이 압도적으로 세고, **바로 그 세기 때문에 납만 골라 잡지 못하고 칼슘까지 끌고 간다.** 소크라티브 N14 18번이 이 성질에서 나왔다.*

> 💡 시험 포인트: **소크라티브 N14 18번** — CaNa₂EDTA로 쓰는 이유는 오직 하나, **EDTA가 칼슘까지 포획해 저칼슘혈증을 일으키기 때문**이다. 미리 칼슘을 채워 두면 납과 **교환**만 일어난다. 나머지 오답들이 노리는 오해를 반대로 새겨두면 된다 — 칼슘을 붙여도 ① 신세뇨관 괴사는 **남고**(그래서 5일 제한이 따로 있다), ② 여전히 **세포 안에 못 들어가고**, ③ 여전히 **경구로 못 쓴다**(경구는 succimer). 그리고 킬레이션의 목적은 납을 뼈에 밀어 넣는 것이 아니라 몸 밖으로 빼는 것이다.
> ↳ 여기 딸려 나오는 함정 하나(p.14) — **납에 노출된 근로자에게 경구 chelator로 예방하는 것은 금지**다. 킬레이터가 오히려 장에서 납의 흡수를 촉진할 수 있기 때문이며, 대신 **칼슘 다량 섭취**가 권장된다.

### Deferoxamine — 철에만 반응하는 킬레이터 ★25-34 (p.10)
- **Polydentate**, 세균(*Streptomyces pilosus*) 유래 siderophore
- **철에 선택적·특이적** (Al³⁺에는 활성이 낮다) / **Hb·cytochrome 안의 Fe와는 반응하지 못한다 → 그래서 안전하다**
  - ↳ "선택성"이 두 층으로 되어 있다는 점이 중요하다. **금속 간 선택성**(철만 잡는다)과 **같은 철 안에서의 선택성**(단백질에 박힌 철은 못 건드리고 유리 철만 잡는다). 두 번째 층이 없었다면 이 약은 헤모글로빈을 해체하는 독약이 됐을 것이다.
- **급성 철분 중독 시 주사** — 특히 유소아가 철분 알약을 실수로 과량 섭취한 경우
- 독성: 피부 반응(홍조·홍반·소양증), 장기 투여 시 **망막 변성**, 간·신기능 이상, 중증 응고장애, **급속 정주 시 histamine 유리로 저혈압성 shock**
  - ↳ "급속히 주지 마라"가 이 약의 실전 수칙이다. 부작용이 용량이 아니라 **주입 속도**에서 나온다.
- 만성 철과잉(수혈성 혈색소증)에는 **경구 deferasirox·deferiprone**, 급성 표준은 여전히 **정주 deferoxamine**
- 특징적 소견: DFO-철 복합체(ferrioxamine)가 배설되며 소변이 **적갈색('vin rosé')** → 치료 반응 지표

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*그림 14 Deferoxamine(DFO)의 구조 (교안 p.10) — 앞의 bidentate 약들과 눈에 띄게 다른 점은 **길이**다. 긴 사슬을 따라 OH·O·N이 반복되며 여러 개의 배위 자리를 만들고, 이 사슬이 철 하나를 **감싸듯이 둘러싼다**. 자리 수가 많을수록 단단히 붙잡는다는 p.3의 원칙이 눈에 보이는 형태.*

### 킬레이터 정리 — 금속별 1차 선택 (p.11, 표 5-9)

| 금속 | 1차 선택 킬레이터 | 투여경로 | 보조·대안 | 비고 |
|---|---|---|---|---|
| 납 (lead) | succimer (경구) / CaNa₂EDTA (주사) | 경구·정주 | dimercaprol (중증·뇌병증 시 EDTA와 **병용**) | 치료 기간 5일 이하, 신기능 감시 |
| 비소 (arsenic) | **dimercaprol (BAL)** | 근주 | succimer (조기 투여 시) | 급성기 조기 투여가 핵심 |
| 수은 (mercury) | dimercaprol / succimer | 근주·경구 | penicillamine (만성 무기수은) | **유기수은에는 효과가 의문시됨** |
| 구리 (copper) | **penicillamine** | 경구 | trientine, 아연(유지요법) | Wilson병 |
| 철 (iron) | **deferoxamine** | 정주 | deferasirox·deferiprone (만성) | 급성 중독은 정주 |
| 탈륨 (thallium) | **Prussian blue** (ferric ferrocyanide) | 경구 | 혈액투석, 강제 이뇨 | **킬레이터가 아닌 이온교환체** |
| 금 (gold) | dimercaprol | 근주 | penicillamine | — |

- **암기의 축 네 줄**: `BAL = 비소·수은·금` / `succimer·EDTA = 납` / `penicillamine = 구리` / `deferoxamine = 철`

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*킬레이터 매트릭스 — 투여경로 · 용해도 · 표적 금속 · 주의점 (교안 p.4·6–11을 한 장으로 재배열, 자체 작성 도해) — 위 표가 "금속 → 약"이라면 이 그림은 **"약 → 성질"** 방향이다. 시험은 두 방향을 다 묻는다. **25-3은 두 번째·세 번째 열**(투여경로·용해도)에서 BAL과 succimer가 정확히 반대인 것을, **25-34는 deferoxamine 행**을, **소크라티브 N14 17번은 맨 아래 암기의 축 네 줄**을 그대로 묻는다.*

> 🧠 이해 포인트 — **다섯 약을 세 칸으로 줄인다.** 킬레이터를 외운다는 건 사실 세 가지만 정하는 일이다. ① **어떤 금속에 붙나** — 이건 위 표 네 줄이 전부고, 예외는 Prussian blue(탈륨, 애초에 킬레이터가 아니다)뿐이다. ② **어디로 넣나** — 물에 녹으면 먹이고(succimer·penicillamine·deferasirox), 안 녹거나 극성이 너무 세면 찌른다(BAL은 지용성이라 근주, EDTA는 극성이 너무 세서 정주). ③ **세포 안까지 가나** — BAL은 지용성이라 세포 안까지 들어가고(그래서 잘 듣지만 부작용도 많다), EDTA는 세포외액에만 머문다.
> 이 세 칸이 정해지면 부작용까지 따라온다. 세포 안에 들어가는 약은 전신 부작용이 많고(BAL), 신장으로 몰려 나가는 약은 신독성이 문제고(EDTA), 선택성이 좋은 약은 조용하다(deferoxamine). **약을 외우지 말고 성질을 외우면 표가 복원된다.**

> 💡 시험 포인트: **소크라티브 N14 17번**은 표 5-9의 짝을 뒤섞은 문항이다. 다섯 선지 중 두 개(구리–deferoxamine / 철–penicillamine)가 **서로의 짝을 맞바꾼** 형태로 나왔으니, 이 두 쌍만 확실히 해두면 절반이 걸러진다. 나머지 함정은 **"납 – dimercaprol 단독"** — 납에서 BAL은 **중증·뇌병증에서 EDTA와 병용**하는 보조지 단독 1차가 아니다. `단독`이라는 한 단어가 오답을 만든다. 그리고 이 문항에는 중금속이 아닌 짝(**이소니아지드 – pyridoxine**, 아편계 – naloxone)이 섞여 들어오므로 N13 총론 표와 함께 봐야 한다.

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## 2. 납 (lead) — 소아와 성인이 다르게 나타난다
*p.13–14 · 소크라티브 N14 19번(p.13–14) · **25-24(p.14) · 25-52(p.14)***

### 중금속의 공통 특성 (p.13)
- 생체 내 **생리적 역할이 없다** / 조혈기·간·신경계·신장·위장관·생식기계 독성
- 생체 내 중요 효소·조절 단백질의 **SH기와 결합해 불활성화**시킨다
  - ↳ 이 한 줄이 강의 전체의 뼈대다. 금속이 SH기를 점령하는 게 독성의 기전이고, 킬레이터가 SH기를 두 개 달고 나타나 **금속을 경쟁적으로 가로채는 것**이 치료의 기전이다. 독과 약이 같은 화학을 쓴다.

### 납의 분자 기전과 급성 중독 (p.13)
- 노출: 산업 현장의 **납 먼지 흡입**(성인) / 유소아가 **건조된 납 함유 페인트 조각 섭취**
- 급성: **복통(colic)**, 중추신경 증상 → **소아에서는 급성 뇌병증(encephalopathy)으로 나타나며 사망률이 높다** → 즉각적 chelation
- 분자 기전: heme 합성 경로의 두 효소를 억제 — **δ-aminolevulinic acid dehydratase (ALAD)** · **ferrochelatase**
  - ↳ 그래서 혈중 ALA와 적혈구 프로토포르피린(**ZPP**)이 올라가고 **소적혈구성 빈혈**이 생긴다. **철이 모자라서 생긴 빈혈이 아니다** — 철은 충분한데 heme에 끼워 넣는 마지막 단계(ferrochelatase)가 막혀 있는 것이다. 25-24의 오답 "혈장 철 농도"가 정확히 이 지점을 노린다.
- **Ca²⁺을 모방**해 신경전달과 골 대사를 교란, **뼈에 저장되어 반감기가 수십 년**
  - ↳ 뼈에 들어가면 킬레이터가 닿지 않는다(EDTA는 세포외액만 본다). 그래서 한 번 오염되면 혈중 농도가 떨어져도 몇 년에 걸쳐 뼈에서 조금씩 새어 나온다.

### 만성 중독 — plumbism (p.14) ★25-52 (p.14)
- 무기 납의 만성 중독으로, **급성보다 훨씬 흔하다**
- 징후: 말초 신경병증, 식욕부진, 빈혈, tremor, 체중 감소, 위장관 증상
- **소아 만성**: 성장 지체, 신경감지 이상, 발달 지연 → **소아에서는 succimer를 chelator로 사용**
- **고전적 3징후**: ① **wrist drop**(요골신경 마비) ② **basophilic stippling**(호염기성 반점 적혈구) 동반 빈혈 ③ **Burton line**(잇몸의 청회색 납선)
- 치료: 오염원 제거 + chelation(EDTA·dimercaprol·penicillamine) / **경구 chelator에 의한 예방은 금지**
- **유기 납**: 휘발유 anti-knocking agent인 tetraethyl·tetramethyl lead(무연 휘발유에는 없음) → 피부·폐로 신속 흡수 → **환각·두통·경련·혼수**, 치료는 오염원 제거와 경련 조치

| 축 | **소아 납중독** | **성인 납중독** |
|---|---|---|
| 전형적 노출 | 마른 페인트 조각을 **입에 넣음** | 페인트 제거·배터리 공장의 **먼지·흄 흡입** |
| 전면에 나오는 증상 | **중추신경** — 급성 뇌병증(사망률 높음), 발달 지연·성장 지체 | **말초신경·조혈** — wrist drop, 빈혈, 복통 |
| 대표 문항 | **25-24** — 페인트 조각 먹은 아이의 빈혈·복통 | **25-52** — 배터리 공장 48세, 복통·손목처짐 |
| 킬레이터 | **succimer 경구** | succimer 또는 CaNa₂EDTA |

> 🧠 이해 포인트 — **왜 소아는 뇌, 성인은 말초신경인가.** 같은 금속인데 갈리는 이유는 노출 경로가 아니라 **대상의 상태**다. 소아는 ① 혈액뇌장벽이 아직 덜 여물었고 ② 뇌가 한창 만들어지는 중이며 ③ 체중당 섭취량이 크고 ④ 장에서 납 흡수율 자체가 성인보다 높다. 그래서 같은 양이 들어와도 **중추신경에 먼저 도달하고 더 크게 망가뜨린다.** 성인은 그 관문이 튼튼하니 납이 오래 돌면서 말초신경의 축삭과 골수의 heme 합성 같은 **"계속 돌아가야 하는 공장"**을 갉는다. 그래서 소아는 뇌병증·발달 지연, 성인은 wrist drop·빈혈로 나타난다.
> Wrist drop이 하필 손목인 것도 우연이 아니다. 납은 **운동신경 우세**로 침범하고, 요골신경은 상완골을 감고 지나가 물리적으로 취약하다. 그 결과 손목을 드는 근육만 먼저 무너져 손이 툭 떨어진다.

> 💡 시험 포인트: **25-24와 25-52는 같은 p.14에서 나왔는데 각도가 정반대다.** 하나는 소아·진단, 하나는 성인·임상상이다. 그런데 **정답은 둘 다 "전혈(혈중) 납 농도"** — 문항을 가르는 것은 검사가 아니라 **vignette다**. 즉 이 두 문항이 실제로 훈련시키는 것은 "납을 의심할 줄 아는가"이지 "무슨 검사를 아는가"가 아니다.
> ↳ 진단 기준은 교안 **p.24 사례편**에 있다 — **전혈 납 농도가 중요한 진단법**이고, **ZPP·말초혈액도말(호염기성 반점적혈구)·신기능은 보조**다. 1차 조치는 검사가 아니라 **노출 차단**이다.
> ↳ 치료 문턱값이 교안에 **두 개** 나오니 헷갈리지 마라. **p.24 사례편(9판 본문)은 80 µg/dL 초과 시 succimer 또는 CaNa₂EDTA**, **p.6은 현대 CDC 기준으로 참고치(BLRV) 3.5 µg/dL · 킬레이션은 통상 45 µg/dL 이상**이다. 시험 답안은 교안 본문(80)을 따르되, "**안전한 혈중 납 농도는 없다**"는 것이 현재 입장이라는 점을 함께 기억하면 된다.

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## 3. 비소 (arsenic) — rice-water stool 한 단어
*p.15 · 소크라티브 N14 19번(p.15) · **25-8(p.15)***

- 노출: 석탄 연소 시 대기 방출, 다양한 산업 / **3가(As³⁺)가 5가(As⁵⁺)보다 유독**
- **급성 중독**: 중증 위장관 장애, **구토**, **"rice water" stools**, **모세혈관 손상** → **탈수와 shock**
  - ↳ 왜 콜레라처럼 쌀뜨물 설사가 나오는가 — 비소가 위장관 점막의 **모세혈관을 직접 망가뜨려** 혈장 성분이 장관으로 통째로 쏟아진다. 즉 세균 독소가 아니라 **혈관 손상**이 만든 대량 삼출이고, 그래서 곧장 탈수·쇼크로 간다. 치료의 절반이 수분·전해질인 이유가 여기 있다.
- 호기와 대변에서 **달콤하면서도 마늘과 유사한 냄새**
- 치료: **유지요법(수분·전해질) + dimercaprol chelation**
  - ↳ BAL이 비소의 해독제인 것은 역사 그대로다(p.5). 비소(As³⁺)가 pyruvate dehydrogenase 같은 **SH기 효소를 불활성화**하는데, BAL의 SH기가 그 자리를 경쟁적으로 가로챈다.
- **만성 중독**: 인간 발암원(**피부암·폐암·방광암**), 피부 변화, 탈모, 골수 억제, 발열, 만성 오심
- 만성의 특징적 소견: **과각화증·색소침착**(손·발바닥), **Mees line**(손톱을 가로지르는 흰 줄), 감각-운동 혼합형 말초신경병증
- **Arsine gas (AsH₃)**: 금속 제련·반도체 생산에서 발생 — **대량 용혈 → 신부전**, 유지요법으로 대처
  - ↳ 같은 비소인데 임상상이 완전히 다르다. 가스 형태라 폐로 들어와 **적혈구를 직접 깨뜨린다.** 25-8의 오답 ①(혈뇨)이 노리는 지점이 바로 이것 — 혈뇨·용혈은 arsine gas의 상이지 경구 비소 급성 중독의 상이 아니다.
- 독이 약이 되다: **As₂O₃(ATO)**는 급성 전골수구성 백혈병(APL)의 표준 치료제 — **PML-RARα 융합단백**을 분해해 분화 유도

> 💡 시험 포인트: **25-8의 결정타는 "rice-water stool" 한 단어**다. 급성 비소 = **구토 + 쌀뜨물 설사**. 나머지 오답 넷은 전부 **다른 물질의 상**으로 유도한다 — 혈뇨는 **arsine gas**(용혈·신부전), 시력장애(구심성 시야협착)와 청력소실은 **유기수은**(미나마타병), 근육통은 교안 어디에도 없다.
> ↳ 비소 3종 세트로 묶어두면 어느 각도로 물어도 잡힌다: **급성 = rice-water stool + 마늘 냄새**, **만성 = Mees line + 과각화증·색소침착**, **가스 = 용혈·신부전**.

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## 4. 수은 · 철 · 카드뮴 — 금속마다 표지 하나
*p.17–19 · 소크라티브 N14 19번(p.17, 19) · **25-34(p.19)***

### 수은 — 형태가 곧 표적장기 (p.17)

| 형태 | 대표 노출원 | 주 흡수 경로 | 표적장기 | 특징 |
|---|---|---|---|---|
| **원소수은(증기)** | 치과 아말감, 온도계, 형광등 | **흡입(폐)** | 폐 · 중추신경 | 흉통·호흡곤란·급성 폐렴. **경구로는 거의 흡수 안 됨** |
| **무기수은(Hg²⁺ 염)** | 목재 보존, 살충제, 수은 전지 | 경구 | **신장 · 위장관** | mercuric chloride 급성 섭취 → 중증 출혈성 위장관염 → **급성 신부전** |
| **유기수은(methylmercury)** | 종자 소독, **어패류** | 경구 | **중추신경 · 태아** | **지용성이 커 혈액뇌장벽·태반 통과.** 감각이상·시야협착·운동실조 |

- 만성(무기): 잇몸·치아 이상, 위장관 기능 장애, 신경학적·행동학적 변화 — 과거 모자 제조공의 **"Mad Hatter"**
- 치료: 급성은 **dimercaprol** / 만성은 **penicillamine·succimer** / **유기수은은 chelation의 효과가 의문시된다**
  - ↳ 왜 유기수은만 손을 못 쓰는가 — 이미 **중추신경 안에** 들어가 버렸기 때문이다. 킬레이터는 혈액과 세포외액에서 금속을 낚는 도구인데, 혈액뇌장벽 너머에 자리 잡은 것은 낚을 수가 없다. 그래서 유기수은은 치료가 아니라 **예방(어종 섭취 관리·임신 중 노출 회피)**의 영역이다.

![[0903_중금속중독_박종선_p018a.png|600]]
*미나마타병의 생물농축 흐름도 (교안 p.18) — 왼쪽에서 오른쪽으로 **공장 폐수 → 세균 → 어패류 → 사람 → 중독** 한 줄이다. 결정적인 칸은 두 번째 — 공장이 버린 것은 **무기수은**인데 해저 세균이 이를 **메틸수은으로 바꿔** 놓는다. 형태가 바뀌는 순간 지용성이 되어 먹이사슬을 타고 농축되고, 사람 몸에서는 뇌와 태반을 통과한다. 임상상(Hunter–Russell 증후군: 사지 말단 감각이상·구심성 시야협착·운동실조·구음장애·난청)이 소크라티브 N14 19번 ①번 선지와 25-8 ④⑤번 선지의 정체다.*

### 철 (p.19) ★25-34 (p.19)
- **FeSO₄ 정제 과량 섭취** — 유소아에서 특히 문제 / 만성 과량 시 hemosiderosis·hemochromatosis
- 급성: 구토, **위장관 출혈**, 혼수, **gray cyanosis** → 중증 위장관 괴사, 폐렴, 황달, 발작
- **급성 철중독의 5단계**: ① 위장관기(0.5~6h, 구토·혈변) → ② **잠복기(6~24h, 겉으로는 호전)** → ③ 쇼크·대사산증기(6~72h) → ④ 간부전기(12~96h) → ⑤ 유문협착·장폐색기(2~8주)
  - ↳ ②단계의 **거짓 호전**이 이 병의 함정이다. 아이가 멀쩡해 보인다고 퇴원시키면 몇 시간 뒤 쇼크로 돌아온다. 시험에서는 "겉으로 좋아졌다"는 문장이 나오면 오히려 급성 철중독을 떠올리라는 신호다.
- 치료: **deferoxamine**

### 카드뮴 (p.19)
- 노출: **담배**, 오염된 음식(조개류·간·신장), 금속 제련
- 급성 흡입(먼지·증기): 호흡기 자극 → **폐부종으로 사망** / 경구 시 위장관 자극
- 만성: **폐**(호흡곤란·폐기종·섬유증)와 **신장**(단백뇨·당뇨·아미노산뇨 — 세뇨관 손상)
- 치료: chelator를 쓰나 **효과는 제한적**
- **이타이이타이병**: 광산 폐수의 카드뮴이 쌀을 오염 → 신세뇨관 손상 → **칼슘·인 소실 → 골연화증·다발성 골절** / 조기 지표는 **β₂-microglobulin뇨**
  - ↳ 뼈가 무너지는데 원인이 **신장**이라는 것이 이 병의 논리다. 세뇨관이 망가지면 칼슘과 인을 붙잡아 두지 못해 소변으로 새고, 그 결손을 메우려 뼈에서 계속 꺼내 쓰다 골연화증이 온다. β₂-microglobulin은 정상이라면 세뇨관에서 재흡수되는 작은 단백질이라, 이게 소변에 나오면 **세뇨관이 새고 있다는 가장 이른 신호**다.

![[0903_중금속_박종선_gen_금속별4칸.svg|780]]
*금속별 4칸 요약 — 노출원 → 표적 → 임상상 → 해독제 (교안 p.13–19·22를 한 장으로 재배열, 자체 작성 도해) — 붉은 글자 한 줄씩이 그 금속을 **확정하는 표지**다. 소크라티브 N14 19번은 이 표를 세로로 잘라낸 문항이다 — 다섯 선지가 각각 유기수은 · 비소 · 납 · 카드뮴 · 탈륨의 소견 세트이고, 문제는 그중 납을 고르라는 것뿐이다. **25-34는 Fe 행의 마지막 칸**, **25-8은 As 행의 임상상 칸**에서 나왔다.*

> 💡 시험 포인트: **25-34**는 "유소아 + 철분 보충제 과량 + 구토·위장관 출혈 → **deferoxamine**"이라는 한 줄이다. 오답 넷이 전부 다른 금속의 짝(BAL=비소·수은, succimer=납, penicillamine=구리, EDTA=납)이므로, §1의 **암기의 축 네 줄**이 그대로 답을 만든다. 이 문항은 p.10(약)에서도 p.19(금속)에서도 나올 수 있는 자리라는 점을 기억해라.
> **소크라티브 N14 19번**은 위 도해 전체를 한 문항으로 압축한 것이다. 판정 순서는 간단하다 — **wrist drop이 보이면 납**, **쌀뜨물 설사·마늘 냄새면 비소**, **시야협착·난청이면 유기수은**, **골연화증·β₂-microglobulin뇨면 카드뮴**, **탈모면 탈륨**.

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## 5. 시안화물 (cyanide) — 작용점 하나, 해독 3축
*p.21 · 소크라티브 N14 20번(p.21)*

- 근원: 살충·살서제, 금속 광택제, 사진 현상·인화 용액, 훈증 소독제 / **질소 함유 플라스틱류 연소 시 발생 — 화재 현장의 숨은 위험**
- 기전: **Fe³⁺에 대한 강한 친화성** → 미토콘드리아의 **cytochrome oxidase(3가형)에 강력히 결합** → 산소 이용 차단 → **세포는 산소가 있어도 쓰지 못한다**
  - ↳ 전자전달계의 **마지막 관문(복합체 IV)**이 막히면 그 앞의 사슬 전체가 정체된다. 산소는 폐에서 실려 조직까지 정상적으로 배달됐는데 받아 쓸 곳이 닫힌 상태다. 그래서 **혈액은 멀쩡하고 세포만 질식한다.**
- 흡수: **KCN 등 알칼리염은 섭취 시에만 유독**하나, **여타의 CN⁻은 모든 경로로 흡수 가능**
- 경과: 일시적 중추신경 자극 후 **저산소성 경련** → 사망
- 징후: **정맥혈이 밝은 적색** · **bitter almond**의 특징적인 냄새
  - ↳ 정맥혈 색깔이 기전을 그대로 보여준다. 조직이 산소를 안 꺼내 썼으니 **동맥혈 그대로 정맥으로 돌아온다.** CO 중독과 갈리는 지점이 바로 여기 — **CO는 혈액(Hb)을 점령하고, CN⁻는 세포 안(미토콘드리아)을 점령한다.**
- 치료 (9판 기준): ① 즉각 **100% O₂** ② **amyl nitrite 또는 Na nitrite** — Met-Hb(Fe³⁺)를 만들어 CN⁻을 붙잡는다 ③ **Na thiosulfate** — CN⁻을 무독한 **SCN⁻(thiocyanate)**로 전환해 배설
- 현재 국제 표준 1차 해독제는 **hydroxocobalamin(Cyanokit)** — CN⁻과 결합해 무독한 **cyanocobalamin(비타민 B₁₂)** 형성, 혈압 저하를 일으키지 않는다

![[0903_중금속_박종선_gen_시안화물해독3축.svg|780]]
*시안화물의 작용점과 해독 3축 (교안 p.21을 도해화, 자체 작성) — 왼쪽 위, CN⁻이 붙는 자리는 전자전달계의 **복합체 IV 하나뿐**이다. 아래 세 상자가 해독의 세 방향인데, 읽는 법은 **"Fe³⁺를 어디에 둘 것인가"**다. ② nitrite는 헤모글로빈을 일부러 Met-Hb(Fe³⁺)로 바꿔 **미끼를 만들고**, ③ thiosulfate는 rhodanese를 통해 그 CN⁻을 SCN⁻로 **버린다** — 그래서 둘은 세트로 쓴다. 맨 아래 hydroxocobalamin은 미끼를 만들 필요 없이 자기가 직접 CN⁻을 물고 나간다. 소크라티브 N14 20번이 이 그림 전체에서 나왔다.*

> 🧠 이해 포인트 — **해독제 세 개가 각각 다른 층을 건드린다.** ① 산소는 **막힌 효소를 뚫지 못한다.** 그래도 100% O₂를 먼저 주는 이유는 아직 살아 있는 효소를 최대한 밀어 돌리고, 화재 현장이라면 동반된 CO를 몰아내야 하기 때문이다. ② Nitrite는 **CN⁻을 옮기는** 약이다. 없애는 게 아니라 미토콘드리아의 Fe³⁺에서 혈액 속 Met-Hb의 Fe³⁺로 이사시킬 뿐이라, 이것만 쓰면 결국 다시 풀려 나온다. ③ Thiosulfate가 **실제로 없애는** 유일한 약이다. 황을 붙여 티오시안산으로 만들어 소변으로 버린다.
> 그래서 순서가 논리적으로 정해진다 — **효소를 비우고(②) → 치운다(③).** 반대로 하면 치울 CN⁻이 아직 효소에 붙어 있어 소용이 없다.

> 💡 시험 포인트: **소크라티브 N14 20번**의 정답은 기전(cytochrome oxidase·Fe³⁺)과 두 진단 단서(**밝은 적색 정맥혈 · bitter almond**)를 한 선지에 담은 것이다. 오답이 노리는 네 가지 뒤집기를 그대로 기억해라 — ① **Hb에 결합**은 CO의 기전, ② **검붉은 정맥혈·아세톤 냄새**는 색과 냄새를 둘 다 바꿔치기, ③ **특이 해독제가 없다**는 거짓, ④ **KCN의 흡수 경로를 통째로 반대로** 서술(알칼리염은 **섭취 시에만** 유독하다).
> ↳ 그리고 순서를 헷갈리지 마라: **시험 답안은 9판 기준(O₂ → nitrite → thiosulfate), 임상 판단은 hydroxocobalamin.** 특히 **화재 연기흡입**에 동반된 시안 중독에서는 nitrite가 메트헤모글로빈혈증을 만들어 **이미 CO로 떨어진 산소운반능을 더 악화**시키므로 피해야 한다 — 이 단서가 vignette에 "화재"라는 단어로 들어오면 답이 갈린다.